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1、围手术期管理质量评价标准（病区）文件编号：ZLBZ-TBAo16护理质量评价标准制订日期：.01修订日期：2023.01第3次修订检查部门：受检科室：检查日期：检查人:检查项目科室结果病案号及检查结果1.入院护理1.12小时内完成患者病情及自理能力评估1.2当班内完成患者安全风险评估（如VTE,非计划拔管、压力性损伤、跌倒等）1.3危重症患者制订护理计划，并动态调整1.4及时规范完成治疗及护理1.5当班内完成患者入院指导2.术前护理2.1术前特殊检查患者有观察记录2.2特殊检查患者有健康指导并记录2.3依据医嘱落实术前准备2.4对患者进行术前病情及护理相关风险评估并记录2.5告知患者手术相关知
2、识及注意事项2.6与手术室工作人员核对患者手术相关信息并记录3.术后护理3.1与手术室或麻醉科人员交接患者手术情况、病情并记录3.2按手术后护理常规观察病情并记录3.3术后对患者进行病情及安全风险评估（如生命体征、疼痛、VTE、i|计划拔管、感染、压力性损伤、跌倒等）3.4根据评估结果提供针对性护理措施并记录3.5对护理措施进行效果评价并记录3.6按医嘱为患者提供规范的治疗有用药37观察患者治疗及用药反应并记录3.8患者术后卧位安全，符合病情需要3.9告知患者术后适宜的饮食及注意事项3.10告知患者术后适宜的活动及注意事项3.11告知患者术后药物使用注意事项3.12告知患者出院后护理和康复措施
3、3.13告知患者出院后随访及生活注意事项应落实总项目（24-不涉及项目）实际落实总项目落实率接受检查者签名存在具体问题:围手术期管理质量评价标准（手术室）文件编号：ZLBZ-TBO17护理质量评价标准制订日期:.01修订日期：2023.01第3次修订检查部门:受检科室:检查日期:检查人:检查项目科室结果病案号及检查结果L术前护理1.1对患者进行术前访视L2评估患者病情及手术安全风险（如生命体征、术中压力性损伤等）1.3介绍手术相关事项1.4了解患者心理状况，给予心理支持1.5与病房护理人员双人核对患者手术相关信息，并做好交接与记录1.6核对患者手术部位标识1.7清点手术物品、器械，双人核查落实
4、到位，记录完整2.术中护理2.1遵医嘱正确规范实施术前及术中预防性抗生素等用药和治疗2.2根据手术恰当安置体位2.3根据患者需要采取保护措施，避免术中压力性损伤发生2.4术中定时巡视并记录2.5保持术中静脉输液畅通无渗漏2.6有效落实输血规范，记录准确规范2.7根据手术时间监测患者体温2.8根据患者需要采取保暖措施2.9及时记录患者手术中情况2.10清点并记录手术中添加的物品和器械，数目相符2.11术中医嘱需复述2遍，确认无误后方可执行2.12手术标本管理规范，定点存放，送检及时，有交接记录3.术后护理3.1手术结束后评估患者病情并记录3.2专人护送患者回麻醉复苏室、ICU或病房33与麻醉复苏
5、室、ICU或病房护理人员做好患者交接并记录3.4器械、材料合格标识张贴规范4.严格执行手术安全核查制度，签字及时规范应落实总项目（24-不涉及项目）实际落实总项目落实率接受检查者签名存在具体问题：检查项目科室结果病案号及检箱结果1.体温单1.1页面整洁、字迹清楚、无涂改、无破损1.2患者信息填写完整、准确1.3新入院、术后患者，前三日每日至少测4次体温、脉搏、呼吸1.4危重患者每日至少测4次体温、脉搏、呼吸1.5发热（37.5CW体温V39C）患者，每日至少测4次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天1.6高热（体温H39C）或体温不升患者、每日测6次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天1.
