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1、吉圣金属制品（淮安）有限公司“5.15”物体打击一般事故调查报告2020年5月15日8时30分许，位于江苏涟水经济开发区吉圣金属制品（淮安）有限公司（以下简称“吉圣金属”）发生一起物体打击事故，导致一人死亡，直接经济损失约110万元（不含罚款）。涟水县应急管理局接到事故报告后，第一时间派员赶赴现场。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）相关规定，经县政府决定，成立由县应急管理局牵头，县检察院、县公安局、县总工会、县市场监管局、县经济开发区派员组成的事故调查组，负责调查吉圣金属“5.15”物体打击事故，事故调查组同时邀请了安全生产相关专家和法律顾问参与
2、事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位和涉及人员基本情况1、事故单位：吉圣金属制品（淮安）有限公司吉圣金属位于江苏涟水经济开发区，系台港澳合资企业，注册资本620万美元，占地面积50亩，法定代表人谢文正，统一社会信用代码913208007673936635,类型为有限责任公司，经营范围为“生产手工具、金属制品及其他手工具配套
3、产品，销售本公司产品“，营业期限截止2024年12月27日。该公司现有员工117人，成立了安全生产委员会，配备了安全管理人员，事故车间为锻压车间，有班长1人，员工14人。2、吴红方，女，36岁，副总经理（实际负责人），户籍所在地江苏省淮安市涟水县梁岔镇金码村老庄组38号，现住江苏省淮安市涟水县涟城街道办事处莱茵风情小区21号楼301室。3、顾春柏，男，45岁，锻压车间冲床操作工，户籍所在地湖南省新晃侗族自治县新晃镇人民路28号，现住江苏省淮安市涟水县涟城街道办事处今世缘大道8T号（已在事故中死亡）。4、王跃圻，男，37岁，锻压车间班长，户籍所在地江苏省淮安市涟水县朱码街道办事处宜巷村太和组7号
4、，现住江苏省淮安市涟水县朱码街道办事处隹巷村太和组7号。5、费银银，女，32岁，安全生产分管负责人，户籍所在地江苏省淮安市涟水县陈师街道办事处刘洪村前弗组40号，现住江苏省淮安市涟水县首府国际花苑小区2号楼902室。6、梁卉卉，女，37岁，安全管理人员，户籍所在地江苏省淮安市涟水县涟城街道办事处金城路15号，现住江苏省淮安市涟水县涟城街道办事处金城路15号。（二）事故单位安全管理情况吉圣金属在依法取得有限责任公司营业执照后，成立了安全生产委员会，任命吴红方为公司安全生产实际负责人，任命费银银为公司安全生产分管负责人，梁卉卉为公司安全管理人，明确了部门和人员的岗位职责，签订了安全生产目标责任书，
5、与一线生产员工签订了安全生产职工承诺书。建立了安全生产责任制、安全责任考核、安全会议、安全生产投入保障、安全生产培训教育、安全检查和隐患整改、承包商管理等34项管理制度，制订了锻压机、打标机、冲孔机、喷砂机等14项安全生产操作规程。吉圣金属实行早8：OO至晚5：00的一班工作制，与员工签订了劳动合同，并依法交纳社保。吉圣金属开展了生产安全事故隐患排查治理工作，有作业现场隐患排查治理记录和对违规吸烟人员奖惩及通报记录。制订了生产安全事故应急预案，有火灾事故、应急疏散等3个专项预案及8个现场处置方案，2020年3月23日开展了消防（应急疏散）应急预案演练，但演练频次没有按规定要求进行。对从业人员进
