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1、某省计划生育手术并发症鉴定管理办法实施细则（试行）第一章总则第一条为加强与规范计划生育手术并发症（下列简称并发症）的鉴定与管理工作，根据计划生育技术服务管理条例、国家人口计生委计划生育手术并发症鉴定管理办法（试行），制定本实施细则。第二条本细则适用于河北省户籍公民因国家免费提供的计划生育手术引起的并发症的鉴定与管理。流入人口在河北省辖区内计划生育技术服务机构中实行计划生育手术的，可参照执行。第三条本细则所称的并发症，是指计划生育技术服务机构、医疗卫生保健机构及其技术服务人员，依照法律、法规、规章、诊疗护理规范、手术常规等，实施规定的计划生育手术，而造成受术者机体组织器官、功能损害，有关各方均无
2、过错的不良后果。第四条本细则规定的计划生育手术包含:（一）放置、取出宫内节育器术及技术常规所规定的各项医学检查；（二）放置、取出皮下埋植剂术及技术常规所规定的各项医学检查；（三）人工终止妊娠术及技术常规所规定的各项医学检查;（四）输卵管结扎术及技术常规所规定的各项医学检查；（五）输精管结扎术及技术常规所规定的各项医学检查；（六）国家人口与计划生育委员会认定的其他计划生育手术。第五条根据对受术者造成不良后果的程度，并发症分为三级：一级：造成受术者死亡、重度残疾或者完全丧失生活自理能力的；二级：造成受术者组织器官损伤导致严重功能障碍，或者基本生活不能完全自理的；三级：造成受术者组织器官损伤导致通常
3、功能障碍，或者轻度影响生活自理能力的。第六条县级以上地方人口与计划生育行政部门（下列简称人口计生部门）负责并发症的鉴定管理工作。第七条并发症的鉴定管理，应遵循公开、公平、公正的原则；坚持实事求是的科学态度，做到事实清晰、定性准确、责任明确、处理得当、程序合法。第二章预防与处置第八条计划生育技术服务机构及其技术服务人员应当按照执业许可批准的服务范围、服务项目、手术术种开展计划生育技术服务，恪守职业道德与管理制度，严格遵守与执业有关的法律、法规、规章与诊疗护理规范、手术常规，严格掌握手术习惯证、禁忌证，规范医疗文书书写与保管，手术中要求留取的组织标本应当进行病理学检查。第九条施术机构应当对技术服务
4、人员进行有关法律、法规、规章与诊疗护理规范、手术常规的培训与职业道德教育。第十条施术机构应当设置技术服务质量监控科（室）或者配备业务水平与质量监控相习惯的专（兼）职人员，具体负责监督本机构技术人员的计划生育技术服务工作，受理受术者及其他当事人对计划生育技术服务的投诉，并向其提供咨询服务。第十一条施术者在术前务必如实向受术者告知手术风险等情况，并签署知情同意书。受术者不具备民事行为能力的，应当取得其法定代理人或者者监护人同意并签字。第十二条施术机构应当制定防范、处理计划生育手术意外的具体措施与抢救、转诊应急预案。预防手术并发症的发生，减轻手术并发症的损害。第十三条在施术过程中，发现可能出现受术者
5、机体组织器官、功能损害等人身损害或者人身损害已经发生时，施术者应当及时采取有效措施，积极进行救治，必要时应当及时会诊或者转诊，避免或者者减轻对受术者身体健康的损害。术后及时随访，最大限度减少并发症的发生。有关技术服务人员发现受术者人身损害，应当立即向所在机构质量监控人员报告；质量监控人员应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本机构负责人报告，并向受术者及其法定代理人或者者监护人通报、解释。第十四条发生受术者死亡或者可能为二级以上并发症的，有关医疗文书应当在施术者与受术者或者其法定代理人或者者监护人在场的情况下封存与启封。封存的医疗文书能够是复印件，由施术机构保管。疑似药品、血液制品、器具等引
