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1、安全作业票（证）样式（GB30871-2022）动火安全作业票（证）编号申请单位申请人作业申请时间年月日时分作业内容动火地，动火作业级别特级口一级口二级口动火方式动火作业实施时间分止时至年时分始自年日日月动火作业负责人动火人动火分析时间分时日月时月分日分时日月分析点名称分析数据（。LEL）分析人涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号风险辨识结果序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加目板（）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同
2、一围堰内和防火间距内的油罐无同时进行的脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接8乙块气瓶（直立放置并有防倾倒措施）、氧气瓶与火源间的距离大于IOm9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹。把，石棉布。块10其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人动火措施初审人监护人作业单位负责人意见签字：年月日时分动火点所在车间（分厂）负责人签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位顶班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位申请人作业申请时间年月日时分受限空
3、间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业实施时间月口月至年时分始分止时年自作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号危害辨识结果分析分析项目有毒有害介质可概燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施是否涉及确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加百板隔离，列出行板清单，落实抽堵百板贲任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂
4、”禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻得人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材0、救生绳（）、气防装备（）11其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业单位负责人意见签字：年月日时分审批单位负责人意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位申请人设备管道名称介质温度压力百板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽盲板位置图及编号：年月日编制人：生产单位作业指挥
5、作业单位负责人涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号风险辨识结果序号安全措施是否涉及确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业8其他安全措施编制人：安全交底人接受交底人生产车间（分厂I负责人意
6、见签字：年月日时分作业单位负贲人意见签字：年月日时分审批单位负责人意见签字：年月日时分作业单位负责人完工确认情况签字：年月日时分生产车间（分厂）负责人完工确认情况签字：年月日时分申请单位申请人年月日作业申请时间t八时分作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号风险辨识结果序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或Il罩B.隔绝式呼吸防
7、护装备7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业单位负贲人意见签字：年月日时分生产车间（分厂）意见签字：年月日时分审核部门负责人意见签字：年月日时分审批部门负责人意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分吊装地点吊装工具名称作业申请时间年月日时分吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装
8、指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止吊装内容风险辨识结果序号安全措施是否涉及确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t,但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业丰管部和左仝管理剖门I宙杳.福主管（副以经理/总T程师批准）2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3作业人员已按规定佩戴个体防护用品4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够的照明7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/6级以上大风），已停
9、止作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、,条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角市物没有衬垫措施，不准吊装18安全装置失灵，不准吊装19用定型起重吊装
10、机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实.25起吊物的质量（I）经确认，在吊装机械的承重范围26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架空线路29人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30在爆炸危险生产区域内作
11、业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯32作业人员已佩戴个体防护用品33其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人生产单位安全部门负责人（签字）：生产车间（分厂）负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：审批部门负责人意见签字:申请单位申请人作业申请时间年月日时分作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容电源接入点及许可用电功率工作电压用电设备名称及额定功率作业人电工证号涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号风险辨识结果可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火
