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1、成人肠外营养脂肪乳注射液临床应用指南（2023版）【摘要】脂肪乳是肠外营养中不可或缺的组成部分，临床应用中需了解其理化特性、药理特点、适应证及与其他营养素的相互作用等.合理应用脂肪乳可提供适当的能量供给并发挥药理作用，达到改善患者临床结局的目的,为规范肠外营养脂肪乳注射液的应用，中华医学会肠外肠内营养学分会与中国医师协会外科医师分会临床营养专家工作组组织国内相关领域专家，参照最新临床指南编撰国际标准规范，通过检索国内外文献，汇总临床证据，应用德尔菲法并结合我国专家经验，形成成人肠外营养脂肪乳注射液临床应用指南（2023版），旨在推动肠外营养脂肪乳注射液的合理应用.Guidelineforthe
2、clinicalapplicationofintravenouslipidemulsionswithparenteralnutritioninadultpatients(2023edition)ChineseSocietyofParenteralandEnteralNutrition(CSPEN)tClinicalNutritionCommitteeofSurgicalBranchofChineseMedicalDoctorAssociationCorrespondingauthors:WeiJunmin,DepartmentofGeneralSurgery,BeijingHospital,N
3、ationalCenterofGerontology,InstituteofGeriatricMedicine,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100730,China,Email:weijunmin;YangHua,DepartmentofGeneralSurgery,ChongqingGeneralHospital,Chongqing400037,China,Email:hwbyang；WangXinying,DepartmentofGeneralSurgery,GeneralHospitalofEasternTheaterCommand,Na
4、njing210002,China,Email:WangXinyingAbstractLipidemulsionsareindispensablecomponentsofparenteralnutrition.Inclinicalpractice,itisnecessarytounderstandtheirphysicochemicalproperties,pharmacologicalcharacteristics,applicablesymptoms,andinteractionswithothernutrients.Reasonableapplicationoflipidemulsion
5、scanprovideappropriateenergysupplyandexertpharmacologicaleffectstoimproveclinicaloutcomesofpatients.Inordertostandardizetheapplicationoflipidemulsionsinparenteralnutrition,ChineseSocietyofParenteralandEnteralNutritionandClinicalNutritionCommitteeofSurgicalBranchofChineseMedicalDoctorAssociationorgan
6、izeexpertsinrelevantfieldstoformthisguidelinebysearchingdomesticandforeignliterature,collectingclinicalevidence,andapplyingtheDelphi,inordertopromotetherationalapplicationoflipidemulsionsinparenteralnutrition.KeywordsFatemulsions,intravenous;Parenteralnutrition;Nutritionsupport;Therapy;GuidelineFund
