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1、口腔执业医师口腔颌面外科学笔记及120题练习有解析第一单元口腔颌面外科基本知识及基本技术基本知识与基本操作是正确进行临床医疗实践的重要基础和科学依据，基本知识的掌握程度与基本操作正确、熟练与否，是保证疾病治疗质量和成败的关键。第一节口腔颌面外科病史记录及检查病案是指病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料的总称。病案是病人病情及医师进行医疗过程的如实反映，是医师进行医疗工作的依据，是医、教、研、防工作的重要医学信息资源，是具有法律效力的正式医疗文件。高质量的病案乃是训练有素的标志，不仅体现撰写医师的学术水平和工作态度，而且代表科室、医院科学管理的水平。一、门诊病案口腔颌面外科门诊病员占绝大
2、多数，因此应写好门诊病案。力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误、撰写门诊病案记录应注意以下各点：(一)门诊病案项目要求姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族(国籍)、户口/居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。1.门诊病案封面必须逐项填写。2 .每次应诊必须完整填明就诊日期(危急病人更须加注时、分)和就诊科室，若病人先后就诊两个以上科室，则各科分别填写就诊日期和科别。3 .完整的门诊病史均应包括以下各项内容：主诉;病史;体格检查;实验室检查;初步诊断;处理意见；医师完整签名等部分，可不必逐项列题。(二)撰写基本要求4 .初诊病史(1)主诉：为
3、患者就诊要求解决的主要问题。字数应精简，但应包括时间、性质、部位及程度，但对某些疾病，例如要求行整复术者则不一定强求以上形式，直述其要求即可。病员如有两种以上的主诉，应记录其最主要者，其他次要的主诉，可以选择性地简单记述。(2)病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。同住院病史要求。(3)体格检查：以口腔颌面部检查为主。如有全身性疾病，应做必要的体检，如心脏听诊、血压测量等，并记录检查结果。基本同住院病史中的专科检查。(4)实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。(5)诊断：应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的/不确定的或
4、尚待证实的诊断。(6)处理意见：包括下列内容之一或数项。提出进一步检查的项目(及其理由);治疗用药(药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径)；随即(立即)会诊或约定会诊申请或建议;其他医疗性嘱咐;病休医嘱。(7)医师签名要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师应有上级医师签名，以示负责。5 .复诊病史(1)复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。(2)同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化(例如：可在一开始即提明原先确定的诊断)。(3) 一般复诊病史须写明：经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效;初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录
5、)；记载新出现的症状或体征(包括治疗后的不良反应)；根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见;补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断;医师签名。(4)对于诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，门诊复诊病史内容包括：前已明确的主要诊断;本次就诊的主要临床情况(症状、体征、治疗不良反应等)，简述重要实验室检查结果;处方记录及医师签名。二、口腔颌面外科临床检查对于口腔颌面外科病员，除应作全身系统的检查外，还需作全面的专科检查。通过详细的病史询问和全面、正确的检查，多数疾病可获得正确的诊断。(一)一般检查1.口腔检查1 1)口腔前庭检查依次检查唇、颊、牙龈粘膜、唇颊沟以及唇颊系带情
