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1、宝安福海华丰智谷福海科技产业78”一般高处坠落事故调查报告2023年7月8日，宝安区福海街道新和社区华丰智谷福海科技产业园H栋发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失140万元。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区安全生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知（深宝府办20206号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区住房建设局、区总工会等部门参与，组成事故调查组，展开事故调查处理工作。事故调查组按照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问和司法鉴定，查明了事
2、故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议及事故整改和防范措施。调查组认定,宝安福海华丰智谷福海科技产业园H栋78-般高处坠落事故是一起因违法发包、作业单位无资质承接工程及工人违章冒险作业造成的生产安全责任事故。一.事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况1 .事故发生单位概况（1）刘基利（男，42岁，四川隆昌市人）系个体施工队的负责人，该施工队未在工商部门登记注册，无固定经营场所与作业工人，未取得建筑业企业资质证书施工资质。（2）深圳市聚才建筑劳务有限公司（以下简称聚才劳务公司），成立日期：2020年1月17日，法定代
3、表人：吴铁刚,统一社会信用代码：91440300MA5G23L11L,类型：有限责任公司，住所：深圳市宝安区新安街道翻身社区49区河东工业区2栋207,经营范围：建筑施工，资质类别及等级：施工劳务不分等级（资质证书：D344404479,证书有效期：2025年11月26日）。（3）深圳通和工程发展有限公司（以下简称通和公司），成立日期：2010年11月23日，法定代表人：费艳玲，统一社会信用代码：91440300565703600Cz类型：有限责任公司，住所：深圳市宝安区新安街道翻身社区49区河东工业区2栋206,经营范围：建筑施工，资质类别及等级：建筑装修装饰工程、防水防腐保温工程专业承包一
4、级（资质证书：D244296076,证书有效期：2024年7月25日）。2 .事故相关单位概况深圳市厚德载物物业管理有限公司（以下简称厚德载物物业公司），成立日期：2014年11月3日，法定代表人：欧文波，统一社会信用代码：91440300319654962W,类型：有限责任公司,住所：深圳市光明新区公明街道长圳社区长兴科技工业园45栋202,经营范围：房地产开发。3 .事故工程相关概况2023年6月25日，厚德载物物业公司与通和公司签订工程承包合同书，将华丰智谷产业园内H栋楼顶的防水维修工程以包工包料的方式发包给通和公司，工程价格为11万元。2023年6月29日，通和公司与聚才劳务公司签订项
5、目承包协议，将华丰智谷产业园内H栋楼顶的防水维修（更换采光瓦）工程整体发包给聚才劳务公司，工程价格为9.86万元。2023年7月3日，聚才劳务公司与刘基利签订项目承包协议，将华丰智谷产业园内H栋楼顶的防水维修（更换采光瓦）工程整体发包给刘基利个体施工队，工程价格为7.865万元。随后，刘基利通过鱼泡网平台找来程小强等5名工人到华丰智谷产业园H栋进行楼顶防水维修，并口头告知工人工资每天320元/人。（二）事故相关单位安全管理情况1 .相关人员情况罗想良，厚德载物物业公司副经理，负责华丰智谷工业园物业管理工作。费艳玲，通和公司法定代表人，负责通和公司的全面管理工作。吴铁刚，聚才劳务公司法定代表人，
6、负责聚才劳务公司的全面管理工作。刘基利，涉事工程个体施工队负责人。程小强(事故死者)，刘基利临时雇请工人，负责涉事楼顶防水维修工作。经查询应急管理部特种作业操作证查询平台，程小强未取得高处作业操作证(以下简称高处作业证)。2 .厚德载物物业公司安全管理情况(1)安全管理状况厚德载物物业公司编制了危险作业管理制度，其中包括危险作业审批管理制度、高处作业管理规定等。(2)安全管理存在问题厚德载物物业公司未做好安全生产统一协调、管理工作，仅核查刘基利的高处作业证，未核查其他工人是否具有高处作业证；未及时发现工人在未采取有效安全防护措施的情况下冒险高处作业的安全问题，并及时督促整改。3.通和公司安全管
7、理情况(1)安全管理状况通和公司编制了企业安全生产管理制度，内容包括安全技术交底制度、班前安全活动制度、安全教育培训制度等。(2)安全管理存在问题通和公司明知聚才劳务公司不具备相关建筑施工资质，仍将涉事厂房楼顶防漏水工程发包给聚才劳务公司。通和公司未及时发现并消除未取得高处作业证的工人在未采取有效安全防护措施的情况下违章冒险高处作业的生产安全事故隐患。通和公司主要负责人费艳玲未认真履行安全生产工作职责，未认真督促、检查安全生产工作，及时消除工人无证上岗且在未采取安全防护措施的情况下高处作业的生产安全事故隐患。4.聚才劳务公司安全管理情况(1)安全管理状况聚才劳务公司向刘基利进行了高处作业及登高