7、programs:NationalHighLevelHospitalClinicalResearchFunding(BJ-2022-075);BeijingHospitalNovaProject(BJ-2020-082);FoodScienceandTechnologyFundationofChineseInstituteofFoodScienceandTechnology(2021-M01)Practiceguidelineregistration:PracticeGuidelineRegistrationforTransparency(PREPARE-2022CN597)1962年瑞典学者
8、ArvidWretlind与外科医师OscarSChUbCrlh共同发表了脂肪乳注射液IntraIiPid临床应用报告，开启全成分肠外营养新时代，WreUind教授被誉为“肠外营养之父肠外营养脂肪乳注射液是肠外营养中不可或缺的组成部分，在临床营养支持中已经广泛应用，但临床实践中仍存在对脂肪乳注!搬理化性质、药理代谢、效用、不良反应等认识不足的现象，导致不规范应用。合理应用脂肪乳注射液不但能提供适当能量，而且有一定药理作用。为规范肠外营养脂肪乳注射液的应用，中华医学会肠外肠内营养学分会与中国医师协会外科医师分会临床营养专家工作组组织国内相关领域专家，参照最新临床指南编撰国际标准规范，通过检索国内
9、外文献汇总临床证据，应用德尔菲法并结合我国专家经验，形成成人肠外营养脂肪乳注射临床应用指南（2023版）（以下简称本指南）,旨在推动肠外营养脂肪乳注射液的合理应用。本指南遵循中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）推荐的投票制定程序，在国际实践指南注册与透明化平台注册（注册号：PREPARE-2022CN597）本指南中临床营养相关医学名词来源于2019年全国科学技术名词审定委员会公布的肠外肠内营养学名词l2-指南制定方法（一）5三臻本指南由执笔专家组应用“患者类型、干预措施或诊断试验、对照/替代措施、结局、研究设计（PICOS）原则为导向，分章节设定关键词及检索策略（附件1）o在第
10、三方检索机构北京万方数据股份有限公司协助下完成文献检索。主要检索2000年1月I日至2022年9月30日英文与中文文献，所应用的一级数据库包括PubMcdxEMBASEs中国知网、万方医学,二级数据库包括CochraneLibrary,检索文献类型包括指南、Meta分析、系统评价、随机对照试验、观察性研究和共识意见。部分早期文献由执笔专家组检索补充。（二）文献评价及制定过程本指南依据推荐与评价分级系统（gradingofremmendations,assessment,development,evaluation,GRADE）标准，由执笔专家共同进行文献筛选、证据质量和推荐强度评价（附件2）。
11、GRADE标准将证国建分为高中低和极低4个翻，推豳鲂为强（弓回畸）和弱（Tffi三）2个等级川。本指南提供的推荐意见不仅基于证据质量，还采用德尔菲法进行专家调研和投票，投票设强同意不!熊和不聊feS见，有建议4个选项，每1项推荐意见获得75.0%的专家同意（包括强烈同意和同意）方达成共识，可以公布。本指南设置执笔专家组、初稿审定专家组、终稿投票专家组及工作秘书组。2023年3月6日至7月14日,指南执笔专家组完成初稿。7月14日，指南初稿审定专家组17名专家通过线下审稿会形式对初稿进行审阅。执笔专家组对专家提出修改建议进行总结修订，并由部分初稿审定专家再审定。2023年8月18日至25日，以中