6、况。注思有无颜色异常、屡管、溃疡或新生物，腮腺导管乳头有无异常(红肿、溢脓等)。(2)牙齿及咬合检查检查时常需结合探诊和叩诊以检查牙体硬组织、牙周和根尖周等情况，如有无踽坏、缺损、探痛、叩痛及牙齿松动等。检查张口度情况，以确定其是否张口受限，并分析影响张口运动的因素。(3)固有口腔及口咽检查依次检查舌、腭、口咽、口底等部位的颜色、质地、形态和大小。注意有无溃疡、新生物和缺损畸形。注意观察舌质和舌苔变化。舌、软腭、腭垂(悬雍垂)、舌腭弓、咽腭弓的运动更具临床意义;必要时还应检查舌的味觉功能，咽侧壁、咽后壁以及腭咽闭合情况是否异常。检查口底时应注意舌系带和下颌下腺导管开口等情况。对唇、颊、舌、口底
7、、颌下区的病变，可行双手口内外合诊进行检查，以便准确地了解病变的范围和性质。双合诊可用一手的拇、示指，或双手置于病变部位的上下或两侧进行。前者适用于唇、舌部的检查，后者则在口底、颌下检查时常用。双合诊应按“由后往前走”的顺序进行。2 .颌面部检查(1)表情与意识神态检查(2)外形与色泽检查观察与比较颌面部的外形，左右是否对称，比例是否协调，有无突出和凹陷。颌面部皮肤的色泽、质地和弹性变化对诊断某些疾病有重要意义。(3)面部器官检查面部器官(眼、耳、鼻等)与颌面部某些疾病关系密切，应同时检查。(4)病变部位和性质(5)语音及听诊检查3 .颈部检查(1)一般检查观察颈部外形、色泽、轮廓、活动度是否
8、异常，有无肿胀、畸形、斜颈、溃疡及髅管。(2)淋巴结检查检查颌面、颈部淋巴结，对口腔颌面部炎症及肿瘤患者的诊断和治疗具有重要意义。检查时患者取坐位，检查者应站在其右方(前或后)，患者头稍低，略偏向检查侧，以使皮肤、肌肉松弛便于触诊。检查者手指紧贴检查部位，按一定顺序，由浅入深，滑动触诊。一般的顺序为：枕部、耳后、耳前、腮腺、颊、颌下、须下;顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角、直至锁骨上凹，仔细检查颈深、浅淋巴结，颈部淋巴结的所在部位和引流方向。触诊检查淋巴结时应注意肿大淋巴结所在的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感及与皮肤或基底部有无粘连等情况。4 .颍颌关节检查(1)外形与关节动度
9、检查(2)咀嚼肌检查(3)下颌运动检查(4)关系检查：检查病员咬合关系是否正常、有无紊乱;覆盖程度及曲线是否正常;磨耗情况是否均匀一致，程度如何。此外，还应检查牙齿情况，制病、牙周病、牙缺失和牙倾斜、移位等，以助关节疾病的诊断和治疗。5.涎腺检查(1)一般检查涎腺检查的重点是三对大涎腺，但对某些疾病来说，不能忽视对小涎腺的检查。临床上常依据涎腺和病变所处的解剖位置及相互关系，考虑病变来自某涎腺的可能性。涎腺检查应采用两侧对比的方法，对两侧均有病变者，应与正常解剖形态、大小相比较。除形态以外，还应注意导管口分泌物的情况;必要时可按摩、推压腺体，以增加分泌。对分泌液的色、量、质进行观察和分析，必要
10、时应进行实验室检查。腮腺和下颌下腺的触诊应包括腺体和导管。腮腺触诊一般以示、中、无名三指平触为宜，忌用手指提拉触摸。下颌下腺及舌下腺的触诊则常用双手合诊法检查。(2)分泌功能检查定性检查：给患者以酸性物质(临床上常以2%枸椽酸、维生素C和1%柠檬酸等置于舌背或舌缘)，使腺体分泌反射性增加;根据腺体本身变化和分泌情况，判断腺体的分泌功能和导管的通畅程度。定量检查：正常人每日涎液总量为100O1500ml,其中90%为腮腺和下颌下腺所分泌，而舌下腺仅占3%5%,小涎腺则分泌更少.(二)辅助检查1 .化验检查化验检查包括临床检验、生物化学检验和细菌及血清学检验等。对颌面外科疾病的诊断、治疗和对全身情
11、况的监测有重要意义，应按常规进行。2 .穿刺检查通过穿刺抽吸肿块内容物，了解内容物的颜色、透明度、粘稠度等性质，可以进一步协助诊断，例如：血管瘤可有血液抽出；舌下腺囊肿有蛋清样粘液抽出；脓肿可以抽出脓液。必要时抽出物还应送病理或涂片检查,以进一步确定其性质。3 .活体组织检查取局部组织作组织病理检查可确定病变的性质、类型及分化程度，对诊断和治疗常具有决定性意义。根据病变的部位、大小、深浅及性质可分别采用穿刺抽吸、钳取和切取活检。4 .涂片检查取脓液或溃疡、创面分泌物进行涂片检查，可观察、确定分泌物的性质及感染菌种，必要时还可作细菌培养及抗生素敏感试验，以指导临床用药。5 .超声波检查B型超声波
