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1、2024我国儿童晕厥诊治进展及国际影响力摘要晕厥是儿童及青少年时期的常见急症，晕厥反复发生可显著影响患儿的生活质量和身心健康。经过近30载的艰辛探索，目前我国儿童晕厥的诊治水平取得了长足进展，在国际上首先建立了儿童血管迷走性晕厥的诊断体系，提出了符合卫生经济学特点的儿童晕厥诊断流程，不断丰富完善儿童晕厥基础疾病谱，并开创性提出了儿童晕厥个体化精准治疗理念。相关研究进展不仅被美国、欧洲及加拿大的晕厥指南所引用，也得到了国际专家的一致认可。晕厥是儿童及青少年时期的常见急症，有15%25%的儿童及青少年曾经历至少1次晕厥口-2o晕厥的反复发生对患儿的身心健康及生活质量均造成不良影响，也给患儿及家长增
2、加了心理负担。在我国，儿童晕厥的相关研究已持续近30年，目前已构建了儿童晕厥的规范化诊断流程,发布了多部专家共识及诊疗指南，并在提高治疗有效率方面取得了系列成果，受到国际上的广泛关注。1儿童晕厥疾病谱不断完善1997年北京大学第一医院杜军保教授课题组率先对儿童晕厥的疾病谱进行探究，在我国最早将直立倾斜试验运用于儿童自主神经介导性晕厥的诊断,用艮道了我国首例儿童血管迷走性晕厥(VaSOVagalsyncopezWS)3o2004年在国际上首次开展舌下含服硝酸甘油激发直立倾斜试验，提高了直立倾斜试验的阳性率4,为后续的专业发展打下坚固的基石。此后儿童自主神经介导性晕厥的疾病谱被不断拓展，2005年
3、该团队首次报道了我国儿童体位性心动过速综合征（POStUralorthostatictachycardiasyndromezPOTS）5o2012年首次报道了儿童直立性高血压（OrthOStatiChypertension,OHT）6o2020年在国际上首次发现并提出儿童坐位不耐受、坐位性高血压、坐位性心动过速综合征等疾病，并通过临床试验建立相应的诊断标准7。通过上述不断研究及努力，逐渐将儿童晕厥的诊断率由1997年以前的8.8%提高到近年来的86.1%8但目前仍有近20%的晕厥原因未明，有待国内外同行们进一步探索。2儿童晕厥诊断思路在晕厥患儿的诊断中，我们要严格区分晕厥与非晕厥引起的意识丧失
4、，重点识别心源性晕厥，并充分认识自主神经介导性晕厥。引起晕厥的基础病理生理改变为一过性大脑供血减少或中断，这与其他非晕厥性疾病引起的意识丧失（如癫痫、外伤、低血糖）不同。理解疾病的本质才能更好地做出诊断和鉴别诊断。对于晕厥患儿的初步评估包括病史采集、体格检查、心电图以及直立试验。病史采集要点包括：（1）晕厥前状态：包括晕厥诱因如闷热的环境、快速的体位变化、持久站立，尤其需要重点询问是否与运动或情绪激动相关；意识丧失前是否有头晕、黑朦、面色发白、腹痛等先兆症状；（2）晕厥当时状态，包括意识丧失持续的时间，同期有无口唇发绢、肢体僵硬、二便失禁等；（3）晕厥后状态如是否有定向力障碍、神经系统定位性体
5、征等；（4）基础疾病史，以及有无早发心脏病或猝死家族史等。部分患儿晕厥发作次数较多，病史较长，此时应重点询问近期发作的情况，并对目击者进行详细询问。体格检查则需要重点关注血压、心率，是否有心律不齐、心脏杂音。经上述初步评估可使心律失常、部分VVS、POTS、直立性低血压（orthostatichypotension,0H）以及C）HT患ylU导至J明确诊断。若经初步评估不能明确病因，则需进行进一步检查,包括直立倾斜试验、心脏超声、动态心电图、运动平板试验、脑电图等。需要注意的是，直立试验或直立倾斜试验的结果仅代表试验过程中的血流动力学反应类型，结果阳性并不是诊断自主神经介导性晕厥的唯一依据，也