12、华医学会肠外肠内营养学分会与中国医师协会外科医师分会临床营养专家工作组委员为主体，由50名专家组成终稿投票专家组，通过线上投票形式对推荐意见进行投票，共计回收有效答卷47份，回收率为94.0%,有效率为100.0%。本次投票推荐意见均75.0%的同意率，未再进行二次投票。执笔专家组对投票专家提出的修改建议进行再讨论并做必要修订，并由部分审定专家进行再审定，形成终稿投稿。本指南包含15条推荐意见。二、J三i三J（一）脂肪乳注射液的分类脂类广泛存在人体内，是细胞膜的组成成分。在营养方面，脂类能提供热量和必需脂肪酸，并能协助脂溶性维生素吸收。脂类在小肠经胆汁中胆汁酸盐的作用，乳化并分散成细小微团后才
13、能被消化酶消化。在十二指肠和空肠上段以脂肪酸形式通过肠黏膜，经淋巴及门静脉途径进入肝脏，在肝细胞线粒体内代谢。脂肪酸根据碳链长度可分为短链(12C)脂肪酸。根据饱?口程度，即是否含有碳碳双键，分为饱和与不饱和脂肪酸。不饱和脂肪酸如果只有1个双键，称为单不饱和脂肪酸(monounsaturatedfattyacid,MUFA),如油酸；有2个双键，称为多不饱?口脂肪酸(polyunsaturatedfattyacid,PUFA),如亚油酸、亚麻酸等。根据从不饱和脂肪酸碳链的甲基端碳位算起的第一个不饱和键位置，分为3。3、-6和9脂肪酸。鱼油中主要为3脂肪酸，大豆油中主要为6脂肪酸,橄榄油中主要为
14、39脂肪酸。根据体内是否可以合成，脂肪酸分为必需脂肪酸(essentialfattyacid,EFA)和非必需脂肪酸。EFA因机体不能合成或合成太少，必须依靠外源性补充，主要是亚油酸和亚麻酸。以上结构特点决定了脂肪酸在代谢、炎症反应、免疫应答、氧化应激、凝血机制、器官保护及创伤愈合等多方面的功能E。脂肪乳注射液是油、磷脂乳化剂、等渗剂和注射用水制成的稳定的水包油型制剂。油以TG形式存在。临床应用的脂肪乳注射液分类参考脂肪酸分类.根据脂肪酸碳链长短，分为长链脂肪乳和中/长链脂肪乳，后者根据碳链和三酰甘油键的结合情况，分为物理混合的中/长链脂肪乳和结构中/长链脂肪乳。根据油的来源，包括大豆油脂肪乳
15、、橄榄油脂肪乳、鱼油脂肪乳等。同时，随着临床需求的发展，还出现了多种油成分混合制剂，方便临闲蟒应用(表1)。(二)脂肪乳注射液的应用指征规范化的临床营养诊断与治疗过程包括营养筛查、评定、干预及监测。营养风险筛查确定有营养风险的患者即有营养干预指征，包括营养师主导的营养咨询和膳食指导，以及临床医师(专科医师和营养医师)主导的医学营养疗法，包括口服营养补充、肠内营养和肠外营养。当无法通过消化道途径满足患者的营养需求时，即应考虑启动肠外营养，包括补充性肠外营养和全肠外营养MO在确定肠外营养配方时，葡萄糖和脂肪乳均为供能物质,糖脂三常为6:47:Oe在豌、创伤、外科大手术等情况下，患者常合并应激性高血
16、糖及胰岛素抵抗，外周组织葡萄糖利用障碍，可适当降低糖脂比(5:5)阿。此外，相对于葡萄糖，脂肪乳能量密度大，1g脂肪乳可提供9kcal热量，而足量的热量供给可达到良好的节氮作用，保证氨基酸成为蛋白质合成底物而避免分解供能。有研究结果显示：不给予脂肪乳的不完全型肠外营养会导致重症患者EFA缺乏，甚至与外科患者的围手术期病死率相关.因此，脂肪乳是肠外营养中必要的组成部分。应用脂肪乳注射液的禁忌证及注意事项主要包括两部分，一部分是肠外营养相关禁忌证及注意事项，如血流动力学不稳定、严重疾病急性期(急性器官功能衰竭、急性血栓栓塞性疾病等)；另一部分是脂肪乳应用本身的禁忌证及注意事项，需要在临床实践中结合
17、患者情况给予处方。主要包括：(1)对制成分过敏。(2)隔障碍及高TG血症(3)凝血功能障碍：脂肪乳对于凝血功能的影响尚存争议，但严重凝血功能障碍，特别是高凝状态患者需慎用。(4)肾功能不全：肾功能不全患者的脂肪代谢功能下降，主要原因是脂蛋白脂肪酶和肝脏TG脂肪酶活性下降致使脂肪乳分解减缓，但由于肾功能不全时葡萄糖代谢异常，因此适当给予脂肪含量保证供能亦很重要，但应注意输注速度I。仅在肾功能不全需要严格控制液体量时，应慎用或禁用脂肪乳及肠外营养。(5)肝功能不全：相关内容详见后文疾病分论。推荐意见I：脂肪乳注射液可提供能量及EFA,调节糖脂供能比例，并发挥节氮作用，是肠外营养中必要的成分。(证据