6、7体温正常患者每日监测2次（精神科封闭式管理患者每日1次）体温、脉搏、呼吸，病情变化随时测量1.8高热患者降温处理半小时后监测体温并且标识1.9入院时测量患者身高有记录1.10入院时测量患者血压有记录1.11住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录1.12入院时测量患者体重有记录1.13住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录1.14根据病情或医嘱记录出入量1.15各项目栏填写完整、正确、各种特殊标记绘制正确2.医嘱单2.1页面整洁、字迹清楚、无遗漏、无破损2.2患者信息填写完整、准确2.3医嘱处理及时2.4医嘱执行正确2.5签名符合病历要求2.6药敏试验结果标记及时、正确3.护理记录单3.1患者入院
7、2小时内行自理能力（Barthel指数）评估，并记录3.2当班完成入院护理评估，并记录检查部门：受检科室：检查日期:护理文书书写质量 评价标准文件编号：Zlbz-TAOII护理质量评价标准制订日期：.01修订日期：2023.01第3次修订检查人:3.3 对患者进行病情及安全风险（如MEWS、压力性损伤、疼痛、VTE,跌倒、非计划拔管、感染等风险）准确评估并记录3.4 根据患者病情、用药变化等进行动态评估并记录3.5 危重症患者有护理计划，根据病情及时调整护理计划3.6 患者有压力性损伤、疼痛、VTE、跌倒、非计划拔管、感染等风险时有预防措施3.7 患者特殊检查、特殊治疗（化疗、放疗）时有护理措
8、施与观察记录3.8 有效落实各项预防措施3.9 预防措施有效果评价并记录一3.10 观察患者治疗用药反应并记录3.11 患者病情变化有护理措施与观察记录3.12 转科/转院前对患者进行病情及活动能力评估并记录3.13 提供符合患者个体需求的疾病及健康指导3.14 依据患者需求制定个体化的出院计划3.15 转科、转院或出院时有护理小结3.16 护理记录规范，无不当的复制、粘贴，缩写或专有名词规范，无错字应落实总项目（37不涉及项目）落实率接受检查者签名存在具体问题:一级护理质量评价标准文件编号：Zlbz-TAOIO护理质量评价标准制订日期:.01修订日期：2023.01第3次修订检查部门：受检科
9、室：检查日期：检查人:检查项目科室结果病案号及检查结果1.基础护理1.1帮助患者整理床单位1.2帮助/协助患者面部清洁13帮助/协助患者整理头发1.4需要时帮助/协助患者床上洗头1.5需要时帮助/协助患者床上温水擦浴1.6需要时帮助/协助男性患者剃胡须1.7帮助/协助患者清洁口腔1.8帮助/协助患者清洁会阴1.9需要时帮助/协助失禁患者清洁肛周1.10帮助/协助患者清洁手/足部1.11协助非禁食患者进食/水1.12协助患者翻身及有效咳嗽1.13帮助/协助患者床上移动1.14需要时协助患者更换衣服1.15需要时帮助/协助患者剪指/趾甲2.病情观察2.1每小时巡视患者2.2评估患者病情及安全风险（
10、MEWS、压力性损伤、疼痛、VTE,跌倒、非计划拔管、感染等）2.3根据患者病情及医嘱测量体温、脉搏、呼吸、血压、意识等2.4根据医嘱记录出入量2.5责任护士掌握患者姓名2.6责任护士掌握患者诊断2.7责任护士掌握患者主要病情2.8责任护士掌握患者主要治疗措施2.9责任护士掌握患者主要护理问题及措施2.10责任护士掌握患者潜在危险及预防措施2.11责任护士知晓患者适宜的饮食2.12责任护士了解患者睡眠与排泄状况2.13责任护士了解患者心理状态并给予疏导3.专科护理3.1根据患者病情及护理评估结果，采取针对性护理措施，体现专科特点3.2各项护理措施有效果评价并记录3.3遵医嘱为患者提供规范的治疗
11、及用药3.4观察患者治疗及用药反应并记录3.5输液滴速与患者病情或医嘱要求相符3.6治疗处置过程中患者隐私保护到位3.7患者卧位安全，符合病情需要3.8严格交接班，重点突出4.健康指导4.1根据患者病情及需求制订健康教育计划4.2患者接受有创护理操作前告知患者/家属治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续4.3患者接受保护性约束前告知患者/家属治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续4.4根据患者/家属需求开展多种形式（个别指导、集体讲解、文字宣传、座谈会等）的健康指导4.5告知患者/家属适宜的饮食活动及注意事项4.6告知患者/家属药物治疗目的及注意事项4.7告知患者/家属特殊检查前后的注意事项4