6、起受术者机体组织器官、功能损害等人身损害的，双方当事人应当共同对现场实物进行封存。封存的现场实物由施术机构保管；需要启封时，应当有双方当事人在场。对封存的现场实物需要检验的，应当由双方当事人共同指定的法定检验机构进行检验；无法共同指定的，由人口计生部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，施术机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到达现场。第十五条计划生育技术服务的机构及其人员应当按照规定填写并妥善保管门诊医疗文书、住站（院）志、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、手术及麻醉记录、知情同意书、病理资料、护理记录、随访记录等技术服务医疗文书。因抢救急危患者，未能及时书写记录的，有
7、关技术服务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第十六条技术服务医疗文书与有关资料是并发症鉴定的重要根据，务必保证其客观、真实、完整。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、调换医疗文书资料与有关实物。受术者要求查阅、复印或者者复制前款规定的医疗文书资料的，施术机构应当提供，并在复印的资料上加盖证明印记。复印或者复制资料时应双方在场。第十七条发生受术者死亡或者可能为二级以上的并发症，施术机构应当在12小时内书面报告所在地县级人口计生部门，报告内容包含手术及抢救通过、人身损害现状、处理情况等。县级人口计生部门接到上述报告后，应当及时组织调查与技术指导，并于2个工作日内逐级将有关情况报告至省人口与
8、计划生育委员会。发生受术者死亡的，在3个工作日内逐级报告至国家人口与计划生育委员会。第十八条实行并发症定期报告制度。县级人口计生部门应当定期统计汇总并发症发生情况，按要求填写河北省计划生育手术并发症统计表，并报至市级人口计生部门，市级人口计生部门将上年10月1日至当年9月30日本辖区内发生的并发症汇总，将统计表于当年10月20日前上报至省人口与计划生育委员会。计划生育手术并发症有关数据属于保密范畴，河北省计划生育手术并发症统计表的上报应遵循有关保密规定。第十九条县级人口计生部门接到计划生育手术引起的人身损害报告后，应当立即组织处理，提供免费治疗。经积极治疗痊愈的，不按并发症处理。第三章受理与鉴
9、定第二十条并发症鉴定实行县（市、区）、设区市、省逐级鉴定制度。省级鉴定为终级鉴定。县级人口计生部门受理并发症鉴定的申请，负责组织并发症鉴定专家组实施鉴定。第二H一条受术者同意国家规定免费的基本项目的计划生育手术后，自明白或者者应当明白其身体因计划生育手术导致不良后果之日起1年内，能够提出并发症鉴定申请。第二十二条户籍人口与流淌人口申请并发症鉴定的，向施术机构所在地的县级人口计生部门提出并发症鉴定书面申请。受术者申请并发症鉴定，应当提供身份证明、婚姻证明、同意计划生育手术的证明，并填写计划生育手术并发症首次鉴定申请表。施术机构申请并发症鉴定，应当提供机构执业许可证明、施术人员资质证明，并填写计划
10、生育手术并发症首次鉴定申请表。第二十三条下述人员可作为并发症鉴定申请人：（一）受术者本人；（二）受术者的法定代理人或者者监护人；（三）施术机构。第二十四条有下列情形之一的，不属于本办法受理范围:（一）不属于国家规定的基本计划生育手术项目的;（二）未依法取得执业许可的机构或者人员施行计划生育手术造成的；（三）因施术者违反计划生育技术服务规范等实施计划生育手术造成受术者人身损害的；（四）不能提供有关证明材料的；（五）对鉴定结论不服，在有效时限内未申请上级鉴定的。第二十五条申请人提出并发症鉴定申请，同时又提出计划生育技术服务事故鉴定申请的，在计划生育技术服务事故鉴定结束前，暂缓并发症鉴定受理；经鉴定