18、级别：高；推荐强度：强；专家投票：强烈同意为89.4%,同意为10.6%,不同意为0,不明确意见为0)三、不同脂肪乳的临床药理特点及选择(一)长链及中/长相旨肪乳大豆油脂肪乳的主要成分为长链甘油三酯(long-chaintriglyceridefLCT),其在补充能量的同时，可满足机体EFA需求。EFA缺乏常发生在长期低或无脂肪乳输入或脂肪摄入患者，通常持续时间13周即可出现，需每日补充含有亚油酸的脂肪乳，即每日能量需求的2%4%应由亚油酸供给。大豆油脂肪乳中6:(o-3脂肪酸的比例约为7：I,6脂肪酸在体内主要代谢为二十烷酸(花生四烯酸),再进一步代谢为前列腺素、血栓素和白三烯等，这些促炎介
19、质有增加氧化应激和全身炎症反应的风险l4,s,O中/长链脂肪乳包括由LCT和中链甘油三酯(medium-chaintriglyceride,MCT)物理混合而成的制剂(以下缩写为“MCI7LCT)和LCT、MCT化学合成的结构脂肪乳(structuredtriglyceride,STG)o与LCT比较，MCT具有抗过氧化、促炎作用小的特点，对肝功能影响较小，并可调节免疫,6,7j.由于MCT表I主要肠外营养脂肪乳注射液脂肪酸成分组成及特点Table1FattyacidcompositionandcharacteristicsofmainintravenousIipidemulsionswith
20、parenteralnutrition项目长链脂肪乳中/长链脂肪乳结构脂肪乳33鱼油脂肪乳橄榄油脂肪乳0)-3鱼油中/长链脂肪乳多种油脂肪乳脂肪来源100%大豆油50%纯化大豆油50%中链甘油三酸酯64%大豆油36%椰子油100%精制鱼油80%纯化橄榄油20%大豆油40%大豆油50%中链甘油三酸酯10%-3-脂肪酸甘油三酯30%精制大豆油30%中链甘油三酸酯25%精制橄榄油15%纯化鱼油成分组成(%)SFA1559464.519.5154937MA0001-60.200PA117.472.5-1012.200SA4230.5-22.100EA0000.5-3000BA000.5000MUFA2
21、41114922651433POA0003-91.400OA24Il06-1362.300PUFA61344030.5-80.5203730-3PUFA84.5528.5-69.52107ALA84.5522.342EPA00012.5-2803.53DHA00014-310.52.52SDA0000.5-4000DPA0001.54.5000-6PUFA5329352-11182723LA53001-718.700AA000Iy0.500渗透压(mosnkg300350272mosm/L350308376340380364446H2O)PH值8.06.58.88.07.58.76.09.06
22、.58.56.09.0主要辅料注射用卵磷脂、甘精制蛋黄卵磷脂、甘精制卵磷脂、精制卵磷脂、蛋黄卵磷脂、蛋黄卵磷脂、消旋L生育酚油和注射用水量氢氧化钠,适油、油酸钠和注射用水、氢氧化钠无水甘;蹴注射用水、氢氧化钠甘油、油酸钠和注射用水、氢氧化钠甘油、注射用水、氢氧内油酸讷、甘油、蛋黄卵璘脂、甘消旋-生育酚油、油酸钠和注射、注射用水氢用水、氢氧化钠氧化钠推荐剂量最大推荐剂量2.5g月醐(kgd).M治疗的第1天输注fi500inL,如无良反应，可在第2天增加剂量l2gffiB5/(kg.d)115g甘油三酪(kgd)0.10.2g鱼油(kgh)l5g三/(kgd)1-2gflgfl,(kg-d)l2
23、g(kgd)输注速率前15-30min,成人最大输注速度().125g最大滴注速度最大滴注速度在前1530min最大输注速度0.125g脂肪，(kg输注初始速度应为脂肪,(kgh).输注初015g甘油三005g鱼油内，最大雌速0J5媚肪，(kgh),最大输注速度0.1g脂肪min,如无不良反应，输注速度可增加到()2g脂肪/min始建议用较慢速度，BP0.05g脂肪/(kgh)酯,(kgh)(kgh)三0.1minK在前15min内，输注度最大输注速度的50%0.5g丽(kgh)注：SFA:饱和!醐酸；MUFA：单不饱和脂肪酸；PUFA:多不饱和脂肪酸；ALA：-亚麻酸；EPA：二十碳五烯酸；
