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1、医疗管理制度医务部2023年目录YL-001：首诊负责制度1YL-002：三级查房制度2YL-003：会诊制度4YL-004：分级护理制度5YL-005：值班和交接班制度6YL-006：疑难病例讨论制度8YL-007：急危重患者抢救制度8YL-008：术前讨论制度9YL-009：死亡病例讨论制度10YL010：查对制度11YL011：手术安全核查制度13YL-012：手术分级管理制度14YL-013：新技术和新项目准入制度17YL-014：危急值报告制度18YL-015：病历管理制度23YL-016：抗菌药物分级管理制度25YL017：临床用血审核制度26YL-018：信息安全管理制度28YL
2、-019：关于鼓励医务人员参与开展区域常见病、多发病调查研究工作制度.29YL-020：医院学术委员会工作制度30YL-021：医务科工作制度30YL-022：住院医师医疗管理制度31YL-023：医师外出会诊管理制度33YL-024：院内会诊制度39YL-025：医疗双向转诊制度40YL-026：医疗人员紧急替代制度与程序43YL-027：重症患者多学科联合查房制度44YL-028：重症患者分级查房制度45YL-029：医患沟通制度47YL-O30：患者知情同意制度52YL031：患者病情评估管理制度55YL032：患者参与医疗安全的制度与具体措施56YL-033：开具医嘱相关制度与规范58
3、YL-034：紧急情况下口头医嘱制度60YL-035：模糊医嘱的澄清制度60YL-036：营养治疗医嘱制度62YL-037：营养宣教制度62YL-038：保障患者合法权益的相关制度62YL-039：保护患者合法权益协调处置机制64YL-040：保护患者隐私权的制度和措施66YL-041：尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰制度与措施69YL-042：疼痛科与相关学科协调协作机制70YL-043：医疗登记统计制度72YL-044：病案室工作制度72YL-045：病案室与多部门协调机制73YL-046：医疗质量管理制度74YL-047：医疗安全管理制度74YL-048：医疗质量管理与持续改进实施方案75
4、YL-049：医疗质量关键环节管理标准与措施99YL-050：重点部门的管理标准与措施104YL-051：病历书写基本规范119YL-052：住院病历质量监控管理制度149YL-053：医疗安全（不良）事件报告制度153YL-054：医疗安全（不良）事件主动报告的激励机制162YL055：临床路径管理实施方案163YL056：临床路径知情同意制度176YL-057：单病种质量管理工作实施方案178YL058：临床路径与单病种质量管理的规定及程序186YL-059：医疗技术准入及监管相关制度187YL-060：医疗技术管理审批制度和流程189YL-001:首诊负责制度一、定义指患者的首位接诊医师
5、（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。二、要求（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责
6、实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。（六）首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。（七）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者的，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。YL-002：三级查房制度一、定义指患者住院期间，由不同级别的医
7、师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。二、要求（一）医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。（三）遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原贝人（四）工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
8、（五）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。（六）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（七）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。三、各级医师职责要求（一）科主任或副主任、主任医师查房频率：每周至少2次，
9、首次查房需在患者入院72小时内完成。职责：要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（二）主治医师查房频率：每周至少查房3次，一般患者入院后，主治医师首次查房要在48小时内完成。职责：要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（三）住院医师查房频率：每日至少2次。职
10、责：住院医师查房，要求早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，发现新的病情变化及时处理。YL-003：会诊制度一、定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。二、要求（一）按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。（二）按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应
11、当在会诊发出后24小时内完成。（三）原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。（四）科间会诊：患者病情超出科室专业范围，需要其他专科协助诊疗的，进行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊，会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊后要填写会诊记录。（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应
12、提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。（六）急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到，10分钟内到达现场。YL-004：分级护理制度一、定义指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。二、要求（一）原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。（二）医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。（三）患者护理级别应当明确标识。
13、三、不同护理级别的要求（一）特级护理适用对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五衰”等患者。护理要求：设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化;制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单；备齐急救药品和器材，以便随时急用；认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全；了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育。（二）一级护理适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿
14、等，自理能力重度依赖的患者。护理要求：每小时巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征；制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单；按需准备抢救药品和器材；认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。（三）二级护理适用对象：病情趋于稳定或为明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力重度依赖的患者。护理要求：每2小时巡视患者一次，注意观察病情；生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要；生活上给予必要的协助;按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。（四）三级护理适用对象
15、：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。护理要求：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。YL-005：值班和交接班制度一、定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。二、基本要求（一）病区值班需有一、二线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。（二）病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值
16、班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。（三）对于急、危、重病患者、四级手术患者手术当日，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交代清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。（四）值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。（五）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理,并做好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。（六）值班