11、属计划生育技术服务事故的,对其并发症鉴定申请不再受理；既提出并发症鉴定申请，又向人民法院提起诉讼的，并发症鉴定受理部门不予受理；已经受理的,应当终止程序。对人民法院委托的并发症鉴定，应认真配合。第二十六条县级人口计生部门应当在接到并发症鉴定申请之日起10个工作日内完成审查工作。对需要进行并发症鉴定的，签署意见并在10个工作日内组织双方当事人，成立同级并发症鉴定专家组进行鉴定；不予受理的，应当书面通知申请人并说明理由。第二十七条并发症鉴定专家组应当在收到鉴定委托之日起5个工作日内一次性告知申请鉴定的当事双方提交鉴定所需资料。当事双方应当在接到通知之日起10个工作日内如实提供资料。鉴定专家组应当让
12、当事双方对提交材料的真实性、完整性进行认定。施术机构不提供资料的，由受理并发症鉴定的人口计生部门督促执行。第二十八条承担并发症技术鉴定的鉴定专家组自收齐鉴定材料之日起60个工作日内完成鉴定。双方当事人应当积极配合并发症鉴定工作，任何一方不予配合，且影响并发症技术鉴定的，应当承担相应责任。第二十九条省、市、县（市、区）三级人口与计划生育行政部门应当设立专家库，专家库成员应当具备下列条件：（一）认真负责、秉公办事；（二）技术水平高、临床经验丰富、热心计划生育事业;（三）获得高级技术职称3年以上；（四）健康状况能够胜任并发症鉴定工作。第三十条组织鉴定的人口计生部门根据并发症鉴定申请所涉及的学科专业，
13、确定鉴定专家组的构成与人员数。并发症鉴定涉及多学科的，其中要紧学科的专家不得少于鉴定专家构成员的l2o第三十一条人口计生部门应当提早5个工作日通知双方当事人，在指定时间、指定地点，从专家库中随机抽取鉴定专家构成员。人口计生部门应当对专家库成员进行编号，并主持双方当事人随机抽取。鉴定专家组构成人数应当为3人以上，且为单数。人口计生部门组织双方当事人随机各抽取相同数量的专家，最后1名专家由人口计生部门抽取。涉及死因的，应当有法医参加鉴定专家组。人口计生部门应当提早5个工作日，将进行鉴定的时间、地点、要求等事项书面通知鉴定专家构成员与双方当事人。第三十二条鉴定专家构成员与组织鉴定的人口计生部门工作人
14、员有下列情形之一的，应当回避，当事人也能够口头或者书面方式申请其回避：（一）是并发症申请鉴定当事双方或者者当事双方的近亲属的；（二）与并发症申请鉴定有直接利害关系的；（三）与并发症申请鉴定当事双方有其他关系，可能影响公正鉴定的。第三十三条鉴定专家推选1名组长主持技术鉴定，鉴定由鉴定专家组组长主持，遵循独立鉴定原则，实行合议制，按照下列程序进行：（一）全面查看手术记录及有关资料；（二）双方当事人在规定的时间内分别陈述意见与理由。陈述顺序由申请方开始；（三）鉴定专家构成员根据鉴定需要能够提问，当事人应当如实回答。必要时，能够对受术者进行现场医学检查;（四）双方当事人退场；（五）鉴定专家组进行合议；
15、（六）经合议，根据是否存在医疗过失、是否确有与手术有关的人身损害与损害程度等分析要点进行讨论与综合分析，作出是否与计划生育手术有关、是否属于并发症及并发症等级的鉴定结论，并提出医疗护理建议，填写计划生育手术并发症技术鉴定书（详见附件）。鉴定结论务必经鉴定构成员半数以上同意方可成立。鉴定专家构成员在鉴定书上逐一签名。鉴定专家组对鉴定结论的技术内容负责。鉴定专家构成员对鉴定结论的不一致意见，应当予以注明。第三十四条鉴定专家组在鉴定期间履行职责，作出的鉴定结论是处理并发症的根据，其他机构出具的证明与鉴定专家在非鉴定期间出具的医学证明，不能作为并发症诊断与处理的根据。鉴定专家应当严格执行鉴定程序，严守
16、鉴定纪律，不得同意或者向当事人索要财物或者其他利益，确保鉴定结论的客观、公正。第三十五条承担技术鉴定的鉴定专家组应当将并发症技术鉴定结论及有关资料，在5个工作日内移交委托技术鉴定的县级人口计生部门。收到并发症技术鉴定书后，县级人口计生部门对鉴定程序进行审核。经审核，发现不符合本办法规定的，应当要求重新组织鉴定。经审核合格的，应当填写计划生育手术并发症鉴定结论通知书，并在20个工作日内送达双方当事人。第三十六条当事一方对本次鉴定结论不服的，可在接到鉴定结论通知之日起20个工作日内，提出要求上一级人口计生部门鉴定的书面申请，交受理本次鉴定的人口计生部门。组织鉴定的人口计生部门在收到申请之日起10个
