医疗质量掌控方案.docx

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1、医疗质量掌控方案医疗质量掌控方案（通用10篇）医疗质量掌控方案篇1一、总则1、为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素养，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，订立本方案。2、确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。3、医院医疗质量管理委员会主管医院质量掌控管理工作，日常工作由质控科及医务科负责。4、医院医疗质量管理委员会按本方案对科室、个人进行考核。5、掌控目标：建立任务明确、职责清楚的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行，通过质量管理的连续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。6、监控指标：入院诊断与出院诊断符合率295

2、虬手术前后诊断符合率95%o临床重要诊断与病理诊断符合率290%。CT检查阳性率60%o大型X光机检查阳性率250%。临床化学、血液学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒室间质评全年合格（PT280%）O临床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率N80%。急诊危重病人抢救成功率280虬病房危重病人抢救成功率284%。清洁手术切口甲级愈合率N97%。住院产妇病死率W%活产新生儿病死率麻醉死亡率W%门诊处方合格率295%。门诊病历书写合格率N95%。甲级病案率，90%（无丙级病案）。住院病人治疗饮食就餐率100%。清洁手术切口感染率。疑难病症好转率290%。病床使用率8590%o平均住院日W%病床周转次数N

3、30次/年。重点医疗过失行为和医疗事故报告率100临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。二、工作计划1、建立健全医疗质量管理体系医疗质量掌控系统人员构成由医院医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量掌控小组构成三级质量掌控网络体系。医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、多临床、医技科室构成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人。职责：(1)、在院长及分管院长领导下负责全院医疗质量管理工作。(2)、审议、订立医疗医技质量管理标准及检查评估方法。(3)、审议、订立医疗医技质量掌控方案。(4)、督促、检查医疗质量管理

4、工作的执行落实情况。(5)、组织医疗医技质量管理宣教工作。(6)、定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。(7)、接受院长交办的事宜。医疗质量掌控科(质控科)医疗质量掌控科作为医疗质量管理委员会常设的做事机构，其职责如下：(1)、订立临床、医技科室医疗基础质量、环节质量和终末质量管理标准、制度和措施。(2)、负责对医疗质量环节和过程进行监督、检查、考核、反馈，提出整改看法并督促落实。(3)、组织各科室医疗质控小组开展活动。(4)、每半年组织一次医疗质量培训，加强医疗质量服务意识的教育。(5)及时了解并掌握在临床中暴露出来的质量缺陷，对质量缺陷进行剖析

5、，订立改进措施，督促及时整改。(6)、每季向全院通报医疗质量掌控检查情况，总结质量管理的经验与教训I,提高质量管理水平。(7)、对现住院病历、门诊病历及上架归档前病历，进行检查把关，对存在的问题进行总结分析并反馈。(8)、负责血库质量掌控工作的检查督促。(9)、负责对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。(10)、订立单病种质量掌控标准，并对单病种质量进行掌控管理。(11)、临床路径管理。(12)、组织全院性讨论的相关记录，医务、质控同时参加，质控科负责记录。医务科(1)订立与完满医疗、医技人员的招聘及各级人员职责，并进行检查考核；(2)订立各种医

6、疗应急预案，组织协调突发事件、祸害事故、重点疫情的医疗救治工作。(3)负责医疗、医技人员执业证、资格证的考试、注册、审核、考核；(4)负责病危通知登记、盖章；(5)组织全院性的业务学习，包含对各类人员进行“三基”培训及考核(每季1次)；(6)订立在职职工连续教育实施方案，依据医院工作的需要，拟订医疗、医技人员长短期进修学习计划，以及依据我院相关规定布置返院后讲课和开展新技术项目的审批；(7)协调解决病人入院、出院、转科、转院中存在的医疗问题；(8)对现住院病历、门诊病历进行检查把关。(9)定期组织与相关科室共同针对合理用药的全面检查。(10)负责对处方、医技科室报告及各种指标率的检查。(11)

7、组织全院性危重病人的抢救，危重及疑难病例的院内外会诊。(12)组织全院性讨论。(13)负责医疗安全管理方法的订立与实施，负责医疗纠纷的调查、组织专家鉴定和处理。(14)监督检查医疗、医技人员对各项医疗卫生法律法规、规章制度、诊疗规范的执行落实情况Q重点加强对医疗核心制度的监督检查，至少每季进行一次检查、考试。对科室执行医疗技术操作规范进行监督，至少每季进行一次检查、考试。(15)订立新技术、新业务的准入管理标准，组织新技术项目的开展、全程质量监控和年终评比、重点手术备案、请院外会诊审批。医患关系办公室(1)深入临床医技科室引导监督落实防备医疗安全不良事件措施，帮助医务科订立防备和处理医疗纠纷的