12、准确性更高，它还能确定深部肿物和邻近重要血管的关系。6 .X线检查7 .放射性核素检查放射性核素检查主要用于肿瘤的检查和诊断，亦可用于涎腺、骨组织疾病的诊断以及作为某些临床和科研示踪的手段。例如：通过131I扫描可以确定舌根肿物是不是异位甲状腺。近年来，常用99mTc作涎腺与颌骨肿瘤的闪烁扫描检查。8 .电子计算机X线断层摄影(ConIPUteriZedtomography,CT)9 .磁共振成像(magneticresonanceimage,MRI)检查MRl属于生物磁自旋成像技术，是利用收集磁共振现象所产生的信号而重建图像的成像技术。它是一种非创伤性检查，其特点是显示的解剖结构逼真，病变同
13、解剖结构的关系明确，能使血管显影，且具有三维图像，因而有利于病变定位。凡能被CT检出的肿瘤，亦都能被MRl检出，其软组缘的对比度还优于CT。在颌面外科可用于炎症、囊肿及良、恶性肿瘤，特别是颅内和舌根部肿瘤的诊断和定位。第二单元麻醉与镇痛(1)局部麻醉(LOCaIanesthesia)又称局部无痛(Localanalgesia),指用局麻药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区域疼痛消失。主要适用于口腔颌面外科短小手术，特别是门诊手术。临床分为冷冻麻醉、表面麻醉、局部浸润麻醉和阻滞麻醉等四种方法。局部麻醉药物可分为酯类和酰胺类两类药物。酯类药物具有稳定性较差，可引起过敏反应的
14、特性，包括普鲁卡因、的卡因等，其中的卡因由于毒性大，临床主要用作表面麻醉。酰胺类药物具有稳定性强，极少引起过敏反应的特性。包括利多卡因、布比卡因、卡波卡因等，利多卡因具有迅速而安全的抗室性心律失常作用，对室性心律失常的病员常作为首选的局部麻醉药，布比卡因作用强、维持时间长，特别适用于费时较久的手术，卡波卡因具有微弱的血管收缩作用，3%的纯品适用于不宜使用肾上腺素的病员。临床上使用局麻药时应注意其浓度并控制好一次最大剂量。为延缓局麻药吸收，延长局麻时间，降低毒性反应以及减少术区出血以使术野清晰，临床常在局麻药中加入肾上腺素等血管收缩药。但应掌握好加用肾上腺素的适应征并严格限制麻药中肾上腺素的浓度
15、，控制好一次注射量。局部麻醉可引起晕厥，过敏反应，中毒及其他并发症。(2)全身麻醉是指用各种麻醉药使人体产生可逆性的全身痛觉和意识消失，同时存在反射抑制和一定程度的肌肉松弛的一种状态。口腔颌面外科常用的全麻方法包括：吸入麻醉、静脉麻醉、基础麻醉和静吸复合麻醉。各种麻醉各有优缺点。口腔最常用的是静吸复合麻醉。绝大部分口腔颌面外科手术均需气管插管。常用的插管方式包括口腔明视插管、鼻腔明视插管、鼻腔盲探插管、气管切开插管。全麻后的正确处理是口腔颌面麻醉成功的关键步骤之一。应注意：1）拔管时机的选择2）误吸3）恶心、呕吐4）术后呼吸道梗阻。口腔颌面外科麻醉还可使用控制性低压和低温麻醉。口腔颌面外科全麻
16、具有如下特点：1）麻醉和手术相互干扰2）维持气道通畅较困难3）小儿、老年病人多4）手术出血较多5）麻醉恢复期呼吸道并发症较多。（3） 口腔颌面外科镇静、镇痛的常用方法口腔多种疾病及手术后会出现疼痛，可用药物治疗及一些物理方法减轻疼痛或消除疼痛。药物有阿司匹林、布洛芬、杜冷丁、吗啡、芬太尼等。其它方法包括针刺疗法、神经阻滞、手术、射频热凝等。（4） 口腔颌面外科重症监护的对象和内容重症监护主要用于监护术后及危重病人，其内容包括呼吸、循环、水电解质平衡、神经系统等的监测。第三单元牙及牙槽外科牙拔除术是口腔颌面外科最常用的手术，是治疗某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。牙拔除术本身可导致软
17、组织（牙周组织、口腔粘膜）和骨组织的创伤;拔牙是在有唾液和存在大量微生物的环境下,或在已有感染的组织上进行的，因此，能引起不同程度的全身和局部反应或并发症。有时可以引起全身病的激化或加重。一、适应证牙拔除术的适应证是相对的，应根据医疗水平及患者自身条件进行选择。1.牙体病严重广泛不能修复的蹒坏，如残根、残冠。2 .根尖病不能用根管治疗、根尖切除等方法保留的根尖周病患牙。3 .晚期牙周病牙周围骨组织大部分破坏或因条件所限不能治疗者。4 .创伤牙因创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他治疗方法保存者。骨折线上的牙，在不影响骨折愈合的前提下应尽量保留。5 .移位或错位牙影响功能及美观，引致疾病或创