17、工作日内，将市级人口与计划生育行政部门鉴定申请表或者省级人口与计划生育行政部门鉴定申请表及有关材料报送上一级人口计生部门。设区的市级鉴定与省级鉴定程序，参照县级鉴定程序进行，计划生育手术并发症鉴定结论通知书逐级下达至双方当事人。施术机构对鉴定结论不服的，或者已鉴定为并发症的受术者，在申请上级部门鉴定期间，不影响并发症当事人的治疗等费用按照有关规定执行。在上级鉴定确定为并发症的，申请期间发生的与并发症诊治有关的治疗等费用，按并发症对待。第三十七条计划生育技术服务机构依照计划生育技术服务管理条例的规定开展与计划生育有关的临床医疗服务发生的计划生育技术服务事故，按照医疗事故处理条例有关规定，由计划生
18、育行政部门委托医学会进行技术鉴定与调解赔偿处理工作。已获得医疗机构执业许可证的计划生育技术服务机构发生的计划生育手术事故，按照医疗事故处理条例有关规定，由卫生行政部门受理。未获得任何执业许可擅自开展临床服务造成服务对象人身损害的，或者已获得执业许可证的计划生育技术服务机构未经批准擅自扩大服务范围新增临床服务项目造成人身伤害的，不属于计划生育手术并发症，也不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。第三十八条并发症鉴定的费用包含鉴定费与辅助检查费两部分。并发症鉴定费包含专家鉴定费用（劳务费、交通费、食宿费）及组织鉴定的有关费用，参照当地医疗事故鉴定收费
19、标准，由组织鉴定的人口与计划生育部门从事业经费列支。并发症鉴定中所需的辅助检查费，由申请鉴定者先行支付，其收费标准按河北省物价局、河北省卫生厅制定的医疗服务价格收费标准执行。经鉴定属于并发症的，辅助检查费用由并发症所在地县级人口与计划生育事业经费列支；经鉴定不属于并发症的，辅助检查费由申请人承担。计划生育技术服务机构申请并发症鉴定的，所需费用由并发症所在地县级人口与计划生育事业费列支。第三十九条并发症鉴定等级划定标准按照国家人口与计划生育委员会计划生育手术并发症鉴定分级标准（试行）（人口科技（2011）67号）执行。第四章行政处理第四十条并发症的行政处理工作统一由县级人口计生部门负责。第四十一
20、条经鉴定属于并发症的人员，提供免费治疗与特别扶助。经鉴定不属于并发症的，应当对当事人做好解释工作。第四十二条并发症的治疗实行免费定点治疗、定期复查,直到治愈或者医疗终结。并发症治疗定点单位由受理并发症申请的县级人口计生部门指定，并报省级人口计生部门备案。流淌人口在现居住地同意计划生育手术发生的并发症，如需回户籍所在地治疗的，可由施术机构所在地县级人口计生部门商户籍所在地县级人口计生部门指定并发症定点治疗单位，并由户籍所在地人口计生部门承担治疗费用。并发症经治疗后半年不复发即为治愈。关于治愈或者医疗终结有争议的，按照并发症鉴定程序进行鉴定。并发症诊治费用按照关于妥善解决城镇职工计划生育手术费用问
21、题的通知（劳社部发1999）32号）、关于落实向农村实行计划生育的育龄夫妻免费提供避孕节育技术服务的通知（国计生发（2001）127号）、河北省计划生育基本技术免费服务实施意见（冀人口联（2011）5号）有关规定执行。第四十三条经鉴定属并发症的，鉴定结果要向施术单位通报，施术机构技术服务质量监控科（室）或者专（兼）职人员要组织专题讨论会，分析原因，总结经验，提出预防措施。第四十四条并发症鉴定与处理的有关资料由组织鉴定的人口计生部门归档储存，储存期限不得少于30年。第五章法律责任第四十五条并发症鉴定的申请、受理、审查、鉴定、处理等过程中违反本办法规定，有下列情形之一的，由所在地人口计生部门给予行