6、行了“三级安全教育”培训，其中，2012年9月6日至8日对锻压车间班长王跃玲进行“三级安全教育”培训，考试成绩为96分，考核结果为合格；2017年11月13日至15日对锻压车间操作工顾春柏进行“三级安全教育”培训，考试成绩为85分，考核结果为合格。吉圣金属制定了2020年度安全培训计划，并于2020年2月24日、2020年3月10日、2020年3月16日、2020年4月24日、2020年5月11日分别对员工进行了安全培训。2013年吉圣金属委托江苏邦驰茂元安全技术科技有限公司对年产400万只铁锤、200万只斧头生产装置进行了安全现状评价，对装置生产过程中存在的危险因素进行了辨识，该评价公司出具
7、了“吉圣金属制品（淮安）有限公司年产400万只铁锤、200万只斧头生产装置符合安全生产要求”的安全现状评价结论。2017年7月，吉圣金属取得三级安全生产标准化证书，2019年初吉圣金属开展了安全生产隐患排查治理“双重预防”机制建设工作。吉圣金属现有3台叉车，配备了孙海波、何一杰、袁超等3名操作人员，根据吉圣金属特种设备登记台帐显示，设备内部编号为1号的3T台励福叉车责任人为袁超，设备内部编号为2号的3T杭叉责任人为何一杰（涉事叉车），设备内部编号为3号的L5T杭叉责任人为孙海波。叉车和相关操作人员分别取得了特种设备使用许可证和特种作业操作证且均在有效期范围内。（三）安全监管情况1、经查，县经济
8、开发区为加强辖区内企业的安全监管工作,建立安全生产网格化监管和重点行业领域监管责任体系，明确了重点行业领域的整治责任，出台了开发区安全生产专项整治行动实施方案开发区进一步落实安全生产网格化监管责任实施意见等文件，深入开展企业安全风险分级管控、隐患排查治理“双重预防”机制建设。对开发区30家企业开展危化品使用、危险废物处置专项检查，对开发区8家粉尘涉爆企业整改情况进行回头看，对34家企业出具了安全生产检查意见书，对国务院、省、市安全生产巡视组检查发现的问题全部进行了整改落实。根据开发区安全生产专项整治行动实施方案文件要求，县经济开发区主要领导、分管领导及相关条线多次带队开展特种设备安全检查，督促
9、企业落实安全生产主体责任。开发区经发局牵头制定了开发区特种设备安全生产专项整改实施方案，联合开发区安监、派出所、相关村居，全面排查了园区企业在用的锅炉、压力容器、场（厂）内专用机动车辆和气瓶，邀请县市场监管局分管负责人及业务科室负责人对县经济开发区企业开展特种设备安全知识培训2次，发放特种设备安全知识宣传资料1500余份。2、经查，县市场监管局针对特种设备管理专门成立了由主要负责人和班子成员参加的局安全工作领导小组和特种设备安全整治工作组，指导组织开展全县特种设备专项行动，邀请市特检院对我县涉危化品企业特种设备开展全面检查，与县住建局联合开展燃气供应场站特种设备排查整治行动，会同县住建局、涟城
10、街道办事处，妥善解决天下景城、新涟中花园电梯超期未检问题，会同县交通局联合开展码头起重机械、移动式压力容器车辆专项治理。开展特种设备使用单位行政约谈会，督促企业落实主体责任。县市场监管局按照特种设备专项整治行动方案，于2020年2月21日派出执法人员到吉圣金属进行特种设备安全检查，发现吉圣金属有3台叉车，均在检验有效期内，并办理了使用登记证,且吉圣金属有3人持有特种设备（叉车）操作人员证，现场检查时，该局执法人员随机对1台叉车进行抽查，未发现违法行为。3、经查，市、县应急管理局不断加大对县内企业安全生产管理的监管力度，通过组织联合检查的方式督促企业强化主体责任，提升安全管理水平。在市、县应急管
11、理局的要求和建议下，吉圣金属于2013年完成了年产400万只铁锤、200万只斧头生产装置安全现状评价报告。2017年7月吉圣金属取得三级安全生产标准化证书，2019年初，吉圣金属开展了双重预防机制建设工作,2019年9月1日，吉圣金属董事长谢文正签发了生产安全事故应急预案。虽然吉圣金属制定了相关的安全管理制度和操作规程，但由于吉圣金属相关人员履职不到位，在市县应急管理局的安全检查中，发现了一些问题，县应急管理局对吉圣金属应急预案不规范和未按规定开展安全教育培训给予L6万元的行政处罚，并督促企业对隐患整改到位。二、事故发生的经过及救援情况（一）事故经过2020年5月15日上午8点15分许，吉圣金