17、医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。（七）值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。（八）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。YL-006：疑难病例讨论制度一、定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。二、基本要求（一）疑难病例的范围：包括
18、但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。（二）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等，均应组织会诊讨论。（三）疑难病例讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加，疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。（四）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（五）主管医师应作好书面记录，由专人将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、
19、病情报告及讨论目的，参加人员发言、讨论意见等，另外确定性或结论性意见主管医师也应记录于病程记录中。YL-007：急危重患者抢救制度一、定义指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。二、基本要求（一）急危重患者的范围：包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。（二）临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。（三）抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字
20、。（四）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（五）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。（六）抢救室应设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。YL-008：术前讨论制度一、定义指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。二、基本要求（一）除以紧急抢救生命为
21、目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术前讨论由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。（二）术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需医院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意
22、事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况；（四）术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。（五）术前讨论的结论应当记入病历。YL-009：死亡病例讨论制度一、定义指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。二、基本要求（一）死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。（二）死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加，死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、其它医师依次发表对死亡病例的分
23、析意见，主持人对讨论意见进行总结。（三）讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，主持人审核并签字，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。YL010:查对制度一、定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。二、要求每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。三、对各专业、各科室的要求（一）临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床
24、号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血时要严格“三查八对”制度（见护理核心制度），确保输血安全。（6）使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。2.手术室（1）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及
25、手术部位（左、右）。（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。（4）手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。3 .药房（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4 .血库（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。(2)发血时，要与
26、取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。5 .检验科(1)采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(3)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。(4)检验后，查对目的、结果；(5)发报告时，查对科别、病房。6 .病理科(1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对单位。7 .影像科(1)检查时，查对科别、病房、姓名
27、、年龄、片号、部位、目的。(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(3)发报告时，查对科别、病房。8 .心电图、脑电图、超声波等(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；(3)发报告时查对科别、病房。YL011：手术安全核查制度一、定义指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。二、基本要求（一）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。（二）手术安全核查由手术医师或麻醉医师
28、主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表，住院患者手术安全核查表应归入病历中保存。三、手术安全核查步骤（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、
29、实际手术方式，术中用药、输血，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。注意：手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。YL-012：手术分级管理制度一、定义指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。二、基本要求（一）手术分级：按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体如下：1 .一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2 .二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。3 .三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定
30、难度的各种重大手术。4 .四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1 .住院医师低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。高年资历住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2 .主治医师低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上，或
31、获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3 .副主任医师：低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。4 .主任医师：受聘主任医师岗位工作者。（三）各级医师手术范围1.低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2 .高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3 .低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4 .高年资主治医师：可主持三级手术。5 .低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导