8、预案。(2)定期组织院内医务人员医疗安全警示教育工作。(3)接待患者的投诉，及时调解医疗纠纷。(4)负责受理临床医技科室医疗安全不良事件报告的登记。(5)参加调查、处理医疗纠纷及处理过程的医患双方协商、鉴定、诉讼活动。科室医疗质量掌控小组科室是医疗质量管理体系的紧要构成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组由科主任、护士长、质控员构成。职责如下:科室质控小组组长由科主任担负，全面负责科室质控工作,组员分别承当科室医疗安全、病历质量、医疗质量及合理用药的质控工作，重要职责如下：（1）重要负责订立科室医疗质量与连续改进方案，包含医疗质量自查方案。（2）结合本专业特点，订

9、立及修正本科室疾病诊疗常规，药物使用规范并组织实施。（3）定期组织多级人员学习医疗技术及诊疗常规，强化医疗质量意识。（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包含诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面，负责规范科室医务人员的医疗行为。（5）检查运行病历，对存在问题及时矫正。（6）监控科室抗生素使用情况，对不合理抗生素使用的情况及时予以矫正。（7）参加医务、质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。科室质控员其职责为每月帮助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，完成科室质控自查报告。2、建立健全多项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的

10、核心制度，并依据质量管理要求完满其他相关制度。完满多种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。3、建立健全考核体系，见每月各科室考核标准。三、重要措施1、医疗质量管理委员会定期组织质量管理体系审核，保证医院质量管理体系有效进行。2、不绝完满医院质量评价标准。3、严格依法执业，无资质人员不得单独上岗。4、加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务科组织对全员进行“三基”培训，每年4次。由临床、医技科室每季对本科人员进行专科基本知识教育培训和考核，对新员工要有认真的教育、培训计划。5、加强质量掌控教育，强化法律意识和质量意识。6、明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。对多级医务人员

11、的责任分述如下：门诊医师(1)严格执行首诊负责制(2)询问病史认真、物理检查认真，要有初步诊断(3)门诊病历书写完整、规范(4)合理检查，申请单书写规范(5)实在用药在病历中记载(6)处方书写合格(7)对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者,应及时请上级医师诊视。病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并做出初步处理，按专科诊疗常规订立初步治疗方案。(2)急、危、重病人应立刻处理并向上级医师报告。(3)定时完成各项病历文书。(4)及时完成各项辅佑襄助检查，并及时分析检查结果，提出进一步检查或治疗方案。(5)对所管病人，每天至少上下午各查房一次。(6)对所管病人的病情变动及时向上级医

12、师汇报。(7)病人出院的须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。病房主治医师(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必需的引导。(2)新入院的普通病人要在48小时内首次查房。除对病史和查体的增补外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必需的辨别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关。(5)按科室规定正确分级使用抗菌药物。(6)手术前亲自检查病人，做好术前准备，依照手术分级订立严密的手术方案，术后严密察看病情变动。(7)决议患者出院问题。病房主任(副主任

13、)医师(1)组织或参加订立本科室质量管理方案，多项规章制度诊疗和操作常规。(2)引导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3)完成对病人的查房。(4)决议重点手术及特殊检查治疗。(5)组织科内会诊或讨论。(6)引导监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。(7)审核主治医审查的转科、出院病历。7、质控内容及方法(1)科室自查、自查方法：要求科室质控员每月负责帮助科主任对科室的医疗工作进行督察，每月组织召开一次全科质控会议(必需有记录)，并在规定的时限内完成科室质控自查报告并上报医务科和质控科。、自查内容：科室自查包含诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为

14、中的直接表现情况，包含手术和有创操作的适应症及术式选择的适合性，常规检查的及时性与完备性,特殊检查的使用标准，手术或有创操作的并发症及处理等。规章制度涵盖了保障科室医疗安全的基本制度，特别订立十五项核心制度。(2)质控科检查、运行病历检查，采取定期到科室检查的方式，重要针对疑难危重病历进行检查，除检查病历书写规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。并将检查中发现的问题现场反馈给科室负责人。、终末病历检查，依据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查；每季度组织专家对本季度疑难、危重、大特大手术病例进行评比，总结，并在质量简报中进行反馈。、输血适应症检查，对每份输血病

