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1、法律援助证明事项告知承诺书一、申请人基本信息姓名（名称）：联系方式：证件类型：证件编号：二、行政机关告知（一）政务服务事项名称对公民法律援助申请的审批、法律援助（通知辩护、通知代理X法律援助（公证、司法鉴定法律援助b（二）证明事项（证明材料）内容经济困难证明。（三）证明事项设定依据云南省法律援助条例第17条；关于完善法律援助制度的实施意见（云办发（2015）25号）第4、5、6、7条的相关规定。（四）告知承诺适用对象本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿意承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料（经济困难证明卜（五）承诺方式本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意做出承诺
2、的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。（六）承诺效力申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。（七）不实承诺责任依据法律援助条例第二十三条，办理法律援助案件程序规定第三十三条、云南省法律援助条例第二十三条、第三十四条的规定，申请人故意隐瞒与案件相关的重要事实或者提供虚假证据、证件、不真实经济困难申报材料等欺骗手段获得法律援助的，应当承担以下法律责任：1 .终止法律援助；2 .偿付法律服务费用；3 .依法追究责任人的责任，包括行政处罚或者追究刑事责任。依据云南省全面推行证明事项告知承诺制实施方案,申请人提供虚假承诺申请法律援助的，将被列入法律援助失信人名单且可能成为政府失信联合惩戒对象。
3、三、申请人承诺内容（一）具有经济困难证明或者其他相关证明 1.符合法律援助条件的经济困难证明 2.享受农村“五保”对象的证明 3.政府供养或者慈善机构供养的证明 4.无固定生活来源且伤残等级为一到五级的证明5.领取最低生活保障待遇的证明06.享受特困供养待遇的证明07.享受抚恤金生活的证明8.70岁以上以及患有重特大疾病的老年人的证明9.大中型水利水电工程移民的证明口10.军队义务兵、供给制学员及军属的证明口11.执行作战、重大非军事行动任务的军人及军属的证明口12.烈士、因公牺牲军人、病故军人的遗属的证明口13.军队中的文职人员、非现役工勤人员、在编职工的证明14.军队管理的离退休人员的证明
4、口15.执行过军事任务的预备役人员、病残复原退伍军人、荣立军功者的证明口16.见义勇为的证明口17.本人为农民工，现请求办理支付本人劳动报酬、工伤赔偿的案件口18.本人是家庭暴力案件，虐待、遗弃未成年人案件的受害者或者代理人口19.本人是未成年人伤害案件、严重侵害未成年人合法权益案件的受害者或者代理人 20.本人是患有重大疾病的妇女、老年人（70岁以上）,因遭受家庭暴力、虐待、遗弃等情形需要获得法律援助 21.本人是残疾人（二级伤残以上）或者家庭有残疾人亲属（二级伤残以上）且本人无固定生活来源 22.本人因某种原因目前正在接受政府临时救济（二）案件受理范围符合以下法律援助条件 1.已获得人民法
5、院司法救助口2,属于由人民法院、人民检察院、公安机关通知、指定辩护或者属于刑事辩护全覆盖范围的犯罪嫌疑人、被告人口3.属于认罪认罚案件中犯罪嫌疑人、被告人申请的法律帮助口4.依法请求国家赔偿的05.请求给予社会保险待遇或者最低生活保障待遇的口6.请求发给抚恤金、救济金的口7.请求给付赡养费、抚养费、扶养费的口8.请求支付劳动报酬的09.主张因见义勇为行为产生民事权益的口10.因工伤事故、交通事故、医疗事故、产品质量事故等造成人身损害或者财产损失请求赔偿的口11.涉及军人婚姻家庭纠纷的口12.因医疗、交通、工伤事故以及其他人身伤害案件造成财产损失请求赔偿的口13.因食品药品、就业、就学、就医、土
