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附件12-12一次性工亡、丧葬补助金核定表单位代码：单位名称：单位：元公民身份号码姓名性别年龄工伤发生时间申请时间受理时间认定书文号工伤认定时间工伤死亡时间停工留薪期截止时间一至四2伤人员百时间及工匕亡上年度职工月平均工资基本养老保险支付丧葬费上年度全国城镇居民人均可支配收入工亡职工一次性待遇一次性工亡补助金丧葬补助金小计工亡待遇合计（大写）经办机构意见备注：扣除受理前费用经办机构（章）经办人：第核人：审批人：打印人:打印时间:
