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1、养老机构卓越管理系列养老机构表单汇编日期:2023-01-01目录质量检查考核标准表安全考核标准表食品安全考核标准表财务管理考核标准表周检查表院落环境核标准表食堂及餐厅核标准表入住老人活动能力评估表养老机构入住申请表养老机构入住老人综合信息档案养老机构入院登记表养老机构入住老年人请假单护理员工作时间轮班表电话通知家属事宜记录本养老院入住老人简况表（医护人员使用）护士常规工作记录表护理员常规工作记录表质量检查考核标准项目标准分值评分准则得分问题描述老人照护是否与每位入住老人签订合同，并建立在住老人名册3发生一项不符合扣1分是否有老人照护计划，明确照护重点3有计划,并明确老人特殊情况得3分；有计划
2、未明确老人特殊情况得2分；无计划，得。分是否按照服务等级为老人开展护理服务，查询护理记录3护理记录与服务登记不一致，不得分对老人的饮食、睡眠、排泄等状况是否有记录，出现异常情况采取的措施3发生一项扣1分查看老人是否无压疮、无坠床、无烫伤、无跌伤，是否异常处理措施3出现不得分护理人员是否按照作业要求为老人提供服务？（检杳实操）3出现一项不符合，扣1分老人评估材料齐全，是否在规定时间内对老人进行健康评估。有看健康评估报告3缺失1项，该项不得分是否为每位入住老人建立了健康档案，并在出现异常后1天内及时更新3发现未建立老人健康档案，扣3分，健康档案超过1天未更新扣1分，从未更新扣3分老人健康档案保存完
3、整，放置整齐，分类标识齐全、方便检索（43分钟）3老人健康档案出现缺失扣2分，放置不整齐扣1分、分类标识不齐全扣1分，检索时间超过3分钟扣2分老人用药记录，记录老人药品名称、剂量、给药时间、给药方式，并核对医嘱是否正确3出现不符合不得分老人自备药品管理：接收、发放记录及时清晰3出现不符合不得分一键呼叫是否有损坏，抽查3个。一键呼叫护理人员是否在规定时间内赶到43分钟3出现不符合不得分老人出入管理，是否有请/销假登记。3出现不符合不得分交接班记录是否齐全，是否按照交接班制度执行3无交接班记录或不符合交接班制度扣3分每日有房并记录，对存在问题的是否进行整改3杳房记录不完整扣1分，无有房记录扣3分，
4、杳出问题未整改扣3分医疗病历书写是否符合制度要求3不符合制度要求扣3分是否实施感染控制措施，是否有感染控制规范5出现不符合不得分急救预案与急救用品是否齐全3出现不符合不得分文化娱乐鬲是否制定文化娱乐活动计划5无计划扣5分是否按计划组织老人参与休闲娱乐活动，未照计划进行的需说明原因。3无故未按计划执行扣1分，未执行扣3分环境卫生室内是否每日清扫且有清扫记录，卫生是否清洁、整齐，空气新鲜、无异味、无蚊蝇滋生。玻璃无明显污垢、窗帘洁净。垃圾桶是不能超过2/3,不得有异味。31项不符合扣1分走廊和电梯的地面、墙面卫生是否、干净、干燥、无积水、无死角。31项不符合扣1分公共卫生间卫生是否按要求清扫：镜面
5、洁净、无污垢；台面物品整齐、无大片水溃污垢；马桶/坐便器内外洁净、无异味；垃圾桶倾倒及时、无明显异味。31项不符合扣1分备餐间是否定期保洁：灶具、台面、桌椅、冰箱表面干净，无;就亏；冰箱内整洁、无过期腐烂食品、无异味。垃圾桶倾倒及时、无明显异味。31项不符合扣1分开水间定期打扫、安全提示明显。31项不符合扣1分客户满意来访客户是否有接待记录2无接待记录或记录不完整扣2分是否定期对老人/家属进行满意度回访，是否留有记录，并对老人和家属提出的建议制定措施。51 .满意度未达90%或未留有回访记录扣5分；2 .留有回访记录，但未对老人或家属提出的建议制定措施，扣3分3 .留有回访记录，并对老人或家属
6、提出的建议制订了措施。不扣分是否有客户投诉，如有是否有处理意见5出现投诉但无处理措施扣5分日常懿档案管理，如公番证件等3发现1项不符合扣1分库房物品是否分类放置，标识清晰，库房出入库记录齐全。3发现1项不符合扣1分，无出库出入库记录不得分是否对新入职管理及服务人员进行入职及技能培训I,并所有服务人员均持健康证上岗3发现1项不符合扣1分合计1000项目标准分值评分准则得分问题描述安全防护各区域（如房间、走廊、卫生间、电梯、配餐间等）的扶手是否有坏损、松动、缺失10出现不符合不得分消防设备是否齐全，并在有效年检期内10出现不符合不得分是否为员工及入住老人进行安全知识培训10出现不符合不得分安全标识
7、是否齐全，如开水浇小心烫伤、安全出口、消防疏散图、/如。滑倒、电击警示等5出现不符合不得分消防通道是否通畅，没有堆放其它阻碍通道的物品10出现不符合不得分应急照明设施是否完好10出现不符合不得分老人自带电器是否登记5出现不符合不得分设备设施检修、损坏是否有标识或有效防止老人和员工受到伤害的措施。5出现不符合不得分电梯是否年检取得合格证，并张贴与电梯内。电梯井盖是否紧固5出现不符合不得分是否有安全应急预案10出现不符合不得分监控设施是否正常运行10出现不符合不得分安全检查记录，每周一次5出现不符合不得分排水井、供水井、电井等井盖齐全，无缺失、无坏损5出现不符合不得分合计100项目标准分值评分准则
8、得分问题描述食品安全（餐饮部）各种管理制度齐全并上墙明示10无制度扣10分，有制度为上墙扣3分，制度不齐全扣5分厨师及服务人员身着工作服、工作帽且衣着干净5满分5分，一项不符合扣1分每餐对水池进行清洗，做到干净、无残渣、脏水等5满分5分，一项不符合扣1分库房干净整齐、物品不得放置于地面，离地高度之IOCm5满分5分，一项不符合扣1分食品和非食品设立独立放置区域，分开放置，并标识明确。5满分5分，未分开放置扣5分成品、半成品储存时应分开冷冻、冷藏。5满分5分，未分开冷冻、冷藏扣5分地面、墙面、排烟罩、房顶等区域干净、无灰尘、无污物无油垢、清理无死角，按制度要求进行清洁作业。5满分5分，一项不符合
9、扣1分食堂用各种设备、工具放置于固定位置、整齐摆放、清洗干净、无污物无油垢，并制度要求定期消毒。10满分10分，一项不符合扣5分配置有防蝇灭鼠装置10满分10分，无装置扣10分厨师及服务人员是否有健康证，每年体检一次。5满分5分，一项不符合扣1分冰箱、消毒柜、留样柜、货架等可储物设备设施中是否干净、整洁、无异味、并定期消毒。5满分5分，一项不符合扣1分是否按规定要求对用量100g的食材留样48小时以上10满分10分，一项不符合扣5分肉类、鱼类、果蔬类食材清洗水池应分离，并标识5满分5分，一项不符合扣1分加工食品时是否做到生熟隔离、成品与半成品隔离5满分5分，一项不符合扣1分使用添加剂、调料必须
10、在食品安全法规定内10满分10分，发现不符合扣10分合计100序号检查项目目标要求分值问题描述1固定资产、易耗品L固定资产台账清晰明了3分；2、新增固定资产及时准确登记入册3分；3、低值易耗品领用登记明确3分；4、新增固定资产账实相符11分。202备用金1、备用金按规定使用，及时报销5分；2、坐支入住长者费用10分；3、收取款项及备用金账实相符10分。253长者交费情况L入住台账清晰明了3分；2、收费无跳费5分；3、按照标准收费12分；如有没按照标准收费，一次扣2分,扣完为止；4、有无欠费10分，长者欠费2个月以上，一人次扣2分，扣完为止；304资金安全1、各单位保险柜金额不得大于5000元，
11、5分55日用品、特异食品L日用品、特医食品账实相符10分；106新入老人1、新增老人入住合同与收费单同时提交10分；10合计100周检查表序号检查项目是否符合整改措施1是否按照服务等级为老人开展护瓒艮务2日常照护记录是否齐全3查看老人是否无压疮、无坠床、无烫伤、无跌伤4护理人员是否按照作业要求为老人提供服务？（检查实操）5老人评估材料齐全，是否在规定时间内对老人进行健康评估。查看健康评估报告6是否为每位入住老人建立了健康档案7老人用药记录是否齐全8老人自备药品管理：接收、发放记录及时清晰9一键呼叫是否有损坏，抽查3个。一键呼叫护理人员是否在规定时间内赶到3分钟10老人出入管理，是否有请/销假登
12、i已11交接班记录是否齐全12每日查房并记录是否齐全13医疗病历书写是否符合制度要求14是否实施感染控制措施，是否有感染控制规范15急救预案与急救用品是否齐全16是否按计划组织老人参与休闲娱乐活动17室内是否每日清扫且有清扫记录，卫生是否清洁、整齐，空气新鲜、无异味、无蚊蝇滋生。玻璃无明显污垢、窗帘洁净。垃圾桶是不能超过2/3,不得有异味。18走廊和电梯的地面、墙面卫生是否、干净、干燥、无积水、无死角。19公共卫生间卫生是否按要求清扫：镜面洁净、无污垢；台面物品整齐、无大片水渍污垢；马桶/坐便器内外洁净、无异味；垃圾桶倾倒及时、无明显异味。20备餐间是否定期保洁：灶具、台面、桌椅、冰箱表面干净
13、，无油污；冰箱内整洁、无过期腐烂食品、无异味。垃圾桶倾倒及时、无明显异味。21各区域（如房间、走廊、卫生间、电梯、配餐间等）的扶手是否有坏损、松动、缺失。22消防设备点检记录是否齐全23安全标识是否齐全，如开水浇小心烫伤、安全出口、消防疏散图、小心滑倒、电击警示等24消防通道是否通畅，没有堆放其它阻碍通道的物品25应急照明设施是否完好26老人自带电器是否登i己27设备设施检修、损坏是否有标识或有效防止老人和员工受到伤害的措施。28厨师及服务人员身着工作服、工作帽且衣着干净30库房干净整齐、物品不得放置于地面，离地高度10cm31成品、半成品储存时应分开冷冻、冷藏。32地面、墙面、排烟罩、房顶等
14、区域干净、无灰尘、无污物无油垢、清理无死角，按制度要求进行清洁作业。33食堂用各种设备、工具放置于固定位置、整齐摆放、清洗干净、无污物无油垢，并制度要求定期消毒。34冰箱、消毒柜、留样柜、货架等可储物设备设施中是否干净、整洁、无异味、并定期消毒。35留样记录是否符合规定标准评分准则得分问题描述园区地面无垃圾；硬化地面无成块泥土；无明显污渍；无明显尘渍满分5分，发现一处不符合扣1分花坛、草坪无垃圾；无明显枯枝败叶；坛沿无土迹，树木标识牌洁净满分5分，发现一处不符合扣1分水池区域：无垃圾、水质洁净，无明显污浊，池沿无明显污水印满分5分，发现一处不符合扣1分草坪灯、路灯、垃圾箱、休闲凳等设施无坏损、
15、无明显污渍灰尘满分5分，设施设备损坏未报告后勤部维修扣3分，其他不符合发现一处扣1分排水井、供水井、电井等井盖齐全，无缺失、无坏损满分5分，井盖缺失未报告后勤部维修，扣5分，其他未报告情况扣1分警示标牌齐全，表面无明显灰尘满分5分，发现一处不符合扣1分评分准则得分问题描述各种管理制度齐全并上墙明示管理制度未明示扣2分，不齐全扣5分厨师及服务人员身着工作服、工作帽且衣着干净满分5分，一项不符合扣1分水池干净、无残渣、脏水等满分5分，一项不符合扣1分库房干净整齐、物品不得放置于地面，离地高度IOcm满分5分，一项不符合扣1分食品和非食品分开放置满分5分，未分开放置扣5分成品、半成品储存时应分开冷冻
16、、冷藏。满分5分，未分开冷冻、冷藏扣5分地面、墙面、排烟罩、房顶等区域干净、无灰尘、无污物无油垢、清理无死角。满分5分，一项不符合扣1分食堂用各种设备、工具放置于固定位置、整齐摆放、清洗干净、无污物无油垢，并定期消毒。满分5分，一项不符合扣1分配置有防蝇灭鼠装置满分5分，无装置扣5分厨师及服务人员是否有健康证。满分5分，一项不符合扣1分冰箱、消毒柜、留样柜、货架等可储物设备设施中是否干净、整洁、无异味、并定期消毒。满分5分，一项不符合扣1分是否按规定要求对用量210Og的食材留样48小时以上满分5分，一项不符合扣1分肉类、鱼类、果蔬类食材清洗水池应分离，并标识满分5分，一项不符合扣1分加工食品