12、.8告知患者/家属护理和康复措施4.9告知患者/家属出院后工作及生活注意事项5.护理级别符合患者病情等级及自理能力等级6.一级护理合格率290%7.健康教育覆盖率100%应落实总项目（48不涉及项目）实际落实总项目落实率接受检查者签名存在具体问题：二、三级护理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TBO18护理质量评价标准制订日期：.01修订日期：2023.01第3次修订检查项目科室结果病案号及检查结果1.基础护理1.1患者面部、头发、口腔、手足、皮肤、会阴清洁1.2患者胡须、指/趾甲清洁，长短符合病情要求13患者床单位整洁1.4协助患者进餐1.5协助患者翻身/床上移动1.6指导患者及有效咳嗽2.病
13、情观察2.1按二、三级护理标准要求巡视，观察患者病情变化2.2评估患者病情及安全风险（MEWS、压力性损伤、非计划拔管等）2.3根据患者病情需要，测量生命特征2.4责任护士了解患者心理需求，有针对性开展性理指导3.专科护理3.1根据患者病情需要，提供专科护理，体现专科特色3.2根据患者病情及护理评估结果，采取针对性护理措施3.3各项护理措施有效果评价并记录3.4遵医嘱为患者提供规范的治疗及用药3.5观察患者治疗及用药反应并记录检查部门:受检科室:检查日期:检查人:3.6输液滴速与患者病情或医嘱要求相符3.7患者卧位安全舒适4.健康指导4.1根据患者/家属需求，通过个别指导、集体讲解、文字宣传、
14、座谈会等形式进行健康指导4.2告知患者/家属适宜的饮食活动及注意事项4.3告知患者/家属药物治疗目的及注意事项4.4告知患者/家属特殊检查前后的注意事项4.5告知患者/家属预防跌倒等不良事件的措施4.6告知患者/家属护理和康复措施4.7告知患者/家属出院后工作及生活注意事项5.护理级别与患者病情及自理能力相符6.二、三级护理合格率290%7.健康教育覆盖率100%应落实总项目（27不涉及项目）实际落实总项目落实率接受检查者签名存在具体问题:特级护理质量评价标准文件编号:Zlbz-Taoio护理质量评价标准制订日期:.01修订日期：2023.01第3次修订检查项目科室结果病案号及检查结果1.基础
15、护理1.1帮助患者面部清洁1.2帮助患者整理头发1.3必要时帮助患者床上洗头1.4必要时帮助患者床上擦澡1.5帮助男性患者剃胡须1.6帮助患者清洁口腔1.7帮助患者清洁会阴1.8需要时帮助失禁患者清洁肛周1.9帮助患者清洁手/足部1.10帮助患者整理床单位1.11必要时帮助患者剪指/趾甲1.12协助患者进食/水1.13协助患者翻身及有效咳嗽1.14必要时协助患者床上移动1.15必要时协助患者更换衣服2.病情观察2.1专人守护患者2.2评估患者病情及安全风险（生命体征、疼痛、VTE.压力性损伤、跌倒、非计划拔管、感染等）2.3根据患者病情制订护理计划2.4严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识及其
16、它指标2.5准确记录出入量2.6责任护士掌握患者姓名及主要诊断2.7责任护士掌握患者主要病情2.8责任护士掌握患者主要治疗措施2.9责任护士掌握患者主要护理问题及措施2.10责任护士掌握患者潜在危险及预防措施2.11责任护士知晓患者适宜的饮食2.12责任护士了解患者唾眠与排泄状况2.13责任护士了解患者心理状态并给予疏导3.专科护理3.1根据患者病情及护理计划落实各项护理措施3.2各项护理措施有效果评价并记录检查部门：受检科室:检查日期:检查人:3.3按医嘱为患者提供规范的治疗及用药3.4观察患者治疗及用药反应并记录3.5输液滴速与患者病情或医嘱要求相符3.6治疗处置过程中患者隐私保护到位3.
