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1、ESC2023IESC最STEMl指南中文版2023ESC急性ST段抬高心肌梗死指南欧洲心脏协会急性ST段抬高心肌梗死治理特别工作组编者语2023年8月26日，欧洲心脏病学会年会公布了最版本的急性心梗/ST段抬高型心肌梗死治理指南，这一指南梳理了急性STEMI救治的最循证医学证据,对局部理念和概念进展了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一步更。该指南的公布对于我国进一步做好急性STEMI救治工作具有重要的参考价值。1简介ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的治理指南更的标准：基于由临床试验得出的证据或专家共识。即使最精彩的临床试验，其结果也要公开进展
2、解读，具体治疗措施应依据所在的临床环境或资源进展调整。表1推举等级推荐等级定义推荐使用描述语言I治疗方案或术式的证据或观点有实用性效性推荐健议Il有关治疗方案或术式懒点其有效性E据有在矛盾硼点存在分技骐治疗方案虱术式的证据或1点等摘6向于育用疳效应当/考虑使用Hb治疗方案或术式证IS或现点等级的实用性/有效性不足可以考虑使用Ill疗案证据或共效性.有些甚至可能有害，止环推荐表2证据等级A数据来源于大量随机对照试给或meta分析B据来源于单个随机对照试疆或大学如理机试豌C专共识小型研究.回，性研究,注册研究急性心肌梗死的定义急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平
3、上升，至少一次超过99%参考上限值），临床病症与心肌缺血性相符。考虑到要马上实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血病症，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMIo的流行病学缺血性心脏病是全世界范围内导致猝死的最常见缘由，且其发病率仍在上升。然而在过去30年内，欧洲地区由缺血性心脏病导致死亡的发生率却在下降。欧洲地区每年因缺血性心脏病死亡的人数为180万人占总死亡人数的20%,不同国家之间存在差异。虽然STEMI相关的不良大事发生率渐渐下降，而NSTEMl相关的不良大事发生率却在渐渐上升。STEMl在年轻人中发病率较老年人高，男性发病率高于女性。近期几项争论指出S
4、TEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PClR抗栓治疗以及二级预防有关。尽管如此，其死亡率仍居高：ESC注册争论显示不同国家STEMl患者住院期间死亡率为4%12%,血管造影注册争论显示STEMI患者第1年死亡率约为10%O尽管女性发生缺血性心脏病的平均年龄较男性晚710年，心肌梗死仍是女性致死缘由中的首要缘由。急性60岁以下男性发生冠状动脉综合征（ACS）的机率是女性的34倍，但75岁以上，女性则构成了ACS患者群体的大局部。目前，关于女性心梗预后是否不良有所争议，一些争论显示女性心肌梗死患者预后不良与女性心梗患者年龄更大、并发症更多相关。还有一些争论显示女性患者承受
5、介入治疗和再灌注治疗比例较男性患者低。所以，指南指出了男性和女性经再灌注治疗和STEMI相关治疗后获益相当，男性和女性患者应当承受同样的治理策略。指南更要点图12023AMI-STEMI指南更紧急处理初始推断STEMl治理（包括诊断和治疗）从首次医疗接触的时间（FMC）开头。推举在区域内制定再灌注策略以使得治疗措施最为有效。首先要明确STEMl的诊断。诊断通常基于心肌缺血病症（如持续胸痛）和体征和检查（12导联心电图）。假设疑心患者存在STEMI必需在FMC时间内尽快行心电图检查从以明确STEMl诊断并进展分诊。当疑心患者存在心肌缺血且其心电图ST段抬高时，尽快启动再灌注治疗。心电图（ECG）