12、属锻压车间班长王跃圻（无叉车操作证）驾驶2号叉车把放置在车间内南侧的一台两侧底座高底不平衡的锻压机叉至车间内北侧的检修区进行修理以备作业使用。至检修区后，王跃琦把锻压机平稳放下，调整叉齿位置，把叉齿插入锻压机中间孔，升起叉齿，使锻压机需要维修的一侧底脚离地约15公分左右。此时锻压机处于一侧底座着地、另一侧借力叉齿至底座悬空的相对平稳装态。在这种相对平稳状态下，王跃琦将叉车熄火，下车后从叉车右边绕至锻压机北边检查是否方便维修锻压机损坏的底脚。此时当班操作工顾春柏（死者，非专业维修人员）拿铁锤在敲打锻压机底座的平衡调节螺杆，王跃琦进行了制止，顾春柏便离开了。随后王跃圻到车间西南角找工具准备维修，期
13、间看见公司安全管理人员梁卉卉，便离开检修现场，和梁卉卉一起到车间休息室协商零部件加工事宜，5、6分钟后回到锻压机待修现场，看见顾春柏拿铁棍仍在敲打待修的锻压机，王跃琦又进行了制止，顾春柏再次停止敲打锻压机。王跃圻于是又去车间西南角找工具准备维修，8点30分左右，当王跃玲来到锻压车间西门口第一台机器边上时，又听见了敲打声，王跃琦转身发现依然是顾春柏拿铁棍敲击待修的锻压机，当他再次准备制止顾春柏时，发现锻压机本体已经发生了倾斜，这时王跃珀发现锻压机旁还站有同事许小跃，意识到可能有危险，就快步上前推了许小跃一把，此时锻压机倒下，压住了没来得及脱险的顾春柏。(一)事故现场处置及救援情况王跃圻发现顾春柏
14、被压后，立即启动叉车，调整货叉位置，抬高锻压机，配合其它工人把顾春柏抢救出来，同时王跃圻、费银银及其它同事都先后拨打了120急救电话，8点50分左右涟水县人民医院120急救车到达事故现场，公司驾驶员许志刚等几个人将顾春柏抬到救护车上，王跃琦、冯志明、朱卫刚等3人随车前往。9点左右，县经济开发区经发局副局长刘凤丽接到该厂副总经理吴红方电话后立即赶赴现场应急处置，9点10分许，吉圣金属向县经济开发区周伟副主任汇报了情况，9点20分许，县经济开发区安监分局刘东升局长也到达现场，要求企业及时向开发区派出所进行报警。10点左右，顾春柏经抢救无效死亡。随后县经济开发区经发局和安监分局在现场指导事故善后工作
15、，县经济开发区副主任席海翔向县应急管理局进行了事故报告，县应急管理局接到事故报告后，立即派员赶赴现场指导事故处理工作。三、人员伤亡和直接经济损失情况此次事故共造成1人死亡。根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-1986)等标准和规定统计，初步核定事故直接经济损失共计110万元(不含罚款)。四、事故原因分析(一)现场勘验情况吉圣金属厂区东面为创业路，南面为红日大道，西面为同兴路，北面为祥云路。事故现场位于吉圣金属厂区东侧锻压车间内，车间西墙及东墙各有一扇卷帘门。车间内沿西墙及东墙放有机器，车间内靠北墙由西向东有三排铁架，铁架上放有各种工具。在西侧铁架南侧靠近车间西门口处停放有一辆叉
16、车，叉车车头朝向东北方向。紧靠叉车车头东侧有一台倒地的锻压机，在锻压机下方靠南侧地面上有一只扳手，在锻压机下方靠北侧地面上有一只变形的黄色塑料桶，在塑料桶上见血迹，在锻压机北侧地面上见血迹，事故死者已被送走。锻压机底座的调节螺栓已松动，螺栓在调整底座的滑道内发生了移动。注：用于敲击待修锻压机的铁棍和铁锤，因施救时随手扔到检修区货架下方。2020阜5期5例途水4傲裤并度屋舞会暮制搭尸自（二）事故直接原因分析操作工顾春柏安全意识淡薄，多次不听劝阻，擅自越权违章维修并野蛮作业，用铁棍（铁锤）多次敲击处于相对平稳状态的锻压机底座调节螺栓，螺栓松动时，底座与锻压机本体发生相对位移，造成锻压机重心发生变化