18、伤，妨碍义齿修复的移位牙或错位牙，均应拔除。6 .阻生牙反复引起冠周炎或引起邻牙踽坏者。7 .多生牙形状异常，影响美观;位置不正或妨碍功能的多生牙，均可拔除。8 .治疗需要因正畸治疗或义齿修复而需要拔除的牙;恶性肿瘤进行放射治疗前，为预防严重并发症而需要拔除的牙；良性肿瘤波及的牙。9 .滞留乳牙滞留的乳牙影响恒牙正常萌出者，应予拔除。但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙（先天缺失）或恒牙阻生，乳牙无松动且有功能时，则不必拔除。10 .病灶牙对可疑为某些疾病，如风湿病、肾炎，特别是一些眼病（虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等）的病灶牙，在有关科室医生的要求下，可予拔除。引起某些局部疾病如颌骨骨髓炎、
19、上颌窦炎等的病灶牙，在急性炎症控制后也应予以拔除。二、禁忌证拔牙的禁忌证也是相对的。应根据具体情况，慎重考虑后决定。必要时，应同有关各科医生，共同决定。如必须拔除，还应做好周密的术前准备。（一）心脏病1 .有5种情况应视为拔牙的禁忌证:6个月内发生过心肌梗死;不稳定的或最近才开始的心绞痛;充血性心力衰竭;未控制的心律不齐;未控制的高血压。2 .如以心功能分级而言，心功能In级者，应视为拔牙禁忌证，而对较重之心功能11级患者，拔牙亦应慎重并有适宜的对策。3 .牙拔除术及口腔手术能引起暂时性菌血症的发生;先天性心脏病、风湿热引起瓣膜损害、曾作过心脏修补手术的病员，在有菌血症发生时，皆有导致细菌性心
20、内膜炎的可能;引起发病的最重要因素之一，是绿色链球菌（甲型溶血性链球菌）菌血症。绿色链球菌在正常情况下对青霉素高度敏感，但使用青霉素24小时后，即产生耐药菌株。青霉素是预防细菌性心内膜炎的首选药物。绿色链球菌的耐药菌株产生快，但消失慢，使用青霉素后2周仍然存在。如有多个牙需拔除，较安全的方法是在青霉素正确使用控制下，一次即将应拔的牙全部拔除。4 .心脏病或其他病员如处于抗凝药物治疗之中，在行牙拔除术时，应注意出血问题。（二）高血压单纯性高血压，无其他合并症，如脑、心、肾器质性战害，一般是可以拔牙的。血压如高于24/13.3kPa（180/IOonimHg）时应先进行治疗。（三）炎症与恶性肿瘤1
21、 .急性炎症伴有尚未得到控制的蜂窝组织炎时，应首先控制蜂窝组织炎，引起感染的牙的重要性是第二位的。但为了更好地控制炎症，一有可能，即应及时拔除患牙。2 .急性冠周炎时阻生牙的拔除创伤大，可导致炎症扩散，应在炎症控制后拔除。3 .急性牙龈感染和急性传染性口炎均应推迟拔牙时间。4 .恶性肿瘤病员，瘤区的牙齿拔除可使肿瘤扩散，应与肿瘤一同做根治性手术。5 .放射治疗后，对位于治疗区中牙的拔除应持慎重态度，因可能已发生放射性骨坏死。必须拔牙时，术前、术后应给大剂量抗生素，以预防感染，并向病员说明创口可能不愈合。（四）糖尿病未控制的糖尿病是拔牙的禁忌证，如需拔牙，血糖在&8mniol/L（160nig%
22、）以内，又无酸中毒症状时进行。由于病员抗感染能力差，应在术前、术后给予抗生素。（五）血液病包括贫血、白血病、出血性紫敏及血友病等。应注意血液成分的量与质，在有出血倾向和抗感染能力低时，应视为拔牙禁忌证。（六）甲状腺机能亢进症拔牙可导致甲状腺危象的发生，必须拔牙时，应在治疗后，基础代谢率控制在+20以下，脉搏不超过100次/分时进行。手术前后应采取抗感染措施，局麻药中不应加肾上腺素。（七）肾炎肾功能衰竭或肾病严重者，均不宜行拔牙手术。（八）肝炎急性肝炎期间不应拔牙。慢性肝炎肝功能有明显损害者，会导致术后出血。肝炎病员需拔牙时应作凝血酶原和出、凝血时间检查，术中还应加用止血药物。对肝炎病员，特别是
23、乙型肝炎病员术中应注意防止医源性交叉感染。（九）妊娠对于引起极大痛苦、必须拔除的牙，在妊娠期间皆可进行，但对选择性手术，则应在怀孕的第4、5、6月期间进行较为安全。三、术前准备（一）病员术前的思想准备牙拔除术大多在局麻下进行，术前应进行必要的解释工作，以取得病员的主动配合。（二）术前检查简要询问病史，特别注意有无拔牙禁忌证，必要时应作各种相关的补充检查。详细的局部检查，确定所要拔除的牙位、拔牙原因及是否符合拔牙适应证。选择麻醉方法及药物。估计术中可能出现的情况及确定对策。选择拔牙方法和器械。（三）病员位置病员头部应稍后仰，使上颌牙的平面约与地面成45角，应使张时下颌牙平面与地平面平行。下颌与术