24、DHA:二十二碳六烯酸；MA:募赚；PA：桐健；SA:硼融JfA：Z-FW；BA:二十ZW；POA：愉酸；OAE搬；LA：亚雌；SDA:十八娱四僦；DPA：二十二碳五燧酸(酬油酸)；AA：花生四席酸的脂肪酸碳链不含不饱和双键，其代谢不依赖肉碱系统转运至线粒体，血清廓清和氧化速率均高于LCT,可快速供能”8此外,MCT代谢过程中产生的酮体可促进免疫细胞和肠黏膜上皮细胞增殖外。但MCT存在如下缺点：（I）EFA含量少，单独使用无法提足够EFA。（2）代谢过程产生酮体，有引起酸中毒的风险.（3）可通过血脑屏障，有诱发中枢神经系统毒性的风睑因此，MCT并不适合作为唯一旨肪来源STG是将等摩尔数的LCT
25、和MCT混合后水解和酯化反应形成的混合物，其中约75%为混合链甘油三酯，即甘油上的三个碳键，与长链脂肪酸和中链脂肪酸随机结合，形成稳定的结构甘油三酯。相对于MCT/LCT,STG代谢多为单T名合物代谢，不会由于MCT快速分解引起的体内LCT积累。3项纳入肠外营养患者的Meia分析结果显示：与LCT或MCTZLCT比较，STG可显著升高前白蛋白水平和Alb水平，改善氮平衡，升高游离脂肪酸浓度，降彳氐TGxAST和ALT水平讣咒此外，有MCIa分析结果显示：与MCTZLCT比较，STG具有提高细胞免疫和体液免疫功能的作用，飘在免疫球蛋白系列（IgG、IgAxIgM）和淋巴细胞表面抗原（CD3和CD
26、r）水平显著升高,CD8水平显著下降。（二）鱼湖旨肪乳鱼油脂肪乳所含的3PUFA是抗炎因子的前体，其进入细胞内可直接作用于细胞核，通过过氧化物酶体增殖物激活受体Y抑制核因子KB,抑制促炎因子的转录，从而抑制细胞核表达过多的促炎细胞因子，iTNF-a、IL6等。此外，-3PUFA在细胞膜上竞争性抑制花生四烯酸衍生出的促炎介质，减少促炎介质的产生，发挥竞争性抗炎作用，同时可产生抗炎介质消退素，发挥直接消退炎症作用。鱼油脂肪乳比长链脂肪乳及橄榄油脂肪乳具有更强的抗氧化应激效能，具有免疫调节和抗氧化作用鱼油脂肪乳注射液富含-生育酚，有助于减少炎症状态下氧化应激。其含有较高浓度的维生素K,从而降低凝血功
27、能障碍发生风险,2529,鱼油脂肪乳注射液不含植物留醇，减少TNF-的产生，从而减轻氧化应激，减少对肝功能的损害，减轻对胆汁排泄的影响，可保护肠衰竭相关疾病患者肝功能皿鱼油脂肪乳在体内主要代谢为二十二碳六烯酸（docosahexaenoicacid,DHA）和二十碳五烯酸（eicosapentaenoicacid,EPA）,在抑制PLT聚集、调节血脂代谢、调节炎症反应和提高组织胰岛素敏感性方面都有正向作用C超）。EPA和DHA进一代谢可生成特异性促炎症消退介质，包括消退素、保护素和噬消素m在细胞和炎症因子两个层面发挥抗炎、抗凝和调节免疫系统的作用其可阻止或减少WBC浸润，刺激巨噬细胞对凋亡细胞
28、的摄取，促进细胞碎片的清除。也可抑制炎症介质的合成,包括细胞因子、黏附分子、环氧合酶2和诱导型一氧化氮合酶如F然而，鱼油脂肪乳中的36与3脂肪酸比值为1:7.6,远低于理想的人体可利用的6与3脂肪酸比值（2:1：1）。因此，鱼油脂肪乳中缺少6系列EFA,不能作为成人肠外营养中唯一的脂肪来源，需与其他脂肪乳联合使用。（三）橄榄油脂肪乳橄榄油脂肪乳注射液是大豆油（20%）与橄榄油（80%）的混合制剂，其中含有油酸、-生育酚、角鲨烯、植物苗醇、三菇和酚类化合物，其脂肪酸的构成为73%-9MUFAx11%PUFA和16%饱和脂肪酸，长期应用不会引起EFA缺乏W1橄榄油脂肪乳所含的-9MUFA只有1个双
29、键，与大豆油比较，不易发生脂质过氧化。其中植物苗醇的含量较低，a-生育酚含量较高，能够预防或减少脂质过氧化带来的肝功能损害臼、与大豆油脂肪乳比较，橄榄油脂肪乳具有较少的促炎作用，对炎症指标，如红细胞沉降率、C-反应蛋白、TNF-a.IL-6及IL8等几乎没有影响，并能抵抗自由基的氧化应激损伤（的。与大豆油脂肪乳或LCT/MCT比较,橄榄油脂肪乳对体外CD25淋巴细胞抗原及人白细胞位点DR抗原的表达无显著影响，同时对IL-2的抑制作用很小，不抑制1。的生成，对中性粒细胞功能的影响较小，可选择性调节免疫应答，维护机体免疫功能，并对凝血功能影响较小I046L（四）多种油月醐乳多种油脂肪乳注射液是将N