22、政处分或者纪律处分：（一）未及时组织处理计划生育手术发生的人身损害情况;（二）应当受理并发症鉴定申请，未受理的；（三）弄虚作假、徇私舞弊或者出具虚假鉴定文书的；（四）索要、同意双方或者一方当事人财物或者者其他利益的。人口计生部门违反规定，批准不具备规定条件的计划生育技术服务机构开展计划生育手术、计划生育手术并发症诊断与治疗，或者者不履行监督职责，或者者发现违法行为不予查处,导致计划生育技术服务重大事故发生的，按照计划生育技术服务管理条例第四十二条规定处理。第四十六条并发症鉴定专家构成员违反本办法的规定，在并发症鉴定过程中收受申请鉴定当事人财物或者者其他利益的、徇私舞弊、弄虚作假的，取消其并发症
23、鉴定专家资格，由其所在单位给予行政处分或者纪律处分。第四十七条施术机构违反本办法的规定，有下列情形之一的，责令其改正；造成不良后果的，对负有责任的主管人员与其他直接责任人员给予行政处分或者者纪律处分：（一）未按要求制定并落实并发症的防范与急救预案，术后未及时随访的；（二）发现受术者人身损害时，未采取有效措施，未积极进行救治的；（三）术前未尽到告知义务，未取得受术者或者者法定代理人或者者监护人书面同意的;（四）未按照国家有关规定规范书写与妥善保管医疗文书资料；拒绝为受术者提供复印或者者复制医疗文书资料服务的；（五）未按照本办法的规定封存、保管与启封医疗文书资料与实物，涂改、伪造、隐匿、销毁、调换
24、或者拒绝提供有关资料及实物影响鉴定工作的；（六）虚报、瞒报、伪造、篡改并发症统计数据，或者者未按照本办法的规定向其所在地县级人口计生部门报告并发症的。第六章附则第四十八条本细则的解释权归河北省人口与计划生育委员会。第四十九条本细则自印发之日起施行。附件：L计划生育手术并发症鉴定分级标准（试行）2 .计划生育手术并发症申请及鉴定表3 .计划生育手术并发症鉴定结论通知书附件1：计划生育手术并发症鉴定分级标准（试行）为了科学划分计划生育手术并发症等级，根据计划生育手术并发症鉴定管理办法（试行），制定本标准。本标准并非医学意义上的疾病定义或者诊断标准，仅限于计划生育手术并发症的鉴定分级。本标准按人身损
25、害的严重程度分为三级。本标准列举的是通常情况下计划生育手术可能导致的人身损害；未列出的，可按照本规定的原则，鉴定处理。计划生育手术导致的人身损害是否属于并发症，须经受术者或者施术机构依法申请，根据计划生育手术并发症鉴定管理办法（试行），判定计划生育手术并发症的等级。一、一级计划生育手术并发症是指因计划生育手术造成受术者死亡、重度残疾或者完全丧失生活自理能力的。（一）一级甲等计划生育手术并发症：死亡，包含手术当时经抢救无效死亡与被鉴定为一级乙等并发症后，治疗无效死亡。（二）一级乙等计划生育手术并发症：重要器官缺失或者功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依靠，同时生活完全不能自理。比如造成
26、受术者下列情形之一的：1.临床判定不能恢复的昏迷；2.临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持。二、二级计划生育手术并发症是指由计划生育手术造成受术者器官组织损伤导致严重功能障碍，或者生活不能完全自理的。（一）二级甲等计划生育手术并发症：器官功能完全丧失,其他器官不能代偿，存在特殊医疗依靠，或者生活大部分不能自理。比如造成受术者下列情形之一的：1 .已婚未育妇女因计划生育手术致子宫缺失，双侧卵巢缺失或者严重缺损，存在药物依靠；2 .双侧睾丸、附睾严重萎缩并丧失功能，存在药物依靠；3 .因计划生育手术引起的败血症、羊水栓塞、弥漫性血管内凝血、过敏等导致受术者双侧肾功能缺失，务必用透析