24、者的肘关节在同一高度或下颌更低。（四）手术区处理口腔内甚难达到无菌程度，但绝不能因此而忽视无菌的重要性，更不能把外界污物带入口腔内。所有应用的器械和敷料均需经严格的消毒处理。（五）器械准备主要器械为拔牙钳，其次为牙挺。辅助器械中较常用的有牙龈分离器、刮匙，以及切开、分离骨膜、凿除牙槽骨、修整牙槽喳、缝合等所需用的器械。四、拔牙器械及用法（一）牙钳牙钳由钳喙、关节及钳柄三部分构成。操作时应以右手握持钳柄，以钳喙夹紧牙颈部，然后进行摇动、扭转和牵引等运动。（二）牙挺牙挺由刃、柄和杆三部分组成。牙挺作用的原理有杠杆原理、楔的原理和轮轴原理。三种力量可以单独使用，亦可互相结合。牙挺使用时，必须遵循下列
25、规则：1 .绝不能以邻牙作支点。2 .除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不应作为支点。3 .龈缘水平处的舌侧骨板，也不应作为支点。4 .必须以手指保护，以防牙挺滑脱。5 .用力必须有控制，挺刃的用力方向必须正确。（三）刮匙刮匙可用作探查，除去异物，刮除病变组织。第四单元牙种植术.概念牙种植手术是口腔外科小手术，一般在门诊手术室完成，类似于拔牙和牙床修整手术。是在局麻条件下用专用高速、低速种植手机将人工材料制作的种植体（目前种植体都由纯钛制作）植入牙槽骨内，在此人工牙根上再完成义齿的制作。二.种植义齿人的一生只有两副牙齿，那就是乳牙和恒牙。当乳牙被恒牙替换掉（就是俗称的换牙）
26、后，口内就不会再长出新牙齿来。牙齿缺失会带来很多不良的影响，不仅影响美观（特别是前牙），更重要的影响咀嚼功能，吃饭受影响，进而影响身体健康。而且，牙齿的缺失还会造成两旁牙齿的倾斜和对颌牙齿的过长，这样就会导致其他的健康牙齿也出现问题，从而进一步破坏口腔功能和健康。对于牙齿缺失目前有很多种修复方法，概括起来，有以下三种：1、活动义齿：这是一种可摘戴的活动假牙，一般由塑料制成，可加入金属托，靠卡环挂在其他牙上和粘膜固位。这种义齿价格便宜，但是不舒适，咀嚼功能恢复欠佳。2、传统固定桥：这是一种靠固定在两端牙齿的金属或烤瓷冠的修复方法，这种义齿价格适中，舒适度可，但是需要磨除大量的邻牙。3、种植义齿：
27、种植义齿是将纯钛种植体植入牙槽骨中，然后在上面做出假牙的一种修复方式。在牙槽骨中的种植体就相当于我们自然牙的牙根，由于它可以和牙槽骨紧密地结合成一体，所以能够稳稳的支撑和固定暴露在口腔中的假牙。种植义齿价格较贵，但是非常舒适，不损失其他牙齿，可被称为人类的“第三副牙齿”。种植义齿的优点牙齿通过咀嚼食物，不仅参与了的人体的消化功能，而且使人类体会到饮食的乐趣;亮丽的牙齿对面容和表情起着重要作用，而且能增强人们在社交中的自信。和传统的镶复方法相比较，种植义齿具有不可比拟的优点：1 .最接近自然牙的外观；2 .有助于防止牙槽骨的吸收和牙槽黏膜的萎缩；3 .不需要固定桥修复时磨小缺牙周围的正常牙齿；4
28、 .不会因固位的要求而增加自然牙的负担，避免了因过度负担造成的好牙损伤；5 .因不存在钢丝卡环和基托（或显著减小基托），避免了异物感和不适以及进食的障碍等。因此种植义齿作为我们缺牙后的修复替代体，在外观，感觉和咀嚼功能等方面都最接近我们自然牙齿，是牙齿缺失后的理想的修复方法。种植牙的过程种植牙是一种无痛的微创手术，感觉就相当于简单的拔牙，这种牙种植体的设计是把类似真牙的牙根部植入齿槽骨中，等到齿槽骨和种植体紧密接合后，就可以开始做假牙了，可想而知，这样做出来的假牙是比没有牙根的假牙要好得多了。操作i般分两期:一-期是在缺牙区种上人工牙根,待人工牙根与牙槽骨结合后进行二期操作,二期操作更为简单,
29、只需把义齿固定在人工牙根上即可。这种人工牙的种植一般约需三个月左右，想想看，人生长出一颗牙大约需要二年的时间，而植一颗牙只花三个月的时间。对于某些条件比较好的病例，可以在种牙的同时戴上临时假牙，更进一步缩短了疗程，减少病人捕苦，能马上恢复美观和咀嚼功能。而我们采用先进的无切口技术让病人不用开刀，当然也不用拆线，将手术创伤降到最低，让病人可以轻松的享受种植牙的全过程。第五单元口腔颌面部感染口腔颌面部感染的主要途径：1、牙源性感染，细菌通过病灶牙或牙周组织进人机体引起的感染。是目前临床上最常见的口腔颌面部感染途径。2、腺源性感染，细菌经过淋巴管侵犯区域淋巴结，引起淋巴结炎，继而穿破淋巴结包膜扩散到