30、3种脂肪乳按特定比例混合的制剂，是一种新型的均衡型脂肪乳制剂，见表1。目前市售的多种油脂肪乳注射液有多种配方，其中SMOF是较早开发且广泛应用的品种，其含有30%大豆油、30%椰子油、25%橄榄油、15%鱼油，以及维生素E等抗氧化剂，具有良好平衡的脂肪酸模式，其-6脂肪酸与3脂肪酸的比例到2.5:1,育维寺足够的抗氧化状态，避免脂质过氧化，具有免疫调节及抗炎作用I。有RCT及Meta分析结果显示：长期使用多种油脂肪乳，其安全性及耐受性好，对于血TG及C反应蛋白的影响也较小i力推荐意见2:实施肠外营养时，应选择大豆油长链脂肪酸为基础的脂肪乳剂，以保证EFA供给，可联合使用鱼油脂肪乳、中链脂肪乳和
31、（或）橄榄油脂肪乳，调节脂肪酸构成，发挥不同药理作用，协助改善患者的临床结局。（证据级别：中级；推荐强度：强；专家投票：强烈同意为48.9%,同意为46.8%,不同意为4.3%,不明确意见为0）四、脂肪乳注射液的输注及监测（一）配制要求由于脂肪乳的理化特点，其稳定性受溶液电解质浓度、PH值、脂肪酸种类及脂质过氧化甚至载体等因素影响。在配制及使用过程中保持其稳定性尤为重要，特别是配制自酉理瞬院内配制”的全合一励卜营养液时，临床药师需负责静脉营养液处方审核、调配、标识、配制、困空、m分发及监护的全程化管理F包含脂肪乳的肠外营养液配制过程需满足如下要求。1.配制环境要求：肠外营养液应在万级洁净度的操
32、作环境和百级洁净度的超净工作台进行，推荐在静脉药物配制中心集中配制，配制区域温度应控制在2025,湿度在50%70%.配制过程应严格按照无菌操作技术进行，并严格落实核对制度，注意药物相容性和理化性质，以保证肠外营养液的稳定性。从脂肪酸种类和抗氧化性来看，PUFA较MUFA易变质，因此，需要综合考虑选择含有生育酚等抗氧化剂的脂肪乳注射液或在肠外营养液中添加抗氧化成分，同时强调减少配制环境中空气暴露、避光等条件。2.配制顺序要求：脂肪乳的稳定性取决于乳液液滴的，电位和PH值。前者主要受液体中电解质影响，阳离子浓度价位越高,脂肪乳稳定性越差,会出现破孚现象。因此，T介阳离子（如Na：K）浓度通常应1
33、50mmol/L,二价阳离子（如Ca-MF）浓度应8mmol/L,计算时还应考虑袋内原有组分的含量。PH值影响脂肪乳水油界面的电位差，PH值越低，乳制剂越不稳定。葡萄糖溶液PH值为3.25.5,影响脂肪乳的稳定性，且高浓度葡萄糖的高渗透特点也会促进脂肪颗粒凝聚，因此，肠外营养液的葡萄糖浓度应23%。由于氨基酸分子包含酸性粉基（-COOH）和碱性氨基（-NH2）具PH值为5.0-10.0,“两性分子特点使其成为肠外营养液中的缓冲体系，较高浓度的氨基酸溶液对于配液和保存过程中脂肪乳注射液的稳定性起保护作用，同时氨基酸分子可吸附到油水界面上，提高脂肪乳的稳定性。因此，加药顺序建议先混合氨基酸和葡萄糖
34、溶液，最后加入脂肪乳。多种微量元素和甘油磷酸钠制剂分别加入葡萄糖或氨基酸溶液中，不可直接加入脂肪乳注射液中。水溶性维生素和脂溶性维生素可加入脂肪乳注射液。添加药物需经药师审核，确保所添加药品的稳定性和相容性，如加入药物影响脂肪乳的稳定性，应将加入的药物单独输注但、推荐意见3：肠外营养液应在有标准配制要求的环境中进行规范化配制。需控制阳离子浓度、保证合适的PH值。为保证肠外营养液的安全性，建议药师审核肠外营养处方，并监督配置过程。（证据级别：中；推荐强度：强；专家投票：强烈同意为59.6%,同意为34.0%,不同意为0,不明确意见为0）（二）输注要求1 .输注基本要求：脂肪乳注射液的输注基本要求
35、包括严格控制输注速度、输注剂量及渗透压，均与脂肪乳输注并发症相关。速度和剂量推荐详见表10对于输液速度和总输注时间的控制，建议应用单独6液泵调节。工业化多腔袋，建议击洞24A自酉康励卜营养液，由播海漉液过程中操作较多，液体污染风睑大，为避免感染并发症，建议总输注时间为1218hQ3渗透压指每升溶液中所含渗透活性粒子（分子或离子）的量（mmol）,人体血液的正常范围为渗透压是285310mmol/L外周输注高渗透压液体时,易发生血栓性静脉炎o因此,渗透压W900mmol/L的肠外营养液体可通过外周静脉输注，900mmol/L者应通过中心静脉输注小）。脂肪乳注射液的渗透压详见表1。脂肪乳注射液的给