12、灾爆炸危险场所）分析时间分析点分析结果分析人序号安全措施是否涉及确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志和安全标志”，电缆埋深大于0.7m7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具”一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业单位负责人意见签字：年月日时分配送电
13、单位负责人意见签字：年月日时分审批部门负责人意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位申请人作业申请时间年月日时分监护人作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业单位涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：签字：年月日时分风险辨识序号安全措施是否涉及确认人1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认，保护措施已落实4地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7
14、动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警整戒线、整告牌夜间整示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴个体防护用品15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16其他安全措施：编制人：实施安全教育人接受安全教育人作业单位负责人意见签字：年月日时分车间（分厂）
15、负责人意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门负责人会签意见签字：年月日时分审批部门负责人意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位申请人作业申请时间年月日时分作业单位作业单位负责人涉及相关单位（部门）断路原因断路实施时间自年月日时分始至年月日时分止涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号断路地段示意图及相关说明：签字：年月日时分风险辨识序号安全措施是否涉及确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示红灯
16、4其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业单位负责人意见签字：年月日时分车间（分厂）负责人意见签字：年月日时分审批部门（安全/消防部门）负责人意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分作业申请单位甲醇车间作业申请时间2022年4月21日8时00分作业内容增加压力表动火地点及动火部位合成装置二层E101冷却水管线入口动火级别特级口一级口二级口动火方式电焊、气割动火人及证书编号刘XX,T41080319920801作业单位XXXX公司作业负责人邓XX气体取样分析时间4月21日8时18分月日时分月日时分代表性气体甲醉分析结果/%E101冷却水管线入口及电焊机周围IOm检测数据为0分析人李XX
17、关联的其他特殊作业及安全作业票编号临时用电、盲板抽堵作业风险辨识结果触电、火灾爆炸、灼伤动火作业实施时间自2022年4月21日8时45分至2022年4月21日12时10分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板,13动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业X5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备X6在有可燃物构件和使
18、用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施X7乙快气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氨气瓶与火源间的距离不应小于10m,两气瓶相互间距不应小于5m8现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放喷漆等可能引起火爆炸的危险作业11动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；IOm范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，
19、交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位X14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求X15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区16其他安全寺昔施：无编制人：安全交底人接受交底人XXX（作业分员）监护人XXX作业负责人意见同意作业。签字：（作业负责人）2022年4月21日8时20分所在单位意见同意作业。签字：XXX（车间有关人员）2022年4月21日8时22分安全管理部门意见同意作业。签字：XXX（安全部有关人员）2022年4月21日8时25分动火审批人意见同意作业。签字：（主管副总经理或副厂长）2022年4月21日8时30分动火前，岗
20、位当班班长验票情况安全措施到位，已经验票。签字：（当班班长）2022年4月21日8时40分完工验收动火作业已完成，作业现场已清理。签字：XXX（车间人员、作业人员）2022年4月21日12时20分作业申请单位甲醉车间作业申请时间2022年4月1日8时20分受限空间名称XX装置一层2#号反应釜受限空间内原有介质名称含苯料液作业内容检修搅拌桨叶作业单位XX化建作业负责人XXX作业人XXX监护人XXX关联的其他特殊作业及安全作业票编号临时用电LD2022040102、盲板抽堵作业MB2022040102风险辨识结果中毒窒息触电、火灾爆炸气体分析分析项目有毒有害气体名称可燃气体名称氧气含量（体积分数）
21、取样分析时间分析部位分析人HjS苯甲烷合格标准XXX19.5%-21%分析数据XXX21%4月1日8:40釜内上、中、下部XXX作业实施时间自2022年4月1日9时。分至2022年4月11日14时30分止序号安全措施是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮3设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁
22、止合闸”标志牌5受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求6受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内8存在大量扬尘的设备已停止扬尘X9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位10作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清除受限空间内存在的危险因素11已配备作业应急设施：消防器材O、救生绳。、气防装备（），盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水12受限空间内作业已配备通信设备13受限空间出入口四周已设立警戒区14
23、其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：无编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业。签字：（作业负责人）2022年4月1日8时45分所在单位意见同意作业。签字：（车间有关人员）2022年4月1日8时50分完工验收受限空间作业已完成。签字：（车间人员、作业人员）2022年4月1日14时40分编号:MB2022040101申请单位甲醇车间作业单位甲醇车间作业类别口堵盲板口抽盲板设备,管道名称管道参数盲板参数实际作业开始时间介质温度压力材质规格编号液碱储罐顶部进料管液碱25C常压碳钢DN80001#4月1日9时30分盲板位置图（可另附图）及编号：可在后面附上图纸编制A:（车间
24、人员）4月1日9时。分作业负责人XXX作业人XXX监护人XXX关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火作业（切割锈蚀螺栓）DH2022040101风险辨识结果灼伤、火灾爆炸序号安全措施是否涉及确认人1在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备3火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30m内无其他动火作业X5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
25、X7介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施X8同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票10作业现场四周已设警戒区11其他安全措施：作业前确认液碱输送泵已停运，出口阀已关闭。编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业。签字：（作业负责人）2022年4月1日9时20分所在单位意见同意作业。签字：（车间有关人员）2022年4月1日9时21分完工验收盲板抽/堵作业已完成。签字：（车间人员、作业人员）2022年4月1日12时0分作业申请单位维修车间作业申请时间2022年4月1日9时30分作业地点甲醇车间管道架（XX芸置东侧）作
26、业内容拆除废弃氮气管线作业高度m高处作业级别X级作业单位XX化建监护人XXX作业人XXX作业负责人XXX关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火作业DH2022040101风险辨识结果高处坠落、灼伤、火灾爆炸彳、业实施时间自2022年4月1日10时。分至2022年4月1日17时30分It序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着芸符合作业要求3作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用4作业人员携带有工具袋及安全绳5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定6垂直分层作业中间有隔离设施7梯子、绳子符合安全规定8轻型棚的承
27、重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固710采光、夜间作业照明符合作业要求X1130m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具X12作业现场四周已设警戒区13露天作业，风力满足作业安全要求14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票V15其他安全措施：携带便携式气体检测仪。编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业。签字：（作业负责人）2022年4月1日9时40分所在单位意见同意作业。签字：（车间有关人员）2022年4月1日9时45分审核部门意见同意作业。签字：（专业管理部门有关人员）2022年4月1日9时47分审批部门意见同意作业。签字：
28、（主管厂长或总工程师）2022年4月1日9时50分完工验收高处作业已完成。签字：（车间人员、作业人员）2022年4月1日17时35分作业申请单位甲醇车间作业单位XX化建作业申请时间2022年4月1日9时。分吊装地点合成装置南侧吊具名称汽车吊吊物内容换热器封头吊装作业人XXX司索人XXX监护人XXX指挥人员XXX吊物质量及作业级别3t,三级风险辨识结果物体打击、起重伤害、车辆伤害作IE实施时间自2022年4月1日10时0分至2022年4月1日12时30分止序号安全措施是否涉及确认人1一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊袋物体形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级
29、吊装作业，已编制吊装作业方案，已经审查批准（吊装指挥人）2吊装场所如有含危险物料的设备管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业X（吊装指挥人）3作业人员已按规定佩戴个体防护装备（吊装指挥人）4已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠（吊装指挥人）5已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号（吊装指挥人）6将建筑物,构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准X（吊装指挥人）7吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离（吊装指挥人）8不应利用管道、管架、电杆,机电设备等作吊
30、装锚点（吊装指挥人）9吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施（吊装指挥人）10起重机安全装置灵活好用（吊装指挥人）11吊奘作业人员持有有效的法定资格证书（吊装指挥人）12地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实X（吊装指挥人）13起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围内（吊装指挥人）14在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施（吊装指挥人）15作业现场围栏、警戒线警告牌、夜间警示灯已按要求设置（吊装指挥人）16作业高度和转臂范围内无架空线路（吊装指挥人）17在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器（吊装指
