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1、国家开放大学报名登记表基本信息姓名性别政治面貌群众照片证件类型身份证证件号码出生日期民族汉族在职状态在职户口性质城镇居民籍贯户口所在地通讯地址手机号码邮编E-MAIL报名信息专业层次专业名称教学点名称是否电大毕业是/否最高学历原学历层次原毕业学校毕业时间原学科原学科门类原学历姓名原学历所学专业原学历毕业证书编号原学历证明材料证明材料编号学生本人郑重确认并承诺：1 .本人已阅读国家开放大学招生简章，了解国家开放大学主要面向成人在职从业人员开展2 .本人知晓并符合本专科专业报名入学的条件要求：专科起点本科专业需具有国民教育系业高中、技工学校和中等专业学校及以上学历；护理学、药学、药品经营与管理等医
2、药类专43 .本人是在工作和生活常住地报名，不存在异地报名注册现象。本人是在国家开放大学扣4 .本人知道入学后必须按照要求参加面授学习、网上学习、考试、综合实践和论文写作者证5 .本人所提供的一切证明材料和填写的个人信息真实、有效。若有信息不实或伪造信息以6 .本人报名后，愿意按要求提交相关材料，接受国家开放大学组织的入学资格审核。若经7 .本人不是中职或高职全日制教育的在校学生，不存在套读和兼读本专科专业的情况。8 .如违反招生入学的相关规定，国家开放大学有权做出取消学籍、不予颁发毕业证书、追学生本人（承诺人签字）：口期：仝非全日制教育，采取远程教学和业余学习形式。列相同或相近专业高等专科（含专科）以上学历：专科和高中起点本科专业需具有普通高中、职k还需具备特殊入学条件。:准设立的正式学习中心报名，没有经过招生中介机构报名。辩等环节，取得规定的最低毕业总学分，思想品德经鉴定符合要求，才能获得国家开放大学毕业I获得入学资格，本人愿意承担完全责任和因此产生的一切后果。:审核不符合入学条件，本人能接受国家开放大学不予注册学籍的决定。回已发证书等处理。F月日经办人：教学点审核意见审核人省级电大（分部）审核意见审核人盖章年月日盖章年月日