36、药途径包括3种：（1）混入“全台一“肠外营养诵;注（2）与氨凝制剂、葡萄糖溶液通过丫型管道混合后输注，即串联输注（3）通过外周静脉单瓶输注”。2017年，美国肠外肠内营养学会（AmericanSocietyforParentalandEntcralNutrition,ASPEN）关于脂肪乳注射液在成人患者中使用的调查显示，43%的医院将脂肪乳注射液与其他肠外营养制剂分开输注，38%的医院应用全合一”的方式，其他医院（19%）两种方式都会使用I如。脂肪乳注射液单瓶输注或串联输注时，由于各营养素非同步输入，不利于营养素的有效利用。单瓶输注脂肪乳注射液，即使使用合理剂量的脂肪乳注射液，也可因单位时间
37、内进入体内的脂肪酸量较多而增加代谢负荷，甚至发生代谢性并发症。因此，“全合一的输注方式更加符合生理，利于营养素的代谢，减少相关并发症的发生推荐意见4:输注脂肪乳注射液时，应合理控制输液速度、输注总量。输注含有脂肪乳的肠外营养液时，应同时关注输注液体的渗透压变化。（证据级别：中；推荐强度：弱；专家投票：强烈同意为68.1%,同意为25.5%,不同意为2.1%,不明确意见为4.3%）推荐意见5：含脂肪乳的工业化“全合一”肠外营养液，输注时间24h；“自配型”肠外营养液，输注时间应控制在1218h;不建议单瓶输注脂肪乳。（证据级别：中；推荐强度：弱；专家投票：强烈同意为46.8%,同意为48.9%,
38、不同意为0,不明确意见为4.3%）2 .输注装置的选择：2020年中国药典规定，基于适宜方法，脂肪乳的平均粒径05m（500nm）f要求每IOmL含粒径10m的不溶性微粒数应IO粒，含粒径发5m的不溶性微粒数应2粒旧）。2008年美国药典规定，脂肪乳的平均粒径05m（500nm）,粒径5m的微粒比例应0.05%。成人毛细血管为68m,当未被滤除的微粒微血管径时，就会形成微循环障碍.静脉输入过多粒径8m的微粒易堵塞血管，增加血栓性静脉炎、呼吸窘迫等严重并发症的发生风险.微孔滤膜属于精密过滤器，主要作用是从气相或液相物质中截留胶体、细菌和固体物质，以达到净化目的，能够过滤微米级或纳米级微粒和细菌目
39、前临床使用的输液用过滤器滤膜主要有聚丙烯无纺布膜、聚酯核孔膜、混合纤维素膜及尼龙膜等o各种膜结构及材质不同，可能会对滤除率及滤速有一定影响ASPEN肠外营养安全共识推荐输注含脂肪乳的全肠外营养液时，应使用孔径12m终端的精密过滤输液器，同时将输液器尽可能接近中心导管W但来自终端用户监测及文献的数据提示使用.2m终端的精密过滤输液器时常引起堵管从而导致患者肠外营养应用中断，考虑可能与过低输注速率以及过长输注时间有关。因此，推荐确保应用合适孔径的输液器且确保遵守操作指南，例如确保打开所有夹子、高度警惕堵管并及时更换新的输液器等2项RCT研究结果显示：与普通输液器输注比较，肠外营养时应用精密过滤输液
40、器可使静脉炎发生率降低16.4%24.7%,发生风险降低60%95%,疼痛发生率降低25.5%,发生风险降低42.5%,同时使静脉置管更换率降低30%,减少输液中断L邻苯二甲酸二酯（diethylhexylphthalate,DEHP）是聚氯乙烯材料制作的容器及给药输注系统中主要的增塑剂，已知DEHP可特异性的渗透至含脂肪乳的混合液中，引起多种毒性作用，如肝毒性、免疫毒性、生殖毒性等。因此，临床中推荐使用含乙烯醋酸乙烯共聚物的容器及输注系统，避免DEHP的毒性作用推荐意见6:输注脂肪乳注射液及含有脂肪乳的肠外营养液时，推荐规范使用不含DEHP的带有精密滤膜的输液器，减少静脉炎、导管相关感染等并
41、发症发生，同时避免输液材料的毒性作用。（证据级别：中；推荐强度：强；专家投票：强烈同意为55.3%,同意为36.2%,不同意为2.1%,不明确意见为6.4%）（三）并发症处理脂肪乳输注相关并发症包括肠外营养输注的常见问题，如输注路径相关的机械性、感染并发症，营养素相关代谢性并发症以及脏器功能受损o其中与脂肪乳直接相关并发症主要为以下2种情况。1.脂肪乳相关高TG血症：输注脂肪乳会导致血液内TG及游离脂肪酸浓度上升，导致高TG血症，发生率为6%38%,因此，接受肠外营养的患者均需监测血TG。关于脂肪乳减量及停用标准尚无高质量研究证据，目前多数指南和共识推荐，在脂肪乳输注过程中血TG应5mmol/