17、7患者卧位安全符合病情需要3.8严格床旁交接班3.9对呼吸机相关肺炎(VAP)发病率有统计分析与改进3.10对中心静脉置管相关血流感染发生率有统计分析与改进3.11对留置导尿管相关泌尿系感染发病率有统计分析与改进4.健康指导4.1根据患者病情及需求制订健康教育计划4.2患者接受有创护理操作前告知患者/家属治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续4.3患者接受保护性约束前告知患者/家属治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续4.4根据患者/家属需求开展多种形式的健康指导4.5告知患者/家属适宜的饮食及注意事项4.6告知患者/家属适宜的活动及注意事项4.7告知患者/家属药物治疗目的及注意事项4.8告知
18、患者/家属特殊检查前后的注意事项4.9告知患者/家属医疗、护理和康复措施5.护理级别与患者病情和自理能力相符6.特级护理合格率90%7.健康教育覆盖率100%应落实总项目(51-不涉及项目)实际落实总项目落实率接受检查者签名存在具体问题：患者身份识别与沟通管理质量评价标准文件编号：Zlbz-TAOOI护理质量评价标准制订日期:.01修订日期：2023.01第3次修订检查部门：受检科室：检查日期：检查人:检查项目科室结果病案号及检查结果L身份识别与查对1.1对就诊患者住院病历施行唯一标识管理（社保卡编号、身份证号、病历号等）1.2住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”识别患者身份1.3
19、重点部门（急诊、新生儿室、ICU、产房、手术室）使用“腕带”条码技术识别患者（儿）身份1.4对传染病患者有识别标志（腕带与床头卡）1.5对药物过敏患者有识别标志（腕带与床头卡）1.6诊疗活动时至少同时使用姓名、病历号等两项信息核对患者身份1.7为无名患者、意识不清、交流障碍患者进行诊疗活动时双人核对患者姓名、病历号/就诊号1.8使用电子设备（如PDA）辨别患者身份时，仍需口语化查对1.9诊疗活动时应邀请患者或其近亲属陈述患者姓名2.医嘱执行查对2.1医嘱转抄（录）或打印后，由转抄和执行者核对并签名2.2有疑问或模糊不清医嘱及处方澄清后执行2.3只在紧急抢救时执行口头医嘱2.4口头医嘱执行者需复
20、述确认，双人核查后执行2.5执行停止医嘱书写规范，并签名和时间2.6医嘱班班双人查对并签名2.7护士长每周参与医嘱大查对并签名3.危急值管理3.1病区有危急值管理目录3.2接获非书面危急值报告，接听者应大声复述，确保准确无误3.3接获危急值后及时报告经治医生或值班医生，并记录3.4危急值报告记录完整、规范4.病区对身份识别与沟通管理有自查、分析及改进措施5.无患者身份识别错误事件发生应落实总项目（22不涉及项目）实际落实总项目落实率接受检查者签名存在具体问题：安全用药管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-T002护理质量评价标准制订日期:.01修订日期：2023.01第3次修订检查部门：受检科室
21、：检查日期：检查人:检查项目科室结果病案号及检查结果1.病区药品专人管理2.备用药品管理2.1病区有备用药品目录及数量清单，基数与数量相符2.2对备用药品进行动态管理，遵循先进先出原则2.3备用药品使用后去向明确，有记录（当班内补足无须登记）2.4易混淆药品游警示标识3.每月清理库存药品，近效期药品有登记4.病区药品严格交接班，有交接记录5.麻醉及一类精神药品管理5.1保险柜存放5.2双锁双人签字5.3药品销毁双人签字5.4麻醉药品、一类精神药品进行实行批号管理，开具的药品可溯源到患者6.高警示药品管理6.1有高警示药品目录6.2专柜存放6.3有高警示标识6.4A级高警示药品不得与其他药品混放