27、替代治疗。（二）二级乙等计划生育手术并发症：器官缺失或者严重缺损，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依靠，或者生活大部分不能自理。比如造成受术者下列情形之一的：1 .中期妊娠引产后重度感染或者羊水栓塞、气栓、血栓引起肺功能持续重度损害；2 .羊水栓塞、中毒性感染引起持续性心功能不全，心功能四级或者心功能三级伴有不能操纵的严重心律失常；3 .肾功能部分损害不全失代偿；4 .已婚未育妇女因节育手术致双侧输卵管与/或者单侧卵巢缺损，影响生育；5 .已婚未育妇女因人工流产手术，致子宫内膜严重损伤伴继发闭经，经治疗不能恢复而影响生育;6 .已婚未育妇女子宫颈裂伤、宫颈阴道段伴后穹隆裂伤、子宫破裂，经修补后
28、宫颈机能不全影响生育。（三）二级丙等计划生育手术并发症：器官缺失或者严重缺损，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依靠，或者生活部分不能自理。比如造成受术者下列情形之一的：1 .持续性心功能不全，心功能三级或者心功能二级伴有不能操纵的严重心律失常；2 .一侧有功能肾缺失或者肾功能完全丧失，对侧肾功能不全代偿；3 .永久性输尿管或者膀胱造瘦。（四）二级丁等计划生育手术并发症：存在严重功能障碍，可能存在通常医疗依靠，生活能自理。比如造成受术者下列情形之一的：1 .皮下埋植等手术造成受术者单肢肌力II级，临床判定不能恢复的；2 .双侧睾丸萎缩，血清睾丸酮水平低于正常范围，并伴中度功能障碍。三、三级计划生
29、育手术并发症是指由计划生育手术造成受术者组织器官损伤导致通常功能障碍，或者轻度影响生活自理能力的。（一）三级甲等计划生育手术并发症：较重功能障碍，可能存在通常医疗依靠，生活能自理。比如造成受术者下列情形之一的：1.中期妊娠引产引起脏器损伤导致大、小便障碍；3 .皮下埋植引起单肢肌力In级，临床判定不能恢复。（二）三级乙等计划生育手术并发症：器官大部分缺损，有中度功能障碍，可能存在通常医疗依靠，生活能自理。比如造成受术者下列情形之一的：1.肾功能轻度减退；4 .一侧睾丸萎缩，伴轻度功能障碍。（三）三级丙等计划生育手术并发症：器官部分缺损，有轻度功能障碍，可能存在通常医疗依靠，生活能自理。比如造成
30、受术者下列情形之一的：1.持续性心功能不全，心功能二级；5 .已育妇女双侧输卵管缺损；6 .已育妇女子宫内膜严重损伤，继发闭经;7 .已育妇女子宫缺失；8 .输精管结扎术后附睾淤积症影响正常生活；9 .输精管结扎术后痛性结节影响正常生活。（四）三级丁等计划生育手术并发症：器官部分缺损，有轻度功能障碍，无医疗依靠，生活能自理。比如造成受术者下列情形之一的：1.同侧卵巢与输卵管缺失，伴轻度功能障碍；10 单侧肌力IV级，临床判定不能恢复。（五）三级戊等计划生育手术并发症：器官部分缺损，有轻微功能障碍，无医疗依靠，生活能自理。比如造成受术者下列情形之一的：1 .术后感染，久治未愈；2 .术后肠粘连，
31、久治未愈；3 .术后引起盆腔静脉淤血症、大网膜粘连综合症等。四、不按计划生育手术并发症处理的情形计划生育手术引起受术者轻微不良后果，经积极治疗痊愈的，不按并发症处理，其治疗费用按照计划生育手术基本项目免费原则解决。比如下列情形之一的：（一）计划生育手术引起阴道出血过多、内出血或者血肿、脓肿、切口疝等，需附加治疗的；（二）取出宫内节育器、皮下埋植剂失败，再次手术；（三）长效避孕方法失败后的妊娠（包含异位妊娠）；（四）终止妊娠手术失败，再次手术；（五）组织器官轻度损伤，行修补术后无功能障碍；（六）宫内节育器异位子宫外或者完全嵌顿肌层，经手术取出后，无其他不良后果；（七）输卵管绝育夹脱落。附件2：计