17、时是否做到生熟隔离、成品与半成品隔离满分5分，一项不符合扣1分使用添加剂、调料必须在食品安全法规定内满分5分，发现不符合扣5分合计入住老人活动能力评估表1、老人特殊类别口高龄老人口认知障碍老人口残疾老人11重病老人2、身体健康评定表完成日常生;而舌动的能力完成操作性日常生活活动的能力项目（ADL）项目（IADL）完全大部分小部分不能完全能部分能独不能独立自理自理自理自理独立完成立完成（0分）（1分）（2分）（3分）（0分）（2分）（3分）购物穿衣做饭洗漱出门坐车室内管理自己氤谕洗澡上下一层楼单项：0、1分：表示正常，能独立完成2分、3分：有1-2项，表示功能下降；3分：2项，表示明显功能障碍，
18、不能独立完成3、躯体功能活动能力评价躯体功能活动能力评价参考表口无依赖口轻度依赖ADLIADL结果能独立完成能独立无依赖能独立完成能独立完成轻度依赖口中度依赖不能独立完成1-2项不能独立完成中度依赖不能独立完成2项不能独立重度依赖口重度依赖4、应关注级别关注级别评价参考表口一般关注口中等关注口高度关注极高度关注特殊关注躯体功能活动能力无依赖中度依赖轻度依赖1个一般关注中等关注高度关注2个中等关注高度关注高度关注23个高度关注极高度关注极高度关注姓名性别出生年月籍贯民族身份证号政治面貌社保卡号居住类型与老伴同住口独居口与子女同住口文化程度小学口初中口高中口大学口户口所在地现居住地址第一联系人情况
19、姓名与长者关系座机联系方式联系地址第二联系人情况姓名与长者关系座机联系方式联系地址长者工作经历描述：长者生活经历描述：兴趣爱好、忌讳描述：申请入住原因申请人签字（监护人签字）日期：年月日填表说明：申请人签字栏，需长者和监护人共同签字。入住编号：入住公寓入住日期基本资姓名：性别：年龄：工作单位：名族：联系电话：家庭住址：身份证号：护理等级：自理口半护1口半护2口全护1口全书户2口特护L特护2口专护担保人资姓名：性别：年龄：民族：与入住者关系：联系电话：身份证号：家庭住址：工作单位：对待老人的态度：口过于关心口关心口不关心口无人照顾基本情况评估入院时基本情况：有无过敏药物/食物：口无口有家庭遗传及
20、传染病史：口无口有既往病史：高血压、心脏病有无手术外伤史：口无口有个人特殊嗜好：口无口有大小便是否正常：口正常不正常意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口痴呆其他自主能力：正常偏瘫口卧床口植物人口其他风险评估心脑血管：口无口有呼吸系统：口无口有消化系统：口无口有神经系统：口无口有姓名性出生年月籍贯民身份证号政治面社保卡号婚姻状已婚离异口丧偶口受教育文盲略识文字能读写学历户口地现居住联系人情况姓与老人固定电手机联系地填表人签字备注老年人姓名性别房间号请假事由主要去向与内容：（口事假口病假口其他：）离院具体时间年月一日时工作人员签字：预计返回时间年月日时（留餐：口是口否）陪同人签字与老人关系监护人是否同意
21、口同意口不同意温馨提示：1 .请假外出期间，老年人的身心健康与安全由监护人及陪同人员全权负责。2 .请注意遵守国家法律法规，注意饮食卫生与禁忌，保持良好作息。3 .返回机构后须第一时间销假。如不能在预计时间返回，请联系机构管理人员续假。老年人姓名性别房间号请假事由主要去向与内容：（事假口病假口其他：）离院具体时间年月一日时工作人员签字：预计返回时间年月一日时（留餐：口是否）陪同人签字与老人关系监护人是否同意口同意不同意温馨提示：4 .请假外出期间，老年人的身心健康与安全由监护人及陪同人员全权负责。5 .请注意遵守国家法律法规，注意饮食卫生与禁忌，保持良好作息。6 .返回机构后须第一时间销假。如