8、架作业安全技术交底培训，培训内容包括：悬空作业处应有牢靠的立足处，并正确佩戴和悬挂安全带，必要时设置栏杆或其他安全设施。(2)安全管理存在问题聚才劳务公司仅有施工劳务资质，未取得相应建筑施工资质，不具备安全生产施工条件；后明知刘基利个体施工队不具有建筑施工资质，仍将涉事厂房楼顶防漏水工程发包给刘基利。聚才劳务公司仅对刘基利进行了高处作业及登高架作业安全技术交底培训，未对其余5位工人进行技术交底。聚才劳务公司未及时发现并消除未取得高处作业证的工人在未采取有效安全防护措施的情况下违章冒险高处作业的生产安全事故隐患。聚才劳务公司主要负责人吴铁刚未认真履行安全生产工作职责，未认真督促、检查安全生产工作
9、，及时消除工人无证上岗且在未采取安全防护措施的情况下高处作业的生产安全事故隐患。5.刘基利个体施工队安全管理情况(1)安全管理状况刘基利为工人配备了劳动手套、安全帽、安全带、安全绳等劳动防护用品。刘基利在班前向工人口头告知了安全注意事项。(2)安全管理存在问题刘基利个体施工队未取得施工资质，不具备安全生产施工条件。刘基利明知屋面作业存在高处坠落的风险隐患且程小强等工人不具备高处作业专业知识和操作技能的情况下，仍安排工人到屋面作业。刘基利在屋面作业前，未搭设可供工人系挂安全带的防高坠装置等安全防护措施。刘基利未制定涉事屋顶防漏水施工方案,未对入场作业工人进行安全教育培训、技术交底。（三）事故发生
10、经过2023年7月8日，刘基利与程小强等5名工人到福海街道新和社区华丰智谷福海科技产业园H栋进行楼顶漏水更换采光瓦的维修工作。15时许，6人通过脚手架陆续爬上屋顶，准备拆除老旧采光瓦。十多分钟后，程小强拿着工具准备去除旧防水胶，在行走过程中不慎踩到了旧的采光瓦，从屋顶上掉落至距地3米高的天花吊顶上，后从吊顶掉落至地面。（四）事故现场情况事故发生在福海街道新和社区华丰智谷福海科技产业园H栋厂房。H栋屋顶的采光瓦中间有明显的破损洞口（见图1）。涉事工人坠落后先砸中一楼吊顶天花，后掉落至地面，作业时所处楼顶距地高度约为12.43米，吊顶天花距离地面的高度约为3米（见图2）。涉事工人坠落于厂房内一楼地
11、面，其所佩戴的安全帽帽壳与帽箍已经分离，帽壳有破损（见图3）。图2:涉事工人坠落后先砸中一楼吊顶天花，后坠落地面图3:涉事工人坠落后位置位于一楼地面，安全帽跌落在旁(五)人员伤亡和直接经济损失情况事故造成1人死亡。死者程小强，男，38岁，湖北淹水县人。根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GBA6721),事故造成的直接经济损失约人民币140万元。二.事故应急处置及评估情况(一)事故现场应急处置情况事故发生后，刘基利与工人赶紧下到一楼厂房，此时程小强正躺在一楼地面上，头部大量出血，失去意识。厂房工人立即拨打了120急救电话，约五分钟后医护人员赶到事故现场，将程小强送往医院抢救，后经抢救无效死亡
12、。(二)政府及相关部门应急处置情况接报事故后，福海街道办事处、福海派出所等相关职能部门有关人员立即赶赴事故现场核实现场情况，开展应急处置，并按时将该起事故上报。区应急管理局接报后，立即组织人员赶赴现场，对事故开展调查处理。（三）事故善后情况福海街道办积极组织协调善后工作。聚才劳务公司、刘基利等与程小强家属达成了赔偿协议，善后处置过程中死者家属情绪稳定，未造成不良社会影响。（四）事故应急处置评估该起事故应急处置中，信息报送及时、应急响应迅速，响应程序正确，未出现政府相关部门（单位）和工作人员失职、渎职情况。三、事故原因分析通过对事故现场进行勘查、对人员进行询问、委托第三方检测机构检测，认定事故直
13、接原因是：刘基利个体施工队在组织屋面作业前，未设置可供工人系挂安全带的挂点或其他防高坠安全防护措施；程小强安全意识淡薄，在未采取有效安全防护措施的情况下冒险在屋顶部作业，作业时不慎踩破采光瓦导致高坠事故发生。（一）直接原因分析1 .H栋厂房屋面防水维修作业为高处作业，现场未见可供工人系挂安全带的挂点及其他防高坠装置。2 .涉事采光瓦为玻璃纤维材质，该材质支撑力不强（见图4）。人在采光瓦上通过存在踩破坠落风险。3 .程小强安全意识淡薄，虽然佩戴了安全帽、安全带，但安全带无法系挂在牢固位置,其在未采取有效安全防护措施的情况下冒险在屋面作业，不慎踩破老旧采光瓦后坠落，导致事故发生。图4:涉事采光瓦踩
14、塌处形成一个洞口（二）事故相关检验检测和鉴定情况广东南天司法鉴定所出具的司法鉴定意见书（粤南2023病鉴定第37号）鉴定意见：程小强符合因高坠造成严重的颅脑损伤，导致中枢性呼吸、循环功能衰竭而死亡。（三）间接原因1 .刘基利作为涉事个体施工队负责人，在未取得建筑施工资质、不具备安全生产条件的情况下，违法承接涉事厂房的屋顶防漏水更换采光瓦工程；明知屋面作业会涉及到高处作业的情况下，仍安排未取得高处作业证的程小强等工人进行涉事作业；在作业前，未设置可供工人系挂安全带的防高坠装置等安全防护措施；未制定施工方案、未对现场作业工人进行安全技术交底及安全教育和培训。2 .聚才劳务公司无资质承包工程；后明知