6、地承包、林权纠纷、社会保障等与民生紧密相关的合法权益收到侵害的口14.订立、履行、变更、解除和终止劳动合同合法权益受到侵害的口15.因工伤事故、交通事故、医疗事故、产品质量事故以及其他事故造成人身损害请求赔偿的口16.因使用伪劣化肥、农药、种子等直接用于农业生产的生产资料或因遭受遭受污染造成种植业、养殖业损失或其他损失主张权利 17.办理领取抚恤金（劳工赔偿金X救济金、劳动保险等公证事项口18.办理赡养、抚养、扶养协议公证事项口19.办理赠与、遗嘱、继承权公证事项（公证标的金额高于10万的除外）020.办理婚姻状况、亲属关系、收养关系、委托公证事项 21.申请司法鉴定的法律援助案件已进入诉讼程
7、序的 22.办案机关已启动委托司法鉴定程序的023.申请事项属于法医类、物证类、声像资料、环境损害司法鉴定业务范围的四、适用告知承诺制的还需填写以下文书法律援助申请人家庭成员和经济困难申报表（适用于告知承诺制和送达回执。五、不适用告知承诺制的情形（一）已被列入法律援助失信人名单的申请人；（二）已被列入全国信用信息共享平台、云南省公共信用信息管理平台虚假承诺黑名单的；（三）因申请其他事项被其他部门列入虚假承诺黑名单（四）本人不愿意采用告知承诺制的。本人已认真阅知并准确理解行政机关告知的全部内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责。以上所作承诺均为申请人的真是意思表现，申请人愿意承担由于本人不实承诺
8、、违反承诺所产生的一切法律后果。承诺人（签名/盖公章）:行政机关（公章）:法律援助申请人家庭成员和经济困难申报表（适用于告知承诺制）申请人个人情况姓名身份证号其他证件证件号申请人家庭成员情况家庭成员姓名性别年龄与申请人关系所在单位职业说明：1、家庭成员，是指申请人的配偶和与申请人共同生活的具有法定赡养关系的父母、祖父母、外祖父母，具有法定扶养关系的兄、弟、姐、妹，具有法定抚养关系的子女、养子女、继子女、非婚生子女等。2、家庭成员为未成年人的，“职业”一栏填写“学生”，“所在单位”一栏填写就读的学校：未读书的，写明具体情况。家庭成员为退休人员的，在“职业”一栏注明“已退休”。家庭成员为失业或其他
9、无业人员的，在“职业”一栏注明“失业”或“无业在家”等情况。申请人家庭经济状况申请人个人及其家庭成员收入状况（申请之日前12个月的可支配收入）姓名关系工资性收入经营性收入财产性收入转移性收入合计本人总计说明：1、工资性收入包括工资、奖金、津贴、补贴等。2、经营性收入包括种植、养殖、个体经营等扣除成本后获得的收入。3、财产性收入包括利息、股息与红利、租金、知识产权等。4、转移性收入包括养老金或者离退休金、辞退金、人身伤害以外的赔偿、保险、提取的住房公积金、征地补偿等。申请人个人及其家庭成员资产状况别墅、高档住宅：无口有口城镇房产及其面积：无有口套，平方米汽车（经营性运输工具除外）：无口有口现金、
10、储蓄存款、有价证券、高档消费品、收藏品等其他个人及家庭资产款：元重大支出和其他状况备注申请人个人承诺本人作出如下承诺：（一）本人已充分了解申请法律援助的相关规定；（二）本人能够在规定期限内，提交法律援助机构告知的相关材料；（三）本人填写的以上信息和内容真实、准确，提交的其他相关申请材料真实、准确；如有不实，本人愿意承担以下法律责任和后果：1 .被法律援助机构依法终止法律援助；2 .偿付法律服务费用；3 .列入法律援助失信人名单；4 .构成犯罪的，依法追究刑事责任等。申请人（签名）：年月日送达回执送达文书名称L法律援助申请告知书（适用于告知承诺制）2.3.4.5.送达单位名称案件受理编号送达人送达方式送达地址被送达人签名送达日期年月日代收人（签字）及代收理由拒绝或无法送达原因备注备注：1.送达回执用于证明向受送达人送达了相关文书。2 .送达方式参照中华人民共和国民事诉讼法关于送达的规定执行。3 .受送达人收到所送达文书后，须在送达回执上签收，并将本送达执交还或者寄回作出送达的法律援助机构。