22、不能在预计时间返回，请联系机构管理人员续假。护理员工作时间轮班表一班工作时间二班工作时间三班工作时间A自定人数8：0016：OO16：0024：OO24：008：OOB自定人数16：0024：OO24：008：OO8：0016：OOC自定人数24：008：OO8：0016：OO16：0024：OOD自定人数8:3017:30D换成AA换成BB换成CE自定人数轮休一天E替换成DC替换成E以此类推注：1、此表设计为四班三运转使用，6天倒一次班，休息一天，每班两个人。2、此为冬季作息时间表，其他季节按当地情况具体安排3、由于人手不足，上大夜班的人员必须于17:30到岗接D的班，工作到18:30才允许
23、休息（在中心休息）。但是，当日夜间有突发事宜，必须立即结束休息参与处理该事宜后，继续休息。同理小夜班人员在24:00下班休息后，如果期间发生突发事件也必须立即结束休息参与处理事宜后,方可继续休息。4、由于4楼为特殊老人居住集中地，因此，护士上班到岗地点为：4楼：上午：8:008:30,下午：17:0018:30o其他时间按常规工作内容自己把握，从1楼巡视到5楼。5、护士的主要工作为：监督老人定时、定量吃药、协助护理员进行医疗保健预防工作（测体温、量血压、脉搏、大便、按摩、思维锻炼及健身锻炼、观察老人心理以及身体健康变化），督促并协助护理员为老人洗脚、洗澡、抹澡、剪指甲、理发、清洗被褥、衣服、吃
24、点心、组织简单的集体活动看电视、晒太阳等常规工作。6、每天当班班长于下午15:30前必须将当日记录：通知家属事情的电话通知家属记录本交给前台工作人员，由前台工作人员一电话通知家属各项事宜，并记录家属回复。全部结束后，由前台工作人员交回各个楼层的班长。前台工作人员要时刻记录家属来电，并转告各个相关楼层的班长，班长必须签字，表示已收到家属来电。（这一条可以解决护理人员人手少，不能在前台耽误太长时间打电话和经常忘记打电话、这个班不愿打电话老是推给科王人员去打电话的问题。如果是上一班人员手上发生的事情，下一班的人员往往不愿意打电话，就又推迟一天电话,往往耽误老人的事情：比如送药,送衣服等等）电话通知家
25、属事宜记录本兹通知，家属先生/女士：通知事项家属回复：日期：前台签名：兹通知，家属先生/女士：通知事项家属回复：日期：前台签名：兹通知，家属先生/女士：通知事项家属回复：日期：前台签名：养老院入住老人简况表（医护人员使用）房号姓名年龄性别身体状况备注OlOXX80女脑萎缩内向责任人：年月日入院时间:房号姓名年龄性别身体状况备注010XX80女脑萎缩内向责任人：年月日入院时间:房号姓名年龄性别身体状况备注010XX80女脑萎缩内向责任人：年月日入院时间:房号姓名年龄性别身体状况备注010XX80女脑萎缩内向责任人：年月日入院时间:护士常规工作记录表房号姓名年龄性别身体状况备注OllXX80男语言
26、障碍性格孤僻012XX78男忧郁症怕吵闹责任人：年月日入院时间:房号姓名年龄性别身体状况备注OllXX80男语言障碍性格孤僻012XX78男忧郁症怕吵闹责任人：年月日入院时间:房号姓名年龄性别身体状况备注OllXX80男语言障碍性格孤僻012XX78男忧郁症怕吵闹责任人：年月日入院时间:房号姓名年龄性别身体状况备注OllXX80男语言障碍性格孤僻012XX78男忧郁症怕吵闹责任人:入院时间:年月日护理员常规工作记录表房号：OlO姓名：张三时间：2012年1月项鼠、体温大便小便脉搏洗澡泡脚换洗衣服、被褥理发、剪指甲晒太阳有氧运动洗头备注：检查责任人：注明：考虑纸张不足记录每月日期，因此斜杠上方为每月单数，斜杠下方为每月双数：31日记录在备注中。如果纸张够了，各个单位依据自身条件往后面加划一格，注明31日即可。每个入住老人住满全年必须存档12张表格。