15、历会同输血科进行输血适应症分析，对发现问题反馈，连续改进。、申请单合格率检查、报告单检查，每月对各医技科室报告单进行抽查，对存在问题每季进行总结，并在质量简报中反馈。8、评价与反馈定期对医疗质量运行情况进行评价，每季对医疗质量重点指标进行统计。及时发现问题，找出改进方法，实现质量的动态掌控连续改进。环节质量及终末质量检查结果通过每季度的医疗质量简报反馈给各科室。医疗质量掌控方案篇2一、目的：医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必定产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、平稳、健康发展，特此订立全程医疗质量掌控方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。二、目标：渐渐

16、推行全面质量管理与掌控，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作实现法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。三、管理体系全程医疗质量掌控系统的人员分为医院医疗质量掌控领导小组、科室医疗质量掌控小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医疗质量掌控领导小组职责医院设立医疗质量掌控领导小组，由院长负责，业务院长、护士长及重要临床、医技、药剂等科室负责人构成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、订立、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开会议，评

17、价医疗质量掌控，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。（二）科室医疗质量掌控小组职责各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员构成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核分析上报。(三)医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素养、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的重要因素，是质量掌控的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量掌控的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1.

18、门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。(2)询问病史认真、物理检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查，申请单书写规范。(5)实在用药在病历中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方(门诊、住院、中医)书写合格。(8)按专科收治病人。2 .病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。发现法定传染病认真填写传染病报告卡按规定时间上报。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班医生在入院8小时内完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范

19、，要有病人或授权亲属签字确认,不得缺项。（5）合理检查，各类申请单填写规范，24小时内完成血、尿、便化验，并依据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规订立初步诊疗方案。规范合理应用抗生素。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、抢救记录、术前讨论、术前小结、手术记录、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有认真的记录）O（9）对所管病人的病情变动应及时与病人家属交待和解释,在病程记录中记录谈话内容并由家属签字。同时向上级医师汇报。严格执行各项知情同意书的落实。非本人签字的各种

20、知情同意书均应同时有病人授权委托书。(IO)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准，应有上级医师查房记录，应注明出院医嘱并交代注意事项。3 .病房主治医师(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必需的引导。(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的增补外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必需的辨别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病

21、历首页签名。(5)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。(6)手术治疗前手术者和麻醉师要亲自检查病人并记录，择期手术必需有术前小结，做好术前准备，认真落实手术安全核查表，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。(7)术后严密察看患者病情变动，并做好术后工作。(8)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4 .病房主任或业务院长(1)组织或参加订立本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)引导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次

22、；病人病情变动应随时查房；每周组织全科查房2次。(4)查房内容除对病史和查体的增补外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；辨别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。(5)疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必需时向医务处申请院外会诊或远程会诊。(6)引导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。(7)组织术前和紧要治疗前病例讨论，引导下级医师做好术中、术后医疗工作。（8）审批未愈患者出院，并引导病人出院后的连续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。四、质量监督考核医院医疗质量实在由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随

23、时引导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。五、健全规章制度1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2 .重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：（1）首诊负责制度。三级医师查房制度。分级护理制度。会诊制度。查对制度。疑难病例讨论制度。危重病人抢救制度。手术分级管理制度。术前病例讨论制度。死亡病例讨论制度。(11)医师值班与交接班制度。病历书写基本规范与管理制度。(临床用血审核制度。(新技术、新项目准入制度等。3 .医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典

24、型病例讨论制度。渐渐建立影像、药剂与临床联合讨论制度。4 .健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。六、加强全面质量管理、教育，加强法律意识、质量意识1、实行执业资格准入制度，严格依照医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必需进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举办全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。6、医疗质量管

25、理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，实现人人参加，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。七、建立完整的医疗质量管理监测体系1 .分级管理及考核：各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进看法及措施。职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房引导本领，住院医师“三基”本领和“三严”作风。分管院长应组织职

26、能部门和相关科室负责人，进行查房,督促检查质量管理工作。医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。2 .职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要订立切实可行的质量管理掌控措施。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3 .建立质量管理掌控反馈机制：（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，订立改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。（2）医疗质量管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。医务部、护理

27、部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改看法，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应依据整改建议订立整改措施，并上报相关职能部门。医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，订立整改计划及措施。八、医疗质量管理奖惩治法，奖优罚劣（实在见考核方法）医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。医疗质量掌控方案篇3为进一步提高我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素养，规范医疗行为，确保医疗安全，确立“以病人为中心的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，