6、变化基于心脏的电活动。ECG的校准基线为10mmmV,等于纵轴Immo简洁来说，ECG的ST段抬高以上升mm来表示。以下状况ST段抬高（测量J点）提示发生冠状动脉急性闭塞：40岁以下男性连续22个导联ST段抬高2,工40岁男性ST段抬高力，女性V2V3导联抬高?或其他导联抬高21mm。发生下壁心肌梗死的患者推举记录右胸导联（V3R和V4R）观看有无ST段抬高从而推断是否存在右室梗死。同样，V1V3导联ST段压低提示心肌缺血，尤其是终末T波高耸时（等同于ST段抬高），V7V9导联持续存在ST段抬高2时提示后壁心肌梗死。不必由于Q波存在转变再灌注治疗策略。推举急性期时常规检测血浆标志物水平，但是不
7、应因此延迟再灌注治疗。不能确定是否存在进展性的急性心肌梗死时，可行急诊影像学检查，从而保证患者可以准时开头再灌注治疗。表3有持续心肌缺血病症的患者心电图表现不典型时推举即例/治疗推荐分类等级IECG监测推荐尽快在FMC（首次医疗接触时）行12号联ECG,最大延迟时间为IOminB可疑STEMI患者尽快开始有除颤功能的ECG监测B高度怀疑后壁心肌慢死（LCX阻塞）的息者额外行后胸导联心电图（V7-V9）IlaB发生下里心肌梗死的寓者推荐额外右胸导联CV3R和V4R）,确认有无右室悚死存在IlaB推荐急性期尽早测量常规血清标志物，但不应因此延迟再濯注治疗时间IC束支传导阻滞可用于提高LBBB患者S
8、TEMI诊断精确性的标准 同时存在ST段抬高NImE和高耸QRS波 V1-V3导联存在SR段压低21mm ST段抬高25mm而QRS波呈负向诊断STEMl过程中存在RBBB有可能混淆STEMl诊断心宴起搏ii右交起播期间可能出现LBBB.起搏期间上述的标准可用于诊断心肌梗死3但是缺乏特异性单独后壁心肌梗死单独的VLV3导联ST段压低M0.5ee,后壁V7V9导联ST段拍高OSmE由左主干闭率或多支血管病变导致的缺血至少8个导联ST段压低ImE,WR导联和/或Vl导联ST段抬高提示左主干、与左主干等同的冠状动脉闭塞或打重三支血管缺血ECG=心电图；L888=左束支传导阻滞；R888=右束支传导阻
9、滞缓解苦痛、呼吸困难和焦虑缓解低疑血症和症状推荐分类等级低氧血症低氧血症患者给氧（5aO23mln内静脉注射，随后以0.15UtZktmln静扃18小时酶外抗蓑治疗UFH未使用GPIlb/llla抑刎剂时称脉推注70-100lki使用GPllb/llla抑制拊后构脉推注50-70lkg伊诺肝泰OSmgZkg检脉推注比伏卢定075mekgjW脉推注，随后以175nngkgh确麴至术后几个小时未将田灌1方的，,杭小板和外抗疗的洲中抗血小板治疗阿司匹林负荷捌里150-300mg口服，维持剂里75-100mg/天氯耽格雷负荷刘里300mg厢，维持剂里乃mg天口脂肠外抗凝治疗UFH同溶栓治疗和ft（见表
10、7）依诺肝素同溶栓治疗副里（见表7）磷达肝葵讷同溶栓治疗剂里（见表7）溶栓和药物侵入策略假设无法准时进展急诊PCI,溶栓治疗是重要的再灌注策略。当存在溶栓治疗禁忌症时，衡量溶栓治疗的获益与风险从而打算是否选择替代治疗（如延迟急诊PeI）O假设受训的医务人员或医疗相关人员能在现场分析ECG结果或将ECG结果送至医院进展分析，推举在入院前开头溶栓治疗。开头溶栓治疗的时间窗为确诊STEMI10分钟内。开头溶栓治疗后推举将患者送至PCI治疗中心。在溶栓失败、或者存在ST段抬高提示再闭塞或再梗死时，推举马上行血管造影和补救性PCIo不推举对再次入院患者进展溶栓治疗。即使溶栓成功的可能性大，假设无禁忌症推