17、，随之锻压机失衡倾倒，压住了自己，至其抢救无效死亡。（三）事故间接原因分析1、中华人民共和国特种设备安全法和特种设备安全监察条例明文规定：场（厂）内专用机动车辆（本次事故中用于转运并升降锻压机的叉车即属于厂内专用机动车辆）的作业人员，应当按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得特种作业人员证书，方可从事相应的作业。吉圣金属公司叉车安全作业管理制度也规定：“驾驶叉车的人员必须经过专业培训，通过考核，取得特种操作证，严禁无证操作”、“严禁非叉车工擅自使用叉车”。吉圣金属锻压车间班长王跃琦安全意识淡薄，违反上述规定，在未取得特种设备（叉车）作业人员证书，不具备相关安全作业技能的情况下
18、，违法使用叉车转运锻压机至检修区，且在叉车负有载荷时，将叉车熄火，使事故锻压机处于一侧底座悬空的相对平稳状态，致使锻压机在外力的敲击下发生倾倒。2、吉圣金属锻压车间操作工顾春柏安全意识淡薄，在不具备专业维修知识的情况下，多次不听劝阻，擅自越权对停驻在检修区的锻压机进行野蛮维修，严重违反了企业锻压设备保养规定：“机器发生故障，上报班长，由班长安排专业维修工维修”（该车间专业维修工为尹维青）。3、吉圣金属特种设备安全管理不到位。特种设备台帐上显示每台叉车均明确了责任人，但未制定叉车定人定机的相关管理制度；检维修管理缺失。公司各项安全管理制度基本齐全，但未能有效执行设备的检维修管理制度；安全教育培训
19、存在疏漏，员工安全意识淡薄，事故车间班长王跃圻违法操作叉车转运事故锻压机、顾春柏违章越权维修均是员工安全意识淡薄、安全培训存在疏漏的具体体现。五、事故发生原因、性质、等级（一）事故发生的直接原因吉圣金属锻压车间操作工顾春柏安全意识淡薄，在不具备专业维修知识的情况下，不听劝阻，擅自越权对停驻在检修区的锻压机进行野蛮维修，用铁棍多次敲击处于相对平稳状态的锻压机底座调节螺栓，螺栓松动时，底座与锻压机本体发生相对位移，造成锻压机重心发生变化，随之锻压机失衡倾倒，压住了自已。（二）事故的间接原因：1、吉圣金属锻压车间班长王跃琦安全意识淡薄，无证违法驾驶叉车转运锻压机至检修区，且在叉车负有载荷时，将叉车熄
20、火，使事故锻压机处于一侧底座悬空的相对平稳状态，致使锻压机在外力的敲打下发生倾倒。2、吉圣金属特种设备安全管理不到位，检维修管理缺失，安全教育培训存在疏漏。（三）事故性质及等级综合事故现场勘验、资料查阅、调查询问等情况，调查组认定该事故是一起一般生产安全责任事故。六、有关责任单位和人员存在问题及处理意见1、吉圣金属制品（淮安）有限公司特种设备安全管理不到位，检维修管理缺失，安全教育培训存在疏漏，未能切实履行企业安全生产主体责任，对事故的发生负有管理责任，建议由县应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项的相关规定对吉圣金属制品（淮安）有限公司依法予以行政处罚。2、顾春柏，吉圣金属
21、制品（淮安）有限公司锻床操作工，安全意识淡薄，不听劝告，越权野蛮作业、对事故发生负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。3、吴红方，吉圣金属制品（淮安）有限公司副总经理，安全生产实际负责人，未能切实履行主要负责人安全管理责任，督促、检查安全生产工作不力，导致事故发生，建议由县应急局依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一项的相关规定对吉圣金属制品（淮安）有限公司副总经理吴红方依法予以行政处罚。4、费银银，吉圣金属制品（淮安）有限公司生产课长，分管安全负责人。未能切实履行分管安全负责人管理责任，特种设备安全管理不到位，检维修管理缺失，安全教育培训存在疏漏,建议吉圣金属制品（淮安）