28、以提高患者满意度为宗旨，特订立本方案。建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的连续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。医院医疗质控体系由医院、科室、医务人员共同构成，通过自查、科主任组长日常监督把关、每周随机抽查、病历集中评审等途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量掌控。一、建立健全医疗质量管理责任体系1、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、科控、自控三级质控网络构成(见附件I)Q医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任构成，院长是医疗质量与安全管理第一责任人。其职

29、责如下：(1)负责全院医疗工作质量的全面监测、掌控和管理。(2)负责做好医疗工作质控指标评估。(3)负责系统科学地订立医疗质量与安全管理和连续改进方案，并监督各科室执行到位。(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。(5)订立医院医疗质量发展的中长期规划及管理方法，并组织实施落实。(6)及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，订立改进建议与措施。(7)医院医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次工作例会，听取医务科、质控科等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决议加强质量管理措施，对存在问题提出改进看法和要求。2、院控由质控科、医务科等职能部门构成

30、，办公室设在质控科。其职责如下：(1)在医院医疗质量管理委员会的领导下负责订立我院医疗质量监控工作方案与方法。(2)建立质量监控的指标体系和评价方法。(3)医务科负责督查各科室住院环节质量，做好医疗服务质量和职能科室工作的日常监控，采取定期和不定期检查相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。(4)质控科收集各质控委员会的检查统计、分析结果及各临床质控小组反映的医疗质量问题，汇总、分析、总结，提出整改看法并向分管院长汇报，依据综合目标管理考核方案落实奖罚措施并通报。(5)协调各科室质量掌

31、控过程中存在的问题和矛盾。3、科室医疗质量掌控科室是医疗质量管理体系的紧要构成部分，成立科室医疗质量与安全管理小组，科主任任组长，是科室医疗质量与安全第一责任人，质控医生由科副主任或医疗组长担负(即质控小组长)，职责如下：(1)科主任负责全科医疗质量与安全管理，负责规范科室医务人员医疗行为，负责参照本方案订立科室医疗质量管理与连续改进方案，包含医疗质量自查方案。(2)结合本专业特点及发展趋势，订立及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(4)质控医生负责帮助科主任对科室的医疗工作进行督导,对本组日常工作进行自查，

32、自查内容包含医疗工作完成情况、诊疗操作规范和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面，严把医疗质量格关，每月3号前完成书写本组质控自查报告及整改措施。（5）每月对科室医疗质量进行自查，于每月5号前完成书写上月自查报告及整改措施。（6）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施并落实到位。4、自控经管医生对全部病历的诊断、治疗均应执行严格的自控，对医嘱完成情况、病人辅佑襄助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等要每日自查，各类病历资料记录及操作程序均应按卫生部20xx年版病历书写基本规范及院内订立的各项规定执行，每次医疗文书书写完成后必需检查一遍，

33、查有无医疗缺陷。自查情况必需于第二天早查房时向组长汇报。二、质控内容及方法（一）个人自查（自控）管床医生每日至少查房两次，即早查房、下午下班前或夜查房（简称夜查房），夜查房除常规查房之外，重点检查当日医嘱完成情况、病人辅佑襄助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等，自查情况必需于第二天早查房时向组长汇报。医生在每次医疗文书书写完成后必需检查一遍，查有无医疗缺陷。（二）科室自查（科控）1、自查方法：科室主任、组长每月对科室的医疗工作进行督导，每周至少一次质控检查每月一次质控总结并有记录，发现问题及时整改；每月一次科内医疗质量评价与医疗安全会议，发扬好的做法，对质控检查反馈及科室自查中

34、存在的问题进行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施；每月5日定时上交上月科室质控小结。2、自查内容：科室自查包含诊疗操作和规章制度两大方面。(1)组长每日早查房必需检查本组前一天下级医生的工作完成情况(包含前一天医嘱完成情况、病人辅佑襄助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等)。(2)诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包含手术或有创操作的适应证及术式选择的适合性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性。(3)规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安

35、全的核心制度，包含首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度等。各种制度的实在要求参照我院规章制度执行。(4)临床路径与单病种管理，依照医院相关管理方案，自查各项指标完成情况。(5)二甲医院评审工作完成情况。（三）院控1、临床科室综合质量考核医疗组由医务科负责，考核方法如下：（I）医务科、质控科负责工作日抽审核心制度执行情况及运行病历完成情况，重点抽查查房制度。检核方法：随机询问病人；旁听管床医生早查房向组长汇报情况，对照病历查看日两次查房完成情况，如前一天医嘱完成情况、病人辅佑襄助检查结果回报情况、术前准