31、挥人）18露天作业，环境风力满足作业安全要求（吊装指挥人）19其他相关特殊作业已办理相应安全作业票X（吊装指挥人）20其他安全措施I无辘认：（吊料晤X）安全交底人接受交底人作业指挥意见同意作业。签字：（吊装指挥）2022年4月1日9时10分所在单位意见同意作业。签字：（车间有关人员）2022年4月1日9时20分审核部门意见同意作业。签字：（专业管理部门有关人员）2022年4月1日9时25分审批部门意见同意作业。签字：（主管厂长或总工程在2022年4月1日9时30分完工验收吊装作业完成，同意验收。签字：（车间人员、作业人员）2022年4月1日12时35分申请单位甲醇车间作业申请时间2022年4月
32、10日9时0分作业地点XX罐区XX储罐作业内容使用电焊机焊接护栏电源接入点及许可用电功率XX配电箱，500kW工作电压380V用电设备名称及额定功率电焊机，30kW监护人XXX用电人XXX作业人XXX电工证号XXX作业负责人XXX电工证号XXX关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火作业DH2022041001风险辨识结果触电、火灾爆炸可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间9时20分时分分析点XX配电箱、电焊机周围10m可燃气体检测结果XXX分析人XXX作业实施时间自2022年4月10日9时35分至2022年4月10日18时30分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员
33、持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3上级开关已断电、力口锁，并挂安全警示标牌4临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线5临时用电线路如架高敷设，在作业现场敷设高度应不低于2.5m,跨越道路高度应不低于5mX6临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙）根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已采取防止火花损伤电缆的措施7临时用电线路架空进线不应采用裸线8暗管埋设及地下电缆线路敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电缆埋深要求大于0门mX9现场临时用配电盘、箱配备有防雨措
34、施，并可靠接地10临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施（一机一闸一保护）11用电设备、线路容量、负荷符合要求12其他相关特殊作业已办理相应安全作业票13作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求14其他安全措施：无。编制人：（作业负责人）安全交底人（作业人、监护人）接受交底人（用电人）作业负责人意见同意作业。签字：（作业负责人）2022年4月10日9时26分用电单位意见同意作业。签字：（用电单位有关人员）2022年4月10日9时30分配送电单位意见同意接线送电。签字：（配送电单位人员）2022年4月10日9时35分完工验收临时用电作业完成，线路已经拆除。签字：（
35、作业人、用电人）2022年4月1日12时35分编号：DT2022041001申请单位甲醇车间作业申请时间2022年4月10日9时。分作业单位XX化建作业地点XX储罐东20m作业内容检查埋地污水管道泄漏点监护人XXX作业负责人XXX关联的其他特殊作业及安全作业票编号无作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：人工挖掘深度O.7m检查坑3处。每坑面积0.8m?。（附图）霹：（作业人员）2022年4月10日9时。分风险辨识结果机械伤害作业实施时间自2022年4月10日9时30分至2022年4月11日17时30分止序号安全措施是否涉及确认人1地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确
36、认，保护措施已落实72地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实3已按作业方案图划线和立桩4作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置5已进行放坡处理和固壁支撑X6道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心7现场夜间有充足照明：A.36V、24Vx12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆8作业人员配备有必要的个人防护装备9易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过L2m,已按照受限空间作业要求采取了措施X10其他相关特殊作业已办理相应安全作业票X11其他安全措施：注意坑内积水。编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业0签字：（作业负责人）2022年4
37、月10日9时10分所在单位意见同意作业。签字：（车间有关人员）2022年4月10日9时15分有关水、电,汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见同意作业。签字：（相关部门审核人）2022年4月10日9时30分审批部门意见同意作业。签字：（专业部门有关人员）2022年4月10日9时30分完工验收同意验收。签字：（车间人员作业人员）2022年4月11日17时35分编号:DL2022041001申请单位公用工程车间作业单位XX化建作业负责人XXX涉及相关单位（部门）甲醇车间监护人XXX断路原因检查埋地污水菅道泄漏点关联的其他特殊作业及安全作业票编号动土作业DT2022041001断路地段示意图（可另
38、附图）及相关说明：使用挖掘机和人工挖掘作业，挖掘深度09m0（附图）签字：（作业项目负责人）2022年4月10日9时。分风险辨识结果机械伤害,车辆伤害作业实施时间自2022年4月10日9时30分至2022年4月10日17时30分止序号安全措施是否涉及确认人1作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯X4其他安全措施：无。编制人：（作业人）安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业。签字：（作业负责人）2022年4月10日9时10分所在单位意见同意作业。签字：（车间有关人员）2022年4月10日9时15分消防、安全管理部门意见同意作业