6、不能作为除外其他病因的凭证。下面对几种引起儿童晕厥常见基础疾病的特征进行概述。2.1 VVSVVS多见于年长儿童，大多有明确的诱发因素，如持久站立、体位改变、精神紧张、闷热环境；晕厥前伴有典型的先兆症状，包括肢体松软、面色发白、大汗、腹痛等；意识丧失同时无肢体抽搐、二便失禁，意识丧失持续时间短，数分钟内即可恢复，恢复后患儿一般情况良好。对于这部分患儿，直立倾斜试验并非诊断的必要条件，根据上述临床表现，在除外器质性疾病后即可明确诊断。直立倾斜试验的意义在于判断血流动力学分型。而对于非典型WS,如发病年龄小、无明确诱因、先匕不明显、晕厥同期伴有肢体抽搐或二便失禁，则需行直立倾斜试验来辅助诊断，并且
7、需进一步排查心源性晕厥及其他疾病引起的非晕厥性意识丧失。2.2 POTSPOTS以慢性直立不耐受症状为主要表现，病史通常超过3个月。患儿有与体位相关的不适症状，包括头晕、头痛、胸闷、长出气等，严重时可出现晕厥。部分患儿也可出现与体位无关的症状，如疲劳、乏力、过度换气、头痛等。POTS的确诊需结合临床表现及直立试验或直立倾斜试验。其血流动力学改变为直立后心率增快而不伴明显血压下降。既往儿童POTS的诊断标准参考成人，但儿童心率较成人偏快且心率随年龄变化，因此并不适合沿用成人的数据。2015年由北京大学第一医院牵头，分析总结得出了我国健康儿童的直立后心率、血压变化范围，据此制定了儿童POTS阳性反
8、应参考标准9。即在直立后心率增加40次min,13岁及以下最大心率130次min,13岁以上最大心率125次min,该标准更适用于儿童POTS的诊断，目前也已被多个指南引用并在临床实践中推广。若临床高度怀疑POTS但直立试验阳性，可进一步行直立倾斜试验。2.3 心源性晕厥心源性晕厥在儿童晕厥中虽然所占比例不高，仅2.9%4.8%10,但猝死风险极高，需重点识别并及时治疗。引起心源性晕厥的疾病主要有心律失常和心脏结构功能异常。心律失常以遗传性离子通道病最常见，包括先天性长QT间期综合征、儿茶酚胺敏感性室性心动过速、Brugada综合征。其他还包括室性心动过速、11I度房室传导阻滞、窦房结功能障碍
9、等。在健康儿童中室上性心动过速、心房颤动以及心房扑动很少引起晕厥，但在合并心脏结构功能异常患儿中也可导致晕厥。心脏结构功能异常主要包括心肌病、瓣膜病、心包疾病、肺动脉高压、先天性心脏病等。发病年龄小,运动及情绪激动诱发，以短暂心悸为先兆或无先兆，伴抽搐或二便失禁，伴器质性心脏病，早发心脏病或猝死家族史、心电图异常都是提示心源性晕厥的关键线索11,需重点关注并进一步检查明确。北京大学第一医院金红芳教授团队通过大样本的病例研究，发现改良CaIgary评分可作为临床上鉴别心源性晕厥和自主神经介导性晕厥的初筛手段12。该评分由7项不同得分的二分类临床问题构成，当总分-3分时提示心源性晕厥可能性大，具有
10、较高的敏感度(96.3%)和特异度(72.7%),该项评分利于临床推广应用，并被2016加拿大心血管学会联合加拿大儿童心脏病学协会共同发布的儿童晕厥的管理声明所引用10。山东大学齐鲁医院赵翠芬教授团队经研究发现，晕厥评估指南(TheEvaluationofGuidelinesinSyncopeStudy,EGSYS)评分也有助于区分儿童心源性晕厥和自主神经介导性晕厥13o当EGSYS总分3分时提示心源性晕厥可能性大，具有较高的敏感度(84.3%)和特异度(87.9%)13。2.4 精神性假性晕厥(PSyChOgeniCpseudosyncope,PPS)PPS存在类似意识丧失的临床表现，但实际
11、属于转换障碍。患儿往往有情绪障碍、焦虑、抑郁等心理问题14-15。这种“意识丧失”不存在脑灌注不足，因此属于假性晕厥。PPS发作多有不良生活事件诱因，或患儿可因”晕厥”而获益从而达到一定目的（如逃避上学）。与VVS多数在直立体位时发生不同，PPS在任何体位均可发生。此外，PPS患儿意识丧失持续时间更长，可达数十分钟，意识丧失时多呈闭眼状态，虽呼之不应，但不伴面色改变、大汗等自主神经功能紊乱症状。晕厥次数更频繁，部分患儿可能每日发作十余次甚至更多。尽管晕厥频繁发生，但几乎不会引起晕厥相关外伤。PPS诊断的金标准是用影像设备或在直立倾斜试验时记录到1次发作，并证实在发作时血压、心率和脑电图正常16