11、举尽早行管造影（溶栓后2-24小时）。I溶栓治疗推荐分类等级决定溶栓治疗后，确诊STEMl后尽早开始用药，最好在入院前A推荐使用纤维蛋白特异性药物（替奈普酶，阿替普酶，瑞替普酶iB年龄）75岁的患者使用替奈普醯时考虑剖里减半IlaB抗血小板治疗联合溶栓治疗推獐口服或好咏注射阿司匹林1B推荐网司匹林+赢毗格雷IA接受溶栓和翼后PCl的患者推茬DAPT（阿司匹#联合P2Y12抑制剂）雄拾至多1年I抗兆治疗联合潘检治疗推葆溶栓治疗患专网时拉曼抗翔治疗，至血运至磅或住院期间使用箱8天。抗泰药物有以下几种：A静脉及注射依诺肝索（优于UFH）A根据体重调整UFH静脉推注，随后睁就剂里B使用何数鹤的患者：满
12、达肝蔡快速价脉推注24小时后皮下注射IlaB溶栓治疗后的转诊所有患者溶栓治疗后均推茬立即转入PCI治疗中心A涔栓后的介入治疗心力衰竭或休克患者必要时推茬急诊血管造能和PCIA一旦发生溶栓失败（60-90分钟内ST段回蕙50%）、心电不程定时或缺血症状加重时，推荐立即行补救性PCl1A必要时在成功溶栓2-24小时内，推荐对IRA行血管造感和PCIA初始成功溶栓后有缺血症状复发或有证据证实再闭塞，推荐行急诊血管造影和PCI,BDAPT=双联抗血小板治疗；/M=梗死相关动脉；UM=低分子肝素表7溶栓和抗栓联合治疗时药物用量药物I直接治疗I具体禁忌症溶栓治疗剂量港激酶3060分钟内静脉推注150万个单
13、位使用过捱激酶或阿尼普酶HJSlSI(t-PA)静脉推注ISmg30分钟内O.75mgkg赣脉推注（最多5mg）随后60分钟内以0.5mgkg静脉推注（最多35mg）瑞普普酣（FPA）30分钟内分别静脉推注10单位*10单位普奈普酶（TNK-tPA）静脉注射；体重VSOkg时30mg(60l)体重体重VftOkg时40mg(80IU)体重COkg时45mg(30IU)体重90kg时SOmg(100IU乃岁以上患者剂量减半抗血小板联合治疗药物剂量阿司匹林初始剂量150-30Omg口服（无法口服时75250mg静脉推注）维持剂量75100mg/天H毗格雷负荷剂量30Omg口服O维持剂量75mg天年
14、龄75岁的患者：负荷剂量75mg,维持剂量75mg天抗凝联合治疗药物剂a里依诺肝素年龄乃岁的患者：30mg静脉推注15分钟，随后每12小时皮下注射lmg/kg至血运重建治疗或出院前，最多8天。前两次皮下注射每次注射不应超过lCX）mg年龄5岁的患者2不进行静脉推注J首次皮下注射剂量为O.75mgk,前两次皮下注射最大剂声为75mgeGFR30mLmln1.73m2的患者无需考虑年龄，笛24小时进行皮下注射UFH60IUkg静脉注射（最大剂量4000IU）,随后12IUAg静滴2498小时（最大剂量I（XX）IU/小时）。目标aPTT:270S或在第3、6、12、24小时监测值为正常水平1.5-
15、2磺达肝葵钠（仅用于使用涟激酶的患者25mg静脉推注,随后8天内或出院之前每天皮下注射25meGFR=测量肾小球滤过率；P7T=活化的局部凝血活酶时间;/U=国际单位；栈=重组纤溶酶原激活物;t-PA=组织型纤溶酶原激活物;UFH=低分子量肝素表8溶栓治疗的禁忌症绝对禁忌症发生过速内出血或未知区域卒中近6个月发生过缺血性卒中中抠神经系统损伤或神经系统肿瘤或动静脉崎形近期有大创伤/手术/头部攒伤近一个月内有胃肠道出血已知原因的出血性疾病（月经除外）主动脓夹层24,J时内接受非可压性穿剌术手肝活检、腱穿）相对禁,总症近6个月内发生短暂性缺血性卒中口感抗凝药物妊娠或产后1周内雄治性高血压（SBPX8