42、L,一旦超过此标准，则脂肪乳需减量，当114mmol/L时，应停用脂肪乳EFI但在停用脂肪乳时，不建议应用葡萄糖弥补脂肪乳所提供的能量，避免高糖引起并发症。脂肪乳类型的选择或许有利于血TG水平的控制。I项回顾性研究纳入38例输注长链脂肪乳出现中度高TG血症（2.54.6mmol/L）的患者，将脂肪乳更换为橄榄油脂肪乳联合多种油脂肪乳后，血TG水平显著下降，同时保证脂肪供给量6L监测TG时需注意采血部位，建议在输注侧的对侧肢体抽血，避免采血部位对化验值的影响。通常，脂肪乳在体内的廓清时间是56h,对于以生化指标检测为目的的采血,应在停止输注6h后进行3E严重的高TG血症会引起脂肪超载综合征。其原
43、因为脂肪乳输注速度或剂量超过机体的廓清能力，输注到体内的脂肪颗粒无法被完全水解，而被网状内皮系统、肝细胞或其他组织摄取导致肝功能损害。临床表现包括发热、呼吸窘迫、腹痛、恶心、呕吐、自发性出血，体格检查可有心动过速、黄疸、肝脾肿大，同时实验室检查提示血TG升高、肝功能异常，此外也有出现贫血、WBC减少、PLT减少及凝血功能障碍可能但目前检索文献基本为病例报道，且多为儿科领域研究，成人病例极少o从脂肪乳成分看，病例报道多为大豆油来源的长链脂肪乳，其原因可能与6脂肪酸的促炎作用和免疫功能受损有关，这可能是快速输注脂肪乳引起的不良反应的原因之一。儿科相关研究结果显示：快速输注鱼油脂肪乳并未引发脂肪超载
44、综合征皿。但也有个案报道了多种油脂肪乳引起该病症,s821o脂肪超载综合征的处理原则是在停用脂肪乳基础上的对症治疗。在预防方面，需严格控制输注速度，TG输注速率控制12g/（kgh）洞时控制输注总量，并根据监测的血TG水平调整、推荐意见7：在脂肪乳输注过程中，应常规监测血TG。血TG应5mmol/L。若5mmolL,脂肪乳应减量；若11.4mmol/L,则应停用。应注意输注速度及剂量，避免发生脂肪超载综合征。（证据级别：中；推荐强度：强；专家投票：强烈同意为34.0%,同意为57.4%,不同意为2.1%,不明确意见为6.4%）2.肠外营养相关性肝损害：肠外营养相关性肝损害（parenteral
45、nutrition-associatedliverdisease,PNALD）是肠外营养常见的并发症，特别是长期肠外营养，例如因肠功能衰竭接受家庭肠外营养患者O其病理学表现从轻微肝功能异常到肝脂肪变性到最终纤维化或肝硬化。PNALD是多因素综合作用的结果，包括：（1）原发疾病影响，特别是全身感染。（2）长期缺乏肠内喂养造成肠黏膜屏障功能受损，导致肠道菌群移位、胆汁淤积。（3）营养供给相关因素，如过高能量供给、葡萄糖和脂肪供能比失衡、葡萄糖和脂肪能量供给与氮比例失衡以及营养制剂中某些成分的毒性作用等.其中脂肪乳的选择和输注是重要原因之一。大豆油脂肪乳中-6PUFA和植物笛醇，容易促进炎症因子的产
46、生、中性粒细胞趋化和巨噬细胞活化，造成肝细胞损害.结构脂肪乳、鱼油脂肪乳及橄榄油脂肪乳由于少含或不含植物苗醇以及较轻的脂质过氧化，对肝功能的影响相对较小O多项RCT研究结果显示：结构脂肪乳和鱼油脂肪乳在家庭肠外营养中有保护肝功能、减少PNALD发生的作用，尤其是含有鱼油脂肪乳的制剂”。2项RCT研究结果显示了橄榄油脂肪乳在保护肝功能及降低感染等方面的效果I861对于多种油脂肪乳，有2篇Meta分析显示SMOF可有效降低患者血清肝功能转氨酶水平，降低肠外营养导致的肝功能损害，预防和减少PNALD的发生向。I项RCT研究连续应用4周肠外营养，与大豆油脂肪乳或LeDMCT比较，SMoF组不仅肝功能指标显著优于对照组，其不良事件发生率也显著解氐也有研究推荐将SMOF作为家庭肠外营养首选的脂肪乳，特别是对有肝脏基础疾病的患者。对于长期应用大豆油脂肪乳已经出现PNALD的患者，及时更换脂肪乳类型，可促进肝功能恢复。XU等）的1项研究纳入15例肠外营养给予大豆油脂肪乳后发生PNALD的成人患者,结果显示：增加鱼油脂肪乳可有效降低PNALD患者的血清胆红素，改善患者肝功能。也有病例报告应