32、划生育手术并发症申请及鉴定表申请人：所在行政区：省（自治区、直辖市）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）国家人口与计划生育委员会一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表受术者基本情况姓名性别出生年月本人1寸照片身份证号邮编联系电话工作单位取业现住址施行计划生育手术情况手术名称施术时间年月日施术地点施术单位申请签定理由描述术后不习惯发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后提供有关证件（提供原件，并留复印件，附在最后页上）1.手术者2.施术机构（1）有效身份证（）（1）执业许可证明（）（2）婚姻证明（）（2）施术人员资质证明（）（3）施行计划生育手术的证明（）（3）其他（）（4）其他（）施术单位所
33、在地的县级人口计生行政部门审查意见负责人（签字）：单位公章：（注：县级鉴定前填写）年月日二、计划生育手术并发症技术鉴定书（县级）县级鉴定记录主诉：查体：检查项目及结果（检查报告单附后）：诊断的疾病名称：是否与手术有关：鉴定结论：属于、不属于术后并发症并发症等级划分：级等鉴定组专家签字：鉴定组组长签字：鉴定时间：年月日县级人口计生行政部门对鉴定审核意见承办人（签字）：负责人（签字）：时间：年月日时间：年月日三、申请市级人口与计划生育行政部门鉴定申请表受术者基本情况姓名性别出生年月本人1寸照片身份证号邮编联系电话工作单位职业现住址施行计划生育手术手术名称施术时间年月曰施术地点施术单位情况级定论县鉴
34、结L属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。2.不属于计划生育手术并发症。鉴定日期：年月日申请再次鉴定理由申请人（签字/公章）：申请日期：年月日施术单位所在地的县级人口计生行政部门上报市级鉴定的意见负责人（签字）：单位公章：（注：上报市级鉴定前填写）年月日施术单位所在地的市级人口计生行政部门审查意见负责人（签字）：单位公章：（注：市级鉴定前填写）年月日四、计划生育手术并发症技术鉴定书（市级）主诉：查体：市检查项目及结果（检查报告单附后）：级鉴诊断的疾病名称：定是否与手术有关：记鉴定结论：属于、不属于术后并发症录并发症等级划分：级等鉴定组专家签字：鉴定组组长签字：鉴定时间：年月日市级人口计生行
35、政部门对鉴定审核意见承办人（签字）：负责人（签字）：时间：年月日时间：年月日五、申请省级人口与计划生育行政部门鉴定申请表受术者基本情况姓名性别出生年月本人1寸照片身份证号邮编联系电话工作单位职业现住址施行计划生育手术情况手术名称施术时间年月日施术地点施术单位级定论市鉴结L属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。2.不属于计划生育手术并发症。鉴定日期：年月日申请再次鉴定理由申请人（签字/公章）：申请日期：年月日施术单位所在地的市级人口计生行政部门上报市级鉴定的意见负责人（签字）：单位公章：（注：上报省级鉴定前填写）年月日施术单位所在地的市级人口计生行政部门审查意见负责人（签字）：单位公章：（注
36、：省级鉴定前填写）年月日六、计划生育手术并发症技术鉴定书（省级）主诉：查体：省检查项目及结果（检查报告单附后）：级鉴诊断的疾病名称：定是否与手术有关：记鉴定结论：属于、不属于术后并发症录并发症等级划分：级等鉴定组专家签字：鉴定组组长签字：鉴定时间：年月日省级人口计生行政部门对鉴定审核意见承办人（签字）：负责人（签字）：时间：年月日时间：年月日七、资料粘贴页（有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单等粘贴、装订此页或者后页）附件3：计划生育手术并发症鉴定结论通知书根据计划生育手术并发症鉴定管理办法（试行）等有关文件规定，我委（局）组织专家，对你委（局）申请的计划生育手术并发症鉴定事宜，进行了医学鉴定。经鉴定，县（市、区）乡（镇、办事处）村（居委会）的属于下列第一项:1 定为后并发症，定为级等O2 .不能定为术后并发症。人口与计划生育委员会（局）年月日注：1.该通知书供省、市、县三级使用。2.由组织鉴定单位逐级下发，市、县、乡级人口计生委（局、办）、村（居委会）及本人各1份。