30、周围间隙形成蜂窝织炎。多见于婴幼儿，常由上呼吸道感染引起。3、损伤性感染，由于外伤、黏膜破溃或拔牙创造成皮肤黏膜屏障的完整性破坏，细菌进人机体而引起感染。4、血源性感染，机体其他部位的化脓性病灶的细菌栓子通过血液循环播散到口腔颌面部而引起的化脓性感染。多继发于全身败血症或脓毒血症，病情常表现得较严重。5、医源性感染，在进行口腔内局部麻醉、外科手术、局部穿刺等创伤性操作时，由于消毒不严，将细菌带入机体内，而引起的感染。复发性口疮或复发性阿弗他溃疡1.轻型复发性阿弗他溃疡初起病变处敏感或出现针尖样大小或稍大的充血区，短期内即形成直径在24un左右,圆形或椭圆形，边界清晰的浅小溃疡。中心微凹陷，表面
31、覆有一层淡黄色假膜，溃疡周围黏膜充血呈红晕状，其底扪之不硬。溃疡数目一般为23个左右。溃疡形成后有较剧烈的烧灼痛。经710天左右溃疡可逐渐自愈，不留瘢痕。但经长短不一的间歇期后又可复发。患者甚为痛苦。2.疱疹型复发性阿弗他溃疡亦称口炎型口疮。此型除溃疡小、数目多（可达2030个）外，其余与轻型复发性阿弗他溃疡表现相似。溃疡散在，分布广泛，黏膜充血明显。有剧烈疼痛及伴有头痛、发热、局部淋巴结肿大等。3.重型复发性阿弗他溃疡亦称复发性坏死性黏膜腺周围炎或腺周口疮，为各型中最严重的一型。溃疡常单个发生，2个或2个以上者少见。好发于唇内侧及口角区黏膜。初起时溃疡与轻型复发性阿弗他溃疡相同，但其直径逐渐
32、扩大至12cm,并向深层发展至黏膜腺。溃疡为紫红色或喑红色，边缘不规则，呈瓣状隆起，中央凹陷，似“弹坑”。底不平、微硬、呈小结节状，溃疡周围红晕，局部有剧烈疼痛及可伴局部淋巴结肿大、发热等。病程常在月余以上。愈后遗留瘢痕，严重者可形成组织缺损或畸形。口腔颌面部损伤的特点：口腔颌面部损伤的特点与其解剖生理特点密切相关。口腔颌面部血循环丰富及相关影响：口腔颌面部在伤后出血较多，易形成血肿，组织水肿反应快而重，如血肿和水肿发生在口底和舌根等部位，容易影响呼吸道畅通，甚至引起窒息。另一方面，由于血运丰富，口腔颌面部组织的抗感染力和组织修复再生能力较强，创口愈合较快。牙齿的影响：口腔颌面部损伤常伴有牙损
33、伤，如打击力量较大，牙齿可能造成二次伤;牙齿相互之间形成咬合关系，咬合关系的情况不仅是颌骨骨折的重要诊断依据，而且是治疗颌骨骨折的主要标准。易并发颅脑损伤：由于颌面部上接颅脑，面中份严重创伤常伴发颅脑损伤。有时伴有颈部伤：由于颌面部下连颈部，面下份严重创伤可能并发颈部伤。易发生窒息：口腔颌面部在呼吸道上端，损伤时可因组织移位、肿胀、舌后坠、血凝块和分泌物堵塞等原因影响呼吸或发生窒息。影响进食和口腔卫生：口腔是消化道入口,损伤后常影响张口、咀嚼和吞咽功能，从而严重影响进食和营养;此外，咀嚼功能障碍导致口腔自洁作用减弱，从而严重影响口腔卫生易发生创口污染：口腔颌面部腔窦众多，在腔窦内存在大量细菌，
34、如与创口相同，则导致创口污染。颌面部特殊组织器官损伤：口腔颌面部扳伤如伤及一些特殊组织器官，如：唾液腺、面神经和三叉神经等，则引起相应症状和体征，应及时诊治。面部畸形：由于口腔颌面部是人容貌的主要组成部分，眶部、唇颊部、鼻部等部位开放性损伤时，如处理不当，创口愈合后常可发生不同程度的瘢痕挛缩，使正常的组织和器官发生移位和变形，严重影响患者的容貌，引起患者的心理社会障碍，因此，口腔颌面部创伤时应充分考虑到治疗后患者的美观性。第六单元口腔颌面部创伤口腔颌面部损伤时，可能同时伴发其他部位的损伤和危及生命的并发症。在诊治过程中，应作全面检查，并迅速判断伤情，根据伤情的轻重缓急，妥善决定救治的先后步骤。
35、口腔颌面部血运丰富，上接颅脑，下连颈部，为呼吸道和消化道起端。颌面部骨骼及腔窦较多，有牙附着于颌骨上，口内有舌;面部有表情肌及面神经;还有颜下颌关节和唾液腺;它们行使着表情、言语、咀嚼、吞咽及呼吸等功能。了解这些解剖和生理的知识，有助于掌握口腔颌面部损伤的特点。1 .口腔颌面部血运丰富在损伤时的利弊由于血运丰富，伤后出血较多，易形成血肿;组织水肿反应快而重，如口底、舌根或下颌下等部位损伤，可因水肿、血肿而影响呼吸道通畅，甚至引起窒息。另一方面，由于血运丰富，组织抗感染与再生修复能力较强，创口易于愈合;因此，清创术中应尽量保留组织，减少缺损，争取初期缝合。2 .牙损伤时的利与弊颌面损伤时常伴牙损