22、有限公司依据公司内部规定予以处理。5、梁卉卉，吉圣金属制品（淮安）有限公司安全管理人员。未能切实履行安全管理人员责任，特种设备安全检查不到位，安全培训工作存在疏漏，导致事故发生。建议吉圣金属制品（淮安）有限公司依据公司内部规定予以处理。6、王跃圻，吉圣金属制品（淮安）有限公司锻压车间班长。在未取得叉车特种作业证的情况下，违法驾驶公司叉车，且在叉车负有载荷时，将叉车熄火，使事故锻压机处于一侧底座悬空的相对平稳状态。虽多次制止顾春柏不要越权野蛮作业，但最终锻压机在顾春柏的敲击下失衡发生倾倒，致顾春柏经抢救无效死亡。针对吉圣金属锻压车间班长王跃圻无证违法驾驶叉车行为，建议县市场监管局依法依规作出处理
23、。7、县经济开发区开展了安全生产专项整治行动，对吉圣金属也进行了生产安全隐患排查治理（含特种设备专项工作），但吉圣金属依然存在特种设备安全管理不到位，特种作业无证操作行为，建议由县安委办依据涟水县党政领导干部安全生产责任制规定实施办法第二十二条第二款规定对县经济开发区分管负责人刘庆卫进行约谈提醒和督促整改谈话。8、县市场监管局作为县特种设备安全管理牵头单位，开展了特种设备监管工作，今年2月21日对吉圣金属叉车、操作人员持证情况进行了检查，未发现违规行为，但吉圣金属依然存在特种设备安全管理不到位，特种作业无证操作行为，建议由县安委办依据涟水县党政领导干部安全生产责任制规定实施办法第二十二条第二款
24、规定对县市场监管局分管负责人成祥进行约谈提醒和督促整改谈话。七、事故防范措施建议为吸取事故教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施：1、吉圣金属制品（淮安）有限公要对本次事故进行深刻剖析，对员工进行事故警示教育，举一反三，深刻吸取事故教训，进一步完善特种设备的安全管理制度，明确特种设备定人定机操作。进一步完善特种设备的安全操作规程，依据相关行业规范，增加特种设备作业的安全注意事项。加强对员工进行特种设备安全管理方面的专题培训，确保培训有实效。同时要加强对特种设备作业现场的安全监管，增加对作业现场隐患排查的力度和频次，对发现的隐患，必须严格按照“五落实”的要求立即进行整治，同时向公司全体员工
25、通告，由公司组织人员对整改后的隐患进行检查验收，形成闭环管理。要按照生产事故应急预案的要求完成专项及现场处置方案的演练工作，提高各级人员的应急处置能力。2、公司要进一步完善设备的检维修管理制度，实行检维修审批手续。规范设备检维修操作规程，明确各种设备检维修的操作步骤和流程，做好安全防护措施。在设备检维修现场要设立检维修警示标识。加大对检维修人员检维修技术的培训力度，提高设备检维修人员的专业技能。加强对检维修现场的检查力度，要采取切实有效的方法及时制止违章行为。3、县经济开发区、县市场监管局等相关单位要认真对照专项整治方案要求，采取有力措施扎实有效开展专项整治工作，进一步强化对企业特种设备的安全监管和业务指导，落实安全监管责任，加强对企业安全生产管理工作的执法检查力度，对检查出来的问题要追踪落实整改，形成闭环管理，确保辖区内企业安全生产形势稳定。附：吉圣金属制品（淮安）有限公司“5.15”物体打击一般事故签字表吉圣金属制品（淮安）有限公司5.15物体打击一般事故调查调查组2020年6月10日
