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壹次入出境通行证申请表姓名性别曾用名需填写申请表3份，交二寸薄纸证件照4张。申请不论批准与否，均不退回出生日期年月日籍贯省市（县）出生地点省境外住址境外住地身份证或居留证件名称号码原在何时为何事从何地去境外本次入境情况入境日期入境口岸入目境的在信临时住址临时户口申报日期入境旅行证件名称入境旅行证件号码旅行证件签发日期护照或证件名称号码有效期境内主要亲友称谓姓名出生年月日职业工作单位或住址予定H日3境期予定出境口岸机票船票订购情况详述申请理由申请人（签名）申请日期年月日（以下各栏由公安部门填写）受理单位审查的情况和意见审查情况：意见：年月日（盖公章）发证单位意见年月日（盖公章）本次签发证件记录证件号码备注1 .申请人需亲自到公安机关出入境管理部门提出申请，接受询问；2 .所填的证件号码必须完整、准确，数码前或后的英文字母是证件号码组成部分，不可省略不填；3 .表内的“申请人签名”栏，需申请人亲自签名或盖私章以对所填内容负责。发证日期有效日期出境口岸