22、（使用专柜存放）7.低温保存药品（冰箱内药品）7.1冰箱药品分区存放7.2冰箱内高警示药品有警示标识7.3易混淆药品有警示标识7.4药品有启用日期及过期口期7.5冰箱温度符合药品存放要求7.6有温度监测记录，每日两次8.外用药品管理8.1专区存放8.2分类放置8.3标识醒目8.4有启用日期及过期日期8.5危险品专柜上锁管理8.6有危险品警示标识9.严格遵医嘱给药10.给药前查对医嘱与患者用药信息IL配制药品前检查药品（包括溶媒）的有效期及质量12.配制药品前检查输液用物的效期及质量13配药过程实施无菌操作14.配制待用的药品有配制时间日期（针对泵药、肝素钠液体等）15.给药时请患者或其亲属陈述
23、患者姓名16.给药时核对患者姓名、床号、住院号、药名、剂量、浓度、给药时间及途径17.给药后再次核对上述信息并签字确认18.患者自带药品的管理和使用符合医院相关规定19.注射器一人一用一抛弃20.根据给药时间分次发放口服药并说明用法21.指导/协助患者服药22.观察药物不良反应并及时报告处理23.告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及注意事项24.每天对药品存放环境进行温湿度监测，有记录25.药品无过期26.药品无变质27.药品无混放28.病区对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记录应落实总项目（45不涉及项目）患者实际落实总项目落实率接受检查者签名存在具体问题:输血管理质量评价标准文件编号
24、：ZLBZ-TA005护理质量评价标准制订日期：.OI修订日期：2023.01第3次修订检查部门：受检科室：检查日期：检查人:检查项目科室结果病案号及检查结果L标本采集送检Ll采血前：双人核对医嘱、临床输血申请单、标本管标签1.2告知患者采血的目的、配合事项1.3采血时：双人核对标本管标签、患者姓名、病案号及腕带相关信息，并签名1.4一次只能采集1个患者的血型鉴定和交叉配血标本1.5严禁从静脉输液通路中采集血标本1.6采血完毕，双人核对标本管标签、患者姓名、病案号及腕带相关信息1.7采血人与核对人在输血申请单指定位置签名1.8医护人员与输血科人员双方核对患者信息并签名1.9输血申请单书写规范、
25、信息完整，审核率100%2.取血2.1取血人员持血型检验单、输血申请单和取血通知单至输血科取血2.2取血时取血者检查血液物理外观、血袋封闭、标签及包装完全合格2.3发血者、取血者双人核对受血者姓名、科室、病案号、血型（包括RH）、血液品种、血量、血袋编号、交叉配血试验结果、血液有效期、并签名2.4临床科室取回的血液应尽快输注，不得自行储血3.血液输注3.1输血前核对：一人持病历、发血记录单，另一人持血袋，逐项执行一人先诵读，另一人复读；核对一遍后交叉再次核对3.2输血前核对内容：患者姓名、科室、病案号、血型（包括RH）、血液品种、血量、血袋编号、交叉配血试验结果、血液有效期、质量3.3输血时核
26、对：由两名医护人员带病历、发血记录单、血袋、输液单至患者床旁，双人核对，核对内容同输血前核对3.4邀请患者（家属）参与核对，并签署病区床旁输血前核对患者（家属）确认书。3.5输血后核对：双人再次核对，核对内容同输血前核对3.6参与核对的双人在输血单、医嘱和护理记录中签名3.7输血器符合国家相关标准要求3.8输血起始速度宜慢，应观察15min,无不适再根据患者病情和年龄调节滴速3.9从发血到输血结束不得超过4小时3.10血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最快速度输注3.11连续输注全血、成分血的输血器宜4小时更换1次3.12血液制品不应加热，不应随意加入其它药物4.输血观察记录4.1观察患者