16、0nnHg和/或DBPXlOmmHg）进展期肝脏疾情感染性心内膜炎急性消化性溃扬长时间或有创性复苏D8P=舒张压；SBP=收缩压冠状动脉旁路移植术对于具有RA开通但解剖构造不适合行PCI以及存在受损心肌或心源性休克风险的患者，应考虑急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）0存在Ml相关机械并发症的患者需要进展血运重建时建议进展外科修补术时行CABGo急性心梗后稳定的患者行非急诊CABG的时间要依据个体的时间而定，假设患者消灭血运动力学恶化，或者有再发确实血大事风险（如有严峻狭窄导致大面积的心肌缺血风险或者再发心肌缺血），肯定要今早手术，而不能等到DAPT停用后，血小板完全恢复，对于其他人，可以等37
17、天为最正确的折衷期，同时也需要连续服用阿司匹林。CABG阿司匹林的恢复使用时间为，术后如无连续出血证据624小时即使用。PCI失败或冠状动脉闭塞无法行PCI的患者不推举CABG,这种状况下手术血运重建的好处尚未知。随着延迟再灌注的时间增加，挽救心肌从而改善预后的机率下降，手术风险增加。住院期间和出院时的治理策略住院期间存在的后期问题推荐分类等级推荐所有参与STEMl强者的医院设立CCU/ICCU,提供全方位STEMl护理，包括玦血、重度心力衰竭、心津不齐和常见弁发症的治疗转回指定的非PQ医院急诊Pa成功后，考虑点部分患者（无缺血症状、心律不齐、血流动另学不稔定,无需血管活性或机械支持，无褥进一
18、步血运重建）当天转回非PCl医院Ila监测推荐所有STEMl患者配备心电田监测,持续监测至少24小时转入CCU监测时间推荐再占注治疗成功且无临床并发让患者在CCU/ICCU至少监测24小时，随后转入次级监测的病房再监测24-48小时出院低危患者若已安排亍合理的早期豪复和洒访计划，可考虑早期出院（48-72小时内）IlaA特别病人的建议应用口服抗凝药物的患者：很多发生STEMI的患者既往均有口服抗凝药史或需要长期抗凝治疗。STEMI发病期间的治理策略：口服抗凝药的患者假设发生STEMI建议行直接PCIo推举患者额外承受肠外抗凝治疗，无需考虑患者末次口服抗凝药的时间。全部STEMl患者均推举服用负
19、荷剂量的阿司匹林，PCI术前或术后可考虑服用氯口比格雷（负荷剂量600mgh住院期间无需停顿长期抗凝治疗。推举同时服用胃肠道保护剂PPIoSTEMl后治理策略：考虑使用三联抗凝治疗方案（口服抗凝药，阿司匹林，氯毗格雷）维持6个月。随后连续使用口服抗凝药+阿司匹林6个月。1年之后可考虑仅使用口服抗凝药。老年患者:随着人口老龄化的进展，老年患者发生STEMl的比例日益增高。老年患者心肌梗死的病症往往不典型，简洁导致误诊以及治疗不准时。此外，老年患者发生出血以及其他并发症的风险高。因此指南推举对老年患者承受特别治疗策略从而降低出血风险，如抗栓治疗剂量适宜。肾功能不全的患者：依据患者肾功能选择抗栓药物
20、的类型和剂量以及造影剂用量。合并肾功能不全的ACS患者，假设服用抗栓药物过量会引起出血风险增加。进展直接PCI期间以及术后确保患者适量饮水，限制造影剂用量，可以很大程度上降低发生造影剂相关肾病的风险。表9慢性肾脏病患者急诊使用抗栓药物的推举剂量阿司匹林负荷剂量150-30Omg口服，维持剂盘75-100mg/天无剂量调整无剂量调整毂毗格雷负荷剂里3-600mg口服，维持剂量75mg天无剂量调整无有效信息普格瑞洛负荷剂量IBOmg口服,维持剂SOmg一天两次无剂量璃整不推荐普拉格St负荷剂量60mg服，维持剂置IOEg氏无剂璃赘不推荐依诺肝亲皮下注射lmgkg一天两次年龄275岁患者0.75mg