12、-17。虽然在细微之处存在不同，但PPS与VVS的部分临床表现存在重叠。VVS的诱发因素（如持久站立、环境闷热和情绪紧张）、先兆症状（如视力改变、寒战、出汗和呼吸困难）偶尔也会出现在PPS中。此外部分患儿发病初期可表现为典型的VVS,但后期“晕厥”表现逐渐多样化，呈现为PPS,因此有时很难对这两种疾病进行快速且准确的鉴别。为解决这一难题，北京大学第一医院小儿心血管专业团队提出了两个基于临床症状与常用辅助检查的评分模型18-19,其中Zhang等19将3个变量纳入评分模型并进行不同赋值，包括意识丧失持续时间、是否非直立体位诱发和心电图QT间期离散度。各变量评分总分3分诊断儿童PPS的敏感度和特异
13、度分别为91.3%和76.9%,该方法简单易行，适于推广。3自主神经介导性晕厥的发病因素及共患病评估自主神经介导性晕厥的发病机制目前尚不完全明确。WS的发生可能与BezoId-JariSCh反射、压力反射敏感性有关20-21,而中心血容量减低、高肾上腺素能状态以及局部血管张力异常可能参与POTS的发生22QH则与血管过度舒张状态以及低血容量有关23。即使在同一患儿中，不同发病机制可能同时存在。经过数十年的临床经验积累及科研探索，目前对于自主神经介导性晕厥患儿的发病危险因素评估体系也日趋成熟。包括通过24h尿钠排泄水平评估机体容量状态24,血流介导的血管舒张反应(flow-mediatedVas
14、odialation,FMD)评估外周血管功能25,以及直立后外周血儿茶酚胺水平评估是否存在高肾上腺素能状态26。在自主神经介导性晕厥患儿的诊治中，评估发病危险因素对提高患儿及家长对疾病的认识，提高治疗依从性，以及选择合适的治疗方式都意义重大。除发病危险因素外，近年来自主神经介导性晕厥的共患病评估也受到越来越多的关注和重视。北京大学第一医院单中心研究发现，43.3%的POTS患儿存在共患病27。POTS的共患病包括营养缺乏性疾病、过敏性疾病、过度换气综合征等28-30。存在共患病的自主神经介导性晕厥患儿治疗后症状缓解率更低、再住院风险也更高27。因此，在自主神经介导性晕厥患儿中，发现并积极治疗
15、其共患病有助于进一步提高治疗效果，改善患儿的生活质量。4儿童晕厥的治疗原则4.1 晕厥发作的紧急处理当遇到患儿发生晕厥，应尽量使其平卧，首先评估生命体征，判断意识状态、血压、呼吸节律、心律和心率以及血氧饱和度。如出现呼吸心跳骤停应立即开始心肺复苏。若存在心律失常则首先评估是否为可除颤心律并进行抗心律失常药物治疗。若存在休克则尽快开放静脉通道，进行液体复苏和抗休克治疗。保持呼吸道通畅，必要时氧疗和呼吸支持。在保证生命体征平稳的前提下尽快查找病因，询问病史，完善血糖、血气分析、电解质等检查，及早明确病因进行对因治疗。4.2 自主神经介导性晕厥的治疗对于自主神经介导性晕厥患儿，健康宣教是一切治疗手段
16、的基础，也是重中之重。首先应详细告知患儿及家长此类疾病的本质为良性功能性疾病,以消除过重的心理负担。同时应强调对于晕厥诱因及先兆症状的识别，尽量避免诱因如持久站立、快速体位变化、闷热环境等。即使已出现先兆症状，也不必过度紧张，可采取物理抗压动作如交叉腿、收缩手臂肌肉或采取蹲位。以上方式可促进静脉血回流，增加周围血管阻力，减少外周血流分布，从而改善症状。在平时要建立良好的生活习惯保证每日8h的睡眠鼓励增加水盐摄入,推荐饮水量达到30-50mL/kg,使每日排尿67次，尿色清亮。适当增加食盐摄入，可进食椒盐饼干或梳打饼干等咸味食品。除有运动禁忌外,推荐患儿进行有氧运动及力量训练。部分患儿初期可能无