27、局部和全身反应（如皮疹、寒战、发热等）4.2记录患者输血起始和结束时间、速度、输血量、患者主诉等4.3输血记录及时、准确、完整4.4输血完毕，将输血记录单及发血记录单放在病历中4.5出现输血不良反应及时报告处理，并协助医生填报输血不良反应报告单5.使用输血器和辅助设备（如血液复温）操作规范6.输血完毕空血袋及时交回输血科，应低温保存24h7.护理人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程8.有输血反应发生率统计分析应落实总项目（34-不涉及项目）实际落实总项目落实率接受检查者签名存在具体问题:抢救车（箱）管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA008护理质量评价标准制订日期：.01修
28、订日期：2023.01第3次修订检查部门：受检科室：检查日期：检查人:检查项目科室检查结果1.按抢救车（箱）物品交接登记本进行清点与交接2.按抢救（箱）车物品定置图规范放置物品3.抢救物（药）品有目录及数量清单，数目相符4.抢救车（箱）内高警示药品有警示标识5.抢救车（箱）内易混淆药品有警示标识6.每班检查抢救物（药）品数量、质量、有效期7.抢救物（药）品用后及时补充完整8.专科特殊抢救物（药）品的种类、数量与基数相符9.近效期药品登记准确10.抢救药品处于备用状态IL抢救物品、器材处于备用状态12.护理人员熟悉抢救药物的名称、作用及用法13.护理人员熟练使用抢救物品、器材14.抢救车专人管理
29、，每班交接有记录15.护士长每月督查，有记录16.抢救车上锁管理或使用封条管理的，应严格按照医院的相关管理制度或规定执行，并符合国家相关要求17.抢救药品无过期、无变质、无失效18.抢救物品无过期19.抢救物品、器材清洁20.病区对抢救车管理有自查、分析、讲评、改进与记录21.定期培训急救知识和技能，有记录应落实总项目（21不涉及项目）实际落实总项目落实率接受检查者签名存在具体问题:检查项目科室结果病案号及检查结果1.落实预防住院患者跌倒的制度流程2.选择合适的评估工具进行风险识别3.患者入院时进行跌倒风险评估4.出现病情变化、使用跌倒高风险药物、跌倒后、跌倒高风险患者出院前再次评估5.风险评
30、估分值与患者实际病情相符6.护士、患者、家属风险防范有效6.1要告知患者/家属跌倒风险及防范措施，有记录6.2责任护士知晓所管病人风险等级及风险因素7.有跌倒风险患者有警示标识检查人:住院患者跌倒预防与 管理质量评价标准文件编号:ZLBZ-TA003护理质量评价标准制订日期:.01修订日期：2023. 01第3次修订检查部门：受检科室：检查日期:8.高风险患者且有活动障碍者活动有人搀扶或帮助9.运动锻炼方式适宜10.环境和器物安全10.1地面清洁干燥10.2活动范围内无障碍物10.3夜间照明适度10.4卫生间、浴室、配餐间、走廊等设置扶手、防滑垫等辅助设施，有防滑及防跌倒标识10.5患者使用的床、轮椅、平车、助行器等功能良好10.6轮椅平车使用符合要求10.6.1轮椅平车刹车完好10.6.2使用过程中使用保护带10.6.3静态时制动10.7有跌倒风险患者使用保护性床栏IL着装安全舒适11.1鞋子大小合适，鞋底防滑11.2裤脚长短合适12.服用有体位性低血压副作用的药物安全、可靠