21、g-天两次皮下注射ImgAg皮下注射，一天一次不推荐UFH冠状动脉造影之前：般脉推注60-70IU他（最大剂*500OlU）,随后睁肺滴注（12-15IUh,最大剂量1000IUh）控制aPTT为1.525倍正常值Pa治疗期间：静脉注射7dl00u（联g使用GPIlb/llla时剂量为50-70IUkg）无剂量调整无剂量调整横达肝葵25mg皮下注射，一天一次eGFR20mlmir1.73m2或透析时不推荐不推荐比伐卢定静脉推注O.75mgkg,静脉滴注1.75mggh若JOieGRUW）mlmin1.73m2静脉滴注剂量减至1.4mgh不推荐不推荐阿昔单抗热脉推注O25mgkg.随后静豚滴注O
22、125ug7mln（最大10ugmin）考虑出血磁考虑出血风险依曾巴Itt鼬脑推注IdoUgAg,随前脉滴注2.0ugkgmin至少18同若eGFR50mlmin1.73m2,滴注剂发至10ugkgmln不推荐不推荐首罗非班脩脉推注25ugg,腐后0.15ugkgmln睁脏隔注湎注剂1就少50H不推荐高血IS的管理推荐等级推荐所有志者在进行初步评估时测量血糖水平.已知铺尿病或高血糖（血糖水平ll.lmmolL或之200mgdL）患者定期监测血糖水平服用二甲双版和/或5GL2抑制剂的患者在冠状动脓造影或PCI后至少3天内严密监测肾功能AC5患者血糖水平K）mE0L（180mgdL）时考虑给予降糖
23、治疗,同时避免引起低血糖（血糖水平3.9Ema/L或70mgdL）Ila急性发作期患者若有进行性心血管疾病、高龄、长期檐尿病或其他并发症，可放松血糖控制Ila危急评估临床危急评估全部STEMl患者均应早期进展短期风险评估，包括心肌损伤程度评估，再灌注成功率、是否存在远期不良大事高危临床标志物。在治理以及危急分层使用急诊PCl后推进展常规心脏超声评估静息状态下左室功能、右室功能以及瓣膜功能，排解梗死后机械并发症以及左室血栓形成。ST段抬高型心肌梗死成像和负荷试给适应证推荐分类等级症状出现时心源性休克和/或血流动力学不稳定或合并疑似并发症的患者，推荐在不延误造影的前提下行急诊心脏超声检查I若未能明
24、确诊断，推荐冠状动脉血管造影之前行急诊心脏超声检查Ila不推荐国行常规心脏超声而延俣急诊血管造影不推荐冠状动脉CT造影住院期间（急诊PCl治疗之Jg）HBZ推荐所有患者行常规心脏超苗评估左室和右室功能，枪测心梗后机械并发症以及排除左室血检推荐血流动力学不稳定的患者行紧急心脏超声检有,I心脏超声检查结果不理想或无法确诊时，考虑其他鼎像学检查（推荐CMR）Ila多支血管CAD患者可通过负荷超声、CMR、SPECT或PET等任一手段评估心肌抉血和心肌活性Ilb出院后出院前WEF0%的患者，推荐在心肌梗死、完全血运重建和合理药物治疗后周内再次行心脏超声检查，评估是否需要植入ICD进行一级预防I心脏超声
25、检查结果不理想或无法确诊时,考虑其他影像学检查（推荐CMR）IlaOD=冠状动脉心脏病；CMR=心脏磁共振成像；/CD=植入性心脏除颤器；/VEF=左室射血分数；PEr正电子放射成像；SPECT=单光子放射成像6ST段抬高型心肌梗死的长期治疗策略生活方式干预以及危急因素掌握重要的生活方式干预包括戒烟、合理掌握血压、合理饮食、体重掌握在适宜水平以及乐观参与体育熬炼。到达最正确治疗目标的主要障碍是依从性较低，同时这也与预后不良相关。急性心肌梗死后推迟出院患者随访时间导致了短期和长期服药依从性较差。安康护理专家以及患者应意识到这个问题，双方应通过供给明确信息和简化治疗方案以便沟通，从而共同打算治疗方
