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在职职工医疗（住院）互助项目二次补助申请表申请人姓名性别申请人身份证号码所在单位联系电话疾病名称年累计住院个人现金支付金额（元）一年累计获得医疗互助补助金额（元）剩余金额（元）申请人银行借记卡号本人承诺本人承诺二次补助申请材料真实，愿意接受审核。若隐瞒或弄虚作假，自愿承担责任。承诺人签名：年月日基层工会意见基层工会负责人签字：（基层工会盖章）年月日开发区和区县（市）总工会或职工服务中心意见（盖章）年月日