15、刘基利个体施工队无建筑施工资质，仍将涉事厂房的屋顶防漏水更换采光瓦工程发包给刘基利；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人无证上岗且在未采取安全防护措施的情况下冒险高处作业的生产安全事故隐患。3 ,聚才劳务公司主要负责人吴铁刚未认真履行安全生产工作职责，未认真督促、检查安全生产工作，及时消除工人无证上岗且在未采取安全防护措施的情况下高处作业的生产安全事故隐患。4 .通和公司明知聚才劳务公司不具备相关建筑施工资质，仍将涉事厂房楼顶防漏水工程发包给聚才劳务公司；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人无证上岗且在未采取安全防护措施的情况下冒险高处作业的生产安全事故隐患。5 .通和公司主要负责人费
16、艳玲未认真履行安全生产工作职责，未认真督促、检查安全生产工作，及时消除工人无证上岗且在未采取安全防护措施的情况下高处作业的生产安全事故隐患。6,厚德载物物业公司未做好安全生产统一协调、管理工作，仅核查刘基利的高处作业证，未核查其他工人是否具有高处作业证；未及时发现工人在未采取有效安全防护措施的情况下冒险高处作业的安全问题,并及时督促整改。四.对有关责任人员和责任单位的处理建议根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：(一)因在事故中死亡免予追究责任人员程小强安全意识淡薄，在未采取有效安全防护措施的情况下冒险在屋顶部作业，作业时不慎踩破采光瓦，直接导致事故的发生，
17、对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。(二)建议移送司法机关处理的人员刘基利作为涉事个体施工队负责人，在未取得建筑施工资质、不具备安全生产条件的情况下，违法承接涉事厂房的屋顶防漏水更换采光瓦工程中华人民共和国安全生产法第二十条：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。；明知屋面作业会涉及到高处作业的情况下，仍安排未取得高处作业证的程小强等工人进行涉事作业中华人民共和国安全生产法第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。；在作
18、业前，未设置可供工人系挂安全带的防高坠装置等安全防护措施；未制定施工方案、未对现场作业工人进行安全技术交底及安全教育和培训中华人民共和国安全生产法第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。o刘基利的行为涉嫌触犯中华人民共和国刑法第一百三十四条规定的重大责任事故罪，应对本起事故负有直接管理责任，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。（三）对事故有关责任人员的行
19、政处罚建议1.聚才劳务公司主要负责人吴铁刚未认真履行安全生产工作职责，未认真督促、检查安全生产工作，及时消除工人无证上岗且在未采取安全防护措施的情况下高处作业的生产安全事故隐患。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条第（五）项口中华人民共和国安全生产法第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。2,通和公司主要负责人费艳玲未认真履行安全生产工作职责，未认真督促
20、、检查安全生产工作，及时消除工人无证上岗且在未采取安全防护措施的情况下高处作业的生产安全事故隐患。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。（四）对事故责任单位的行政处罚建议1 .聚才劳务公司未取得建筑施工资质，不具备安全生产条件，承包涉事厂房屋顶防水维修工程，后将涉事工程发包给无建筑施工资质，不具备施工作业条件的刘基利个体施工队；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人无证上岗且在未采取安全防护措施的情况下冒险高处作业的生产安全事故隐患。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十条、第四十九条第一款口
21、中华人民共和国安全生产法第四十九条第一款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。、第四十一条第二款的规定，对事故负有责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。2 .通和公司将涉事厂房屋顶防水维修工程发包给无相关建筑施工资质，不具备施工作业条件的聚才劳务公司；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人无证上岗且在未采取安全防护措施的情况下冒险高处作业的生产安全事故隐患。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十九条第一款、第四十一条第二款口中华人民共和国安全生产法第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐
22、患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。的规定，对事故负有责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。3 .厚德载物物业公司（园区负责人罗想良）未做好安全生产统一协调、管理工作，仅核查刘基利的高处作业证，未核查其他工人是否具有高处作业证；未及时发现工人在未采取有效安全防护措施的情况下冒险高处作业的安全问题，并及时督促整改。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十九条第
23、二款的规定，依法应承担统一协调不到位责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。五.政府安全监管部门监督管理情况政府部门属地安全监管单位为宝安区福海街道办事处（以下简称福海街道办）。福海街道安委办出台福海街道党政领导干部安全生产职责规定福海街道党政部门及有关单位安全管理工作职责规定以及福海街道党政领导干部安全生产职责清单和2022年度安全生产重点工作清单等责任体系文件，进一步健全街道安全生产责任体系。2023年，共下发了6份告知函、移交31项小散工程和零星作业给相关单位，要求做好小散工程及零星作业的安全监管工作。委托深圳市城市公共安全技术研究院专家对辖区内小散工程和零星作业开展安全检查
24、，下发了8份移交函，移交了8家共295项安全隐患给相关单位。福海街道城建办2023年7月至今,累计巡查项目1036项,出动巡查人员2072人次,发现隐患2271处,整改隐患2271处，整改率100%o下达整改通知书102份，申请控停违法违规作业项目13项次，约谈拒不整改或屡次整改不到位项目26次，转执法部门查处1起；对限额以下社区的小散工程，城市建设办与第三方巡查单位不定期走访和随机对各社区的若干项目进行抽查，2023年7月以来，累计抽查限额以下小散工程122项次，发现安全隐患1109处。涉事园区的日常监管情况。根据区应急管理局关于调整一岗双责系统企业安全生产现状分级的通知要求，深圳市厚德载物
25、物业管理有限公司（华丰智谷工业园）的分级为蓝色企业，对该企业的巡查频次为一年一巡。2022年，福海街道应急管理办（安监）巡查员按职责规定，分别于2022年8月31日、2022年9月27日对深圳市厚德载物物业管理有限公司（华丰智谷工业园）进行巡查、复查，发现并整改安全隐患1条。六、事故主要教训本次事故中，施工单位将涉事工程发包给无施工资质、不具备安全生产条件的劳务公司。劳务公司将工程发包给无施工资质、不具备安全生产条件的个体施工队。个体施工队在未取得建筑施工资质、不具备安全生产条件的情况下,违法承接厂房屋顶防漏水工程。涉事工人安全意识淡薄，在未做好安全防护措施的情况下违章冒险作业，最终导致事故发
26、生。七.事故整改和防范措施(一)厚德载物物业公司应认真汲取本起事故的深刻教训I,进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：1 .加强对承包单位的安全生产工作统一协调和管理，定期对发包项目进行安全检查，对发现的安全问题及时督促整改。2 .开展施工项目、施工现场安全大检查，全面排查施工现场各类安全隐患，重点关注作业中的违章作业行为。(二)通和公司应认真汲取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：1 .加强对生产经营活动的安全管理，严格审查承包人资质，不得将工程发包给不具备安全生产条件的公司或个人。2 .加大对作业现场的安全隐
27、患排查力度，做好高处作业、临边作业的安全防护，对排查出来的隐患要及时整改，加强对作业人员的管理，督促其严格遵守安全作业规程作业。（三）聚才劳务公司应认真汲取本起事故的深刻教训I,进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：1 .在未取得建筑施工资质的情况下，不得承接工程。2 .要认真核查施工工程承包人相关资质，不得将工程发包给未取得相关资质及不具备安全生产条件的公司或个人。3 .全面加强施工现场安全管理工作，规范安全管理流程，强化安全教育、技术交底工作，提高交底针对性和作业人员安全技能。4 .严格落实施工作业人员持证上岗作业要求，无证施工作业人员禁止上岗作业。（四）刘基利应吸取本次事故的深刻教训，在未取得施工资质及具备安全生产作业条件前不得承接工程。（五）福海街道办应以此为戒，相关行业主管部门要进一步提升巡查的力度和质量，重点加强对触电和高坠事故的隐患排查，对巡查发现的安全隐患问题及时跟进整改，提升整治的效率。