36、备情况及医疗文书完成情况等；查运行病历。检查结果反馈到各组长，要求限期整改。（2）每周医疗质量抽查考核，考核内容包含核心制度与流程落实情况和医疗文书书写情况等，重要查运行病历，按临床科室综合质量考核表医疗组（附件3一病区临床科室考核表,附件4一非病区临床科室考核表）等内容要求进行抽查，考核扣分累计入月考核。（3）每月首个周五为月综合检查考核时间，每季初为上季度科室管理综合考核时间，分四组（大内科组、大外科组、医技组、非病区临床组）考核，每组23人，医疗质量管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参加综合质量目标管理考核候选人员（名单见附件2）,应听从医务科以考核为目的的统一调度，实在时间由

37、医务科布置。（4）每月中旬集中评审上月归案病历，从每临床病区科室抽510份已归档病历进行评审，病案管理委员会成员、药事管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参评候选人员，应听从医务科考核为目的的统一调度，实在时间由医务科布置。(5)临床科室质量医疗组检查由医务科负责组织实施：医务科每周六前将考核记录表收集汇总，下月第5个工作日前将月考核汇总及分析整改看法报质控科。抽调考核人员每参加考核工作半天补助50元，由医务科按月统一核发。实行考核结果追究制度：要求考核人员按考核标准准确记录考核情况，每份检查资料无论有无缺陷均应记录，如无缺陷则记录资料名称，如术前讨论记录本、住院号等，如有缺陷者则认真

38、记录缺陷内容，如以后卫生行政部门检查或我院抽查发现检查结果与已考核结果有明显误差，扣考核人员每次100元；2、医疗质量考核总分100分。(1)病区临床科室总分200分，折算成100分制；非病区临床科室、医技科室总分100分。(2)病历质量、临床路径与单病种管理除接受临床科室综合质量考核外，同时按缺陷管理方法对应条款进行考核。3、考核成绩与当月奖金等挂钩。考核成绩与当月奖金等挂钩，同时与科主任津贴科室评先评优、科主任先进评比资格挂钩，由质控科、审计科完成。三、评价与反馈对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患,应由存在隐患的科室和部门分析发生原因、提出整改方法，除去安全隐患，掌控医疗风险，提高医疗质

39、量。医院定期对医疗质量运行情况、考核结果进行评价。对医疗质量重点指标进行统计，依据完成情况对掌控方案、方法、掌控系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，实现质量的动态掌控连续改进。附件：1、兴国县人民医院医院质控管理网络2、医疗综合质量目标管理考核构成员候选人名单3、病区临床科室考核表4、非病区临床科室考核表医疗质量掌控方案篇4一、医院总体掌控目标按章操作，依法执业，提高全员素养，加强质量安全意识,强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。二、监测指标监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门

40、诊质量和精神文明等部分构成，参加的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。1、各科室应执行岗位责任制，订立科室考核标准。2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周21次。4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理方法；抗生素使用率50%。5、依照安徽省病历书写规范（修订版）书写各种医疗文书；执行卫生部医疗机构病历管理规定。甲级病案率290%,杜绝丙级病历。6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告

41、知率100%。7、基础护理合格率290吼8、医院感染现患率10%、医院感染现患调查实查率296%、消毒灭菌率100%、清洁手术切口感染率W%。9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%,输血适应症合格率290%、开展成分输血比例285%。10、各科药品收入比例掌控在医院定额范围内。11、常规X线片阳性率250%,大型X线片阳性率270%；CT、MRl片检查阳性率270%。12、常规X线片优级片率240%,废片率W3%。13、法定报告传染病率100%o14、投药出门过错率W1/1000、15、严格执行收费标准，公示重要收费项目。16、各科监控前三位中医病种，16项掌控参数综合评价

42、指数21、17、各科合理用药监控评价前10位药品。18、新技术项目开展100%有明确的临床指征、19、综合满意度29096。三、监控措施重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。1、环节监控1）科自查：各科室主任、护士长、质控员依照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作认真记录备查。2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改看

43、法。2、终末监控医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改看法并奖惩兑现。四、效果评价检查总分为100O分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一、每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据。五、信息反馈及缺陷讨论院督查结果认真记录并现场反馈；每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，订立改进措施，并要求有关科室限期整改。医院每季度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。六、考评奖惩实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。医疗质量掌控方案篇5