17、法耐受直立位运动，可从半卧位运动开始(如躺式自行车、游泳、划船机等)，采取递增式有氧运动方案，根据耐受程度逐渐增加运动时间，并逐渐进阶为直立位运动方式(如跑步、足球等)。自主神经功能锻炼简便易行，作为一种非药物治疗手段，也更易于被患儿及家长所接受，具体方法包括直立训练、皮肤自主神经功能锻炼以及腹式呼吸训练。药物治疗指征包括：晕厥发作2次/半年或3次/年；经生活方式指导、健康宣教治疗效果欠佳；晕厥发作无明显诱因，晕厥前无先兆症状，因这部分患1峪往外伤风险较高。在药物选择方面，儿童自主神经介导性晕厥的主要药物包括口服补液盐、啃上腺素能受体激动剂以及肾上腺素能受体阻滞剂。临床常用的婚上腺素能受体激动
18、剂为盐酸米多君，儿童推荐初始剂量为1.25mg次,2次d若24周无效可加量，最大量一般2.5mg次，23次/5为避免出现夜间卧位高血压，末次用药一般建议在下午6点前。B肾上腺素能受体阻滞剂中较常应用美托洛尔，儿童推荐初始剂量为0.5mg(kgd),分2次口服。24周无效可加量，一般不超过2mg(kgd),对于存在高度房室传导阻滞或支气管哮喘的患儿需禁用美托洛尔。如患儿同时共患偏头痛也可选择普奈洛尔。其他药物还包括氟氢可的松、可乐定、溪叱斯的明31。一些临床研究显示伊伐布雷定、屈昔多巴可能使部分患儿获益，但以上药物目前还在研究之中，尚未推广。在儿童自主神经介导性晕厥的诊治策略不断完善后，使患儿有
19、药可治，但治疗效果仍有待进一步提高。以POTS为例，在2010年以前多采取非选择性经验性治疗，经随访后发现远期治疗有效率不足60%32o如何进一步提高治疗有效率成为了新阶段的研究重点。北京大学第一医院儿科心血管团队通过总结回顾不同药物治疗反应的POTS患儿的特点，筛选出疗效预测指标，并在临床实践中加以推演验证，首次提出了POTS个体化治疗的策略，也由此开启了儿童自主神经介导性晕厥的个体化精准治疗时代。如24h尿钠排泄水平124mmol.体质指数18kgm2.红细胞平均血红蛋白浓度347.5g/L的POTS患儿推荐其采用口服补液盐治疗24z33-34;立位血浆去甲肾上腺素3.59pg/mL的PO
20、TS患儿更适合美托洛尔治疗26oFMD9.85%的患儿采用盐酸米多君治疗效果更佳252023年北京大学第一医院儿科心血管团队再次取得新突破，将治疗前校正后P波最大时间、校正后最小QT间期和Tpe间期离散度三个变量联合构建预测模型，可更加准确地预测美托洛尔对儿童POTS的治疗有效性35。除此之外，全国各中心的同道们也通过不断地探索取得了丰厚的成果，共同助力于我国儿童晕厥领域的发展。中南大学湘雅二医院王成教授团队发现，VVS患儿的尿比重低于健康儿童，可用于WS的辅助诊断并具有较好的预测价值36。王成教授团队还发现直立倾斜试验中的心率血压乘积可用于预测POTS患儿的预后，并且直立倾斜试验5min时心
21、率较基础心率增加34次min的POTS患儿更适合美托洛尔治疗37-38。尿比重以及上述血流动力学参数均是临床工作中常用且容易获得的指标,便于应用和推广。山东大学齐鲁医院赵翠芬教授团队在探索儿茶酚胺与儿童直立不耐受的关系方面也取得了突破性的进展，该团队发现并报道了尿儿茶酚胺以及尿电解质可作为预测直立不耐受患儿治疗后复发的标志物。此外，24h尿去甲肾上腺素水平可用于预测美托洛尔治疗VVS患儿的效果，采用尿去甲肾上腺素34.84g24h作为界值，预测VVS对美托洛尔治疗有效的敏感度和特异度分别为70%和100%39-40晕厥是儿童急诊常见疾病，晕厥的发生极易引起患儿及家长的恐慌，反复发作对儿童的身心发育造成不良影响。快速、正确地对儿童晕厥的病因进行诊断是进行有效治疗的基础，而针对不同的发病机制及血流动力学分型进行精准治疗是提高疗效的关键。经过近30载的艰辛探索，目前我国儿童晕厥的诊治水平取得了长足进展,在国际上首先建立了儿童VVS的诊断体系，提出了符合卫生经济学特点的儿童晕厥诊断流程,不断丰富完善儿童晕厥的疾病谱，并开创性提出了儿童晕厥的个体化精准治疗理念，相关研究进展得到了国际专家的一致认可，也被美国、欧洲及加拿大的晕厥指南所引用。但儿童晕厥领域仍有许多未知待我们进一步深入探索，相信通过国内外同行们的共同努力，儿童晕厥的诊疗水平将会不断提高，使更多患儿获益。参考文献（略）