32、下，逐步开展四级手术。6 .高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7 .主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8 .对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术的主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（四）手术审批权限1 .正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批；2 .特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医
33、师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。手术可能导致毁容或致残的；同一患者因并发症需再次手术的；高风险手术；本单位新开展的手术；无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；外院医师来院参加手术者、异地行医必须按执业医师法有关规定办理相关手续。YL-013：新技术和新项目准入制度一、定义指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。二、基本要求（一）新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。（二）实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技
34、术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。（三）医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。（四）新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。（五）新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。（六）新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。（七）科室主任应直接参与新业务、新技术
35、的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。YL-014：危急值报告制度一、定义指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。二、基本要求（一）临床科室及相关医技检查科室，应当建立危急值报告登记簿,内容包括：检验或检查时间、病人姓名、住院号、临床科室、项目危急值、复查结果（必要时）、通知时间、通知人、接听人、备注。（二）检验、检查人员发现病人的危急信息后，必须紧急电话通知当班医师或护士，双方应复述核对、确认后登记。（三）接获危急值报告的医护人员应规范、完整、准确地记录
36、患者信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，立即向经治或值班医生报告，并签名确认。医师接获危急值报告后应立即追踪、处置（需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科）并记录（管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施）。（四）出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。三、各医技科室危急值报告项目(一)心电检查“危急值”报告范围：1.疑似急性冠脉综合征。(1)首次发现疑似急性梗死的心电图改变。(2)首次发现疑似急性心肌缺血的心电图改变。
37、(3)再发急性心肌梗死的心电图改变(注意心电图及病史比较)o2 .严重快速性心律失常(1)心室扑动，心室颤动。(2)室性心动过速心室率215ObPnI,时间230s或时间不足30s伴血流动力学障碍。(3)尖端扭转型/多形性/双向性室性心动过速。(4)各种类型室上性心动过速心室率2200bpm0(5)心房颤动伴心室预激最短RR间期W250ms03 .严重缓慢性心律失常(1)严重心动过缓、高度及三度房室阻滞,平均心室率W35bpm0(2)长RR间期伴症状23s,无症状25s。4 .其他(1)低钾血症心电图QT(U)显著延长、出现快速性心律失常，并结合临床实验室检查。(2)严重高钾血症心电图(窦性传
38、导，并结合临床实验室检查)。(3)疑似急性肺栓塞心电图表现(并结合临床及相关检查)。(4) QT间期延长:QTC2550ms。(5)显性T波电交替。RonT型室性早搏。(二)CT室“危急值”报告范围：1 .颅脑疾病：重要部位出血或出血量大于50ml并脑疝形成者；大面积脑梗塞并脑疝形成者；弥漫性轴索损伤者；大量硬膜下或硬膜外血肿并脑疝形成者。2 .液气胸，肺组织压缩90%,尤其是张力性气胸。3 .胸腹腔大量积血并休克症状者。4 .急性肺栓塞。5 .急性主动脉夹层。6 .胃肠道穿孔。7 .肝脾胰肾等腹腔脏器破裂出血。（三）MRI室“危急值”报告范围：1 .颅内急性大面积脑梗塞（范围达到一个脑叶或全
39、脑干以上）。2 .重要部位出血或出血量大于50ml并脑疝形成者。3 ,各种原因引起的脑疝。4 .重度脊髓挫伤。5 .腹部实质性脏器破裂出血。6 .急性肺栓塞。7 .心包填塞。8 .急性夹层动脉瘤、急性胸腹主动脉瘤。9 .急性颈、胸椎椎体爆裂性骨折所致截瘫。（四）检验科“危急值”报告范围：项目适宜患者W生命誉戒线低值2生命警戒线高值单位凝血凝血薛原时间（PT）所有患者835秒试验APTT（活化部分凝血活酶时间）所有患者2080秒Fib（纤维蛋白原）所有患者1/g/LINR口服华法令的患者/5.0/电解质K（血清钾）NICU3.27.7mmol/L儿童（14岁以下）3.26.5mmol/L其他患者
40、2.86.2mmol/LNa（血清钠）NICU125150mmol/L其他患者120160mmol/LCl（血清氯）NICU90115mmol/L其他患者75115mmol/L总钙（Ca）所有患者1.523.5mmol/LMg（血清镁）所有患者0.53mmol/LCO2（静脉血二氧化碳结合力）呼吸科患者1445mmol/L其他患者1440mmol/L心肌WCK-Mb（肌酸激醉同工酶）NICU/300U/L儿童（14岁以下）/100U/L其他患者/40U/LCTnI（肌钙蛋白）所有患者/0.15ng/mlMyogobin（肌红蛋白）所有患者/100ng/ml肝肾功能ALT（谷丙转氨酶）所有患者/
41、2000U/LTBil（总胆红素）XICT/350ymol/LAlb（白蛋白）ICU20/g/LCHE（胆碱酯酶）中毒患者（急诊科）500/U/L其他患者1000/U/LBUN（尿素氮）NICU/20mmol/L肾病内分泌科/50mmol/L其他患者/35.7mmol/L肌肝（Cr）儿童（14岁以下），NlCU/650mmol/L其它患者/707mmol/L肾内科及门诊血液透析病人/1000mmol/L血糖GLU（血糖）NICU2.215.0mmol/L其他患者2.530.0mmol/L血淀粉酶.除腮腺炎外的患者/800U/L项目W生命警戒线低值力生命警戒线高值单位全血细WBC（白细胞）NIC
42、U2.535109L血液病或放化疗患者1.0100Xl09L其他患者2.530X109L胞分析Hb（血红蛋白）NICU70220g/L血液病或放化疗患者30g/L其他患者60200g/LPlat（血小板）NICU801000109L血液病或放化疗患者101000109L其他患者301000109L细菌培养脑脊液和血液涂片染色发现细菌或培养出细菌（五）超声科“危急值”报告范围：1 .急诊外伤见腹腔积液,疑似肝脏、脾脏、肾脏等内脏器官破裂或大血管破裂出血的危重病人。2 .大量心包积液,前壁前厚度大于等于3cm,合并心包填塞。3 .急性心肌梗塞或外伤致心脏破裂合并心包填塞。4 .心脏普大合并急性心衰
43、。5 .大面积心肌坏死合并急性心衰，心功能EF值25%的患者。6 .急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者。7 .考虑急性坏死性胰腺炎的危重病人。8 .怀疑黄体破裂、宫外孕破裂并腹腔内出血的患者。9 .晚期妊娠出现羊水过少，合并胎儿心率过快（多次测量18ObPnI）或过慢（多次测量10ObPln）的患者。10 .大动脉夹层的患者。11 .肺动脉栓塞的危重病人。（六）放射科“危急值”报告范围：1.气管、支气管异物。2 .液气胸,尤其是张力性气胸（大于90%以上兀3 .急性肺水肿。4,心包填塞、纵隔摆动。5 .胃肠道穿孔、绞窄性肠梗阻（包括肠套叠）。6 .外伤性膈疝。7 .严重骨关节创伤：脊柱骨折
44、伴脊柱长轴成角畸形；多发肋骨骨折伴肺裂伤及或液气胸；骨盆环骨折。（七）消化内镜室“危急值”报告范围：1.食管、胃、肠腔内各种异物炭顿，异物引起的穿孔、出血。8 .消化道急性活动性出血（包括溃疡、肿瘤、血管畸形、静脉曲张等引起的出血）。9 .检查及诊疗过程中出现穿孔等并发症。（八）病理科“危急值”报告范围1 .病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。2 .恶性肿瘤出现切缘阳性。3 .常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。4 .送检标本与送检单不符。5 .快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。6 .对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符
45、时。YL-015：病历管理制度一、定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。二、基本要求（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院四级”病历质量控制体系并定期开展工作，四级病历质量监控体系。1 .一级质控小组由科主任、科室医师（执业医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2 .二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入科室量化考评内容，进行量化管理。3 .三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4 .四级质控组织由业务副院长及病案管理委员会组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。（二）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控1.病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签