36、伤。牙碎块还可向邻近组织内飞溅，将牙齿上的结石和细菌带人深部组织，引起创口感染。颌骨骨折线上的斜坏牙有时可导致骨创感染，影响骨折愈合。另一方面，牙列的移位或咬合关系错乱，是诊断颌骨骨折的重要体征，而恢复正常的咬合关系是治疗颌骨骨折的重要标准。在治疗牙、牙槽骨或颌骨损伤时，常需利用牙作结扎固定的基牙。3 .易并发颅脑损伤颌面部上接颅脑，上颌骨或面中1/3部损伤容易并发颅脑损伤，包括脑震荡、脑挫伤、颅内血肿和颅底骨折等，其主要临床特征是伤后有昏迷史。颅底骨折时可有脑脊液南鼻孔或外耳道流出。4 .有时伴有颈部伤颈部为大血管和颈椎所在，下颌骨损伤容易并发颈部伤，因此要注意有无颈部血肿、颈椎损伤或高位截
37、瘫。5 .易发生窒息口腔颌面部在呼吸道始端，扳伤时可因组织移位、肿胀、舌后坠、血凝块和分泌物的堵塞而影响呼吸或发生窒息。救治患者时，应注意保持呼吸道通畅，防止窒息。6 .影响进食和口腔卫生颌面损伤后，尤其行颌间牵引时，会影响张口、咀嚼和吞咽功能，妨碍正常进食，需选用适当的饮食和喂食方法，以维持患者的营养。进食后应及时清洗口腔，注意口腔卫生，预防创口感染。7 .易发生感染口腔颌面部腔窦多，有13腔、鼻腔、鼻窦及眼眶等。在这些腔窦内存在着大量的细菌，如与创口相通，则易发生感染。在清创处理时，应尽早关闭与这些腔窦相通的创M,以减少感染的机会。8 .易伴其他解剖结构的损伤口腔颌面部损伤易引起腮腺、面神
38、经及三叉神经受损，导致涎屡、面瘫、受损三叉神经分布区域麻木感等。9 .面部畸形颌面部受损伤后，常有不同程度的面部畸形，应尽早恢复其容貌，减轻心理负担。第七单元口腔颌面部肿瘤及痛样病变一、血管瘤是口腔颌面部常见的良性肿瘤。临床上好发于面颈部皮肤、唇、舌等，表现为紫红色的斑块，可突出表面。大多数血管瘤如不治疗，可持续存在。（一）毛细血管瘤：直径从数毫米到数厘米。位于真皮、粘膜固有层或皮下组织。光镜下见，肿物无包膜，由大小不等的毛细血管组成。毛细血管由单层内皮细胞衬里。内皮细胞增生，有的尚未形成管腔。（二）海绵状血管瘤：肿瘤呈蓝色或紫色，触之柔软，低头时肿瘤因充血而膨大。镜下肿瘤由无数血窦所组成，血
39、窦由内皮细胞衬里。血窦里可形成血栓，血栓可发生钙化和/或机化。（三）蔓状血管瘤：肿瘤高起表面呈串珠状，有波动感。镜下见肿瘤由扭曲的小动脉和小静脉构成。二、牙龈瘤（EPUIiS）表现为牙龈局限性龈肿大，常见于牙间组织。肿瘤有蒂或无蒂，表面可发生溃疡。牙龈瘤有术后复发的趋向。（一）血管性龈瘤组织学上见于血管内皮细胞增生，血管增多，充血。（二）纤维性龈瘤纤维增生明显，胶原纤维束状排列。可有钙化或骨化。（三）巨细胞性龈瘤细胞间质中含有多核破骨样细胞的巨细胞，呈灶状聚集。三、鳞状细胞癌是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤。可发生于唇、颊、舌、口底、牙龈等部位。表现为无痛性的肿块、硬结或溃疡。如继发感染或侵犯神经
40、，可出现疼痛。肿瘤可出现区域淋巴结转移。WHOI997年分型：I级：肿瘤中异型性小，核分裂少，角化明显，细胞间桥可见。H级：肿瘤介于ITn级之间。In级：肿瘤异型性明显，核分裂多见，角化少，细胞间桥几乎没有。组织学特征：肿瘤细胞具有鳞状细胞的特点，有角化，形成角化珠。具有细胞间桥。肿瘤细胞有明显的异型性，可见核分裂象。肿瘤细胞呈蟹足状浸润性生长，与正常组织之间没有界限。肿瘤的间质中有不同程度的淋巴细胞浸润和纤维增生。四、疣状癌是鳞状细胞癌的疣状变异型，表现为高分化角化上皮和外生性过度生长。肿瘤生长缓慢，局部推进式生长。转移发生较晚或不转移。五、恶性黑色素瘤（MaIignantineIanoma
41、）皮肤以头颈接触日光照射的部位多见；口腔粘膜以腭部和牙龈多见。口腔粘膜表现为色素沉着的斑块，硬结。生长较快，呈侵袭性发展。肿瘤预后不好，容易出现转移。侵袭性恶性黑色素瘤病理变化：肿瘤细胞异型性明显，弥散排列或旋涡状排列。肿瘤细胞呈多边形、梭形、圆形或奇异形。胞浆中含有或不含有色素。肿瘤细胞核大、异型性大，有畸形核，或多核瘤巨细胞。核仁突出，核浆比例明显增加。第八单元唾液腺疾病唾液腺包括三对大唾液腺（腮腺、颌下腺和舌下腺）及位于口腔粘膜下的小唾液腺（腭腺、唇腺、磨牙后腺、颊腺等），所分泌唾液对维持正常口腔功能有重要作用。本章主要讨论唾液腺的炎症、创伤、唾液腺上皮性肿瘤及瘤样病变。第一节唾液腺炎症