26、案、完成随访和反响。STEMl患者行急诊PCI或溶栓联合PCI治疗后推举DAPTo对于只进展了溶栓治疗未行PCI以及那些未得到再灌注的患者推举DAPT至少1个月，并且可考虑延长12个月治疗时间。st段抬高型心肌梗死发生后的生活方式推荐分类等级推荐吸烟者戒烟，单独或联合提供支持疗法、尼古丁替代治疗、伐尼克兰和安非他明IA推荐参加心脏康复治疗IA推荐医院为STEMI吸烟患者提供戒地的工作计划I可考虑使用受方制剂或联合治疗策略增加患者依从性IlbB药物干预措施ST段抬高型心肌梗死后抗检策略推荐推荐小剂量阿司匹林（7S100mg）作为抗血小板治疗A推荐PCI术后12个月内采用DAPT（阿司匹林联合替格
27、瑞洛或普拉格雷，昔格瑞洛或普拉格雷不可用时可改用氟毗格雷），存在禁忌症时除外（如出血风险高）IA胃肠道出血风险高的患者，推荐PPI联合DAPTIB对于有口服堀I髓征的患者，推荐抗血小板治疗联合口服抗凝药IB出血风险高的患者，考虑P2Y12抑制剂6个月Ila植入支架且口服抗凝药的STEMl患者，考虑三联疗法（综合考虑出血风险和再发冠状动脉脉事件）维持16个月Ila未行PQ治疗的患者，除非禁忌症（如出血风险高），必须考虑DAPT冷疗12个月Ila再次影像学结果提示左室血栓的患者,维持抗凝治疗至多6个月Ila可以耐受DAPT无出血并发症的高玦血风险患者，考虑在服用最大剂量阿司匹林12个月的基础上服用
28、普格瑞洛60Mg一天两次，服用时间延长至3年,bB服用阿司匹林和氯毗格雷的低出血风险患者，可考虑低剂量利伐沙班（2.5mg一天两次）HbB不推荐将替格瑞洛或普拉格雷和阿司匹林及口服抗濯药作为三联抗栓治疗IllCAD=冠状动脉心脏病；DWPT二双联抗血小板治疗；eGFR=测量的肾小球滤过率；PP/=质子泵抑制剂室性，亚急性、慢性期的常投治疗：P受体拮抗招，血管紧张表转换甫抑制捐，面管禁张素Il受体拮杭祠酸固酶受体桔黄剂以及发生ST段皑高空心腹梗死后的降脂治疗若无赛忌症推荐心力衰渴和/或LVEF120mHg,考虑港奇行急诊PQ治疗的患者箱脉注射B受体拮抗利。Ila若无禁忌症，推荐所有患者住院期间以
29、及出院常规捻受口服P受体拮抗剂Ila对于高血压、急性心力衰竭、居室传导阴舜或严盅心动过斓的患者，应避免林麻注射P受体拮抗剂脾牖治疗若无辣忌症，推荐早期开始高效他汀类治疗且长期应用推茬将LDL-C降至IgmmOl/L以下，如果基线的IDLC水平为1B3.5eoIL(7O135mdL)附，推荐至少降低50%!所有STEMl患者推荐早期开始降瓶治疗I对于应用最大耐受剂置他辽的患者若IDLCAl8EmolL(70mg/dL)风隐仍较高,号虑进一步血低LDL-C水平IlaRCwARBS有证据支持心力衰竭、W收缩障碍、檀尿病或前莫梗死的患者，推花发病24小时内开始ACEl治疗I心力衰竭和/或LV收缩功能障
30、谓的患者若不能耐受ACEh考虑替换为ARB类药物，优先选择氯沙坦I若无禁忌症，所有患者均应考虑服用ACElIlaI分类I等级MRAs1.VEF4U%S合并心力衰竭或糖尿病的患者接受ACEI、B受体拮抗剖治疗后若无肾功能衰竭或高钾血症，推荐服用MRA5ACE/=血管紧急素转换酶抑制剂;ARB=血管紧急素受体拮抗剂；LDLC=低密度脂蛋白胆固醇；W=左心室；/VEF=左室射血分数；MRA=醛固酮受体拮抗剂；SBP=收缩压ST段抬高型心肌梗死的并发症段抬高型心,死后发生左室附，和急性心力竭的,措旅推首推荐分类等级存在NEFW40%和/或心力衰竭的所有患者在血流动力学稳定后推荐进行ACEl治疗（若不能耐受则选择ARBs3从而降低住院率和死亡率情况稳定后存在LVEFW4。和/或心力衰竭的患者推荐进行受