42、可分为：化脓性、病毒性和特异性感染三类，腮腺最多见，次之是颌下腺。一、急性化脓性腮腺炎：以前常见于腹部大手术后，又称手术后腮腺炎;现在大多是慢性腮腺炎的急性发作或邻近组织急性炎症的扩散。病因病理病因1）病原菌是葡萄球菌，主要是金葡菌，少数是链球菌，肺炎双球菌、文森氏螺旋体少见。2）严重全身疾病，导致机体免疫力下降。3）严重的代谢紊乱，致唾液流量减少。4）腮腺区损伤或邻近组织急性炎症的扩散。组织病理学改变：临床表现1 .常为单侧发病，早期症状不明显，随病情发展出现腮腺区肿痛、压捕，导管口红肿，如能在早期给以适当处理，可以控制病情发展。2 .早期急性炎症未得到控制，则进入化脓、腺组织坏死期。表现为
43、：局部伴有全身中毒症状，高烧，脉搏、呼吸加快，白细胞总数增加，中性粒细胞比例明显上升，核左移，可见中毒颗粒。3 .多为散在的多发性脓肿，分散在腺小叶内;脓肿未突破腮腺被膜，有剧痛;突破被膜后，疼痛减轻，但脓液进入邻近组织、间隙，引起蜂窝组织炎或脓肿。4 .脓肿穿破皮肤或切开引流后，可形成涎瘦;肿胀压迫面神经，可引起暂时性面瘫，炎症消退后可复原。诊断及鉴别诊断需与以下疾病相鉴别：1 .流行性腮腺炎2 .咬肌间隙感染预防治疗一经确诊，即应给予积极治疗。1.针对病因的治疗。3 .选用有效的抗生素。4 .其它保守治疗。5 .切开引流切开引流的指征及引流方法二、慢性复发性腮腺炎病因病理1）儿童复发性腮腺
44、炎2）成人复发性腮腺炎为儿童复发性腮腺炎延期治愈而来。3）组织病理学改变：临床表现1.可发生于任何儿童期，男性女性。2 .腮腺区反复肿胀不适，挤压腺体导管口可见有脓液或胶冻状液体流出。3 .常不定期发作，间隔时间与年龄有关。诊断及鉴别诊断1.借助临床表现+腮腺造影可作出诊断。2.儿童复发性腮腺炎需与流行性腮腺炎；成人复发性腮腺炎需与舍格伦综合征相鉴别。治疗（1）自愈性;多饮水，按摩腺体促进排空，保持口腔卫生;刺激唾液分泌。(2)有急性炎症表现时，进行抗炎治疗。三、慢性阻塞性腮腺炎病因病理病因：大多数有局部原因引起;少数有导管结石或异物引起；自身解剖特点。病理：导管扩张、腺泡萎缩、分泌物滞留是其
45、主要病理特征。临床表现1、男女，多中年发病；多为单侧发病。2、腮腺区反复肿胀，多数患者肿胀与进食有关，发作时伴有轻微疼痛。3、有的肿胀，与进食无明确关系，晨起感腮腺区发胀，按摩后有“咸味”液体自导管流出。4、检查：腺体略大，导管口稍红肿，挤压腺体可有混浊的“雪花样”或蛋清样唾液流出;病程长者，可触及变硬、呈条索状的导管。诊断及鉴别诊断1、临床表现+腮腺造影。2、与下列疾病鉴别：1)成人复发性腮腺炎2)舍格伦综合征继发感染治疗1、保守治疗，去除病因。2、保守治疗无效者，可考虑手术治疗。四、涎石病和颌下腺炎在腺体或导管内形成钙化团块所引发的一系列疾病。85%左右发生于颌下腺。病因认为可能与局部因素
46、有关;与无机盐代谢紊乱有关。颌下腺解剖特点。临床表现1、小涎石未造成导管阻塞，无任何症状。2、涎石造成导管阻塞，可出现排唾障碍及继发感染的一系列症状、体征。诊断及鉴别诊断1、诊断临床表现+X线检查颌下腺涎石：下颌横断牙合片、颌下腺侧位片2、鉴别诊断：治疗治疗目的：治疗方法：五、唾液腺特异性感染(一)结核(二)放线菌病(三)结节病第九单元题下颌关节疾病一、颍下颌关节紊乱病1 .概念一类病因尚未完全清楚而又有共同发病因素和临床主要症状的一组疾病的总称。2 .分类(1)咀嚼肌紊乱疾病类翼外肌功能亢进：开口末弹响，开口过大呈半脱位。弹响发生一侧时，开口形在开口末偏向健根J;两侧均有弹响时，开口形不偏斜
47、或偏向翼外肌功能收缩力较弱侧。0.5%或1.0%普鲁卡因5l做翼外肌封闭，ld,57次为1个疗程。翼外肌痉挛：开口或咀嚼时钝痛、开口受限，不出现弹响，开口时下颌偏向患侧。理疗;2%普鲁卡因23ml翼外肌封闭；中药热敷。咀嚼肌群痉挛：开口受限，开口度仅在0.51.5cm,开口痛和咀嚼痛不明显，也无弹响和杂音。温和物理治疗。肌筋膜捕：因素、精神心理紧张、咀嚼肌承受负荷过大，外伤后及寒冷刺激引起单个或多个咀嚼肌肉和肌筋膜痛，为局限性持久性钝痛，有明确部位和压痛点。开口轻度受限。可服用镇静药，常用方法是压痛点肌和肌筋膜2%普鲁卡因封闭。(2)关节结构紊乱疾病类可复性关节盘移位：开口初期弹响，开口形先偏向患侧再回到中线，关节区压痛，初期患者可以用复位板治疗。不可复性关节盘移位：典型关节弹响史，关节绞锁史;进而弹响消失，开口受限，开口时下颌偏向患侧，关节区疼痛。手法复位;关节镜外科复位;黏弹补充疗法居透明质酸钠关节腔内注射。关节囊扩张伴关节盘附着松弛：关节结构松弛，开口度过大，均有半脱位
