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1、附件4：环境保护税核定征收基础信息确认表*纳税人名称*统一社会信用代码（纳税人识别号）*生产经营场所地址*环境保护主管部门*主管税务机关*行业类型*主要污染物类别大气污染物口水污染物口污染物名称特征指标单位特征系数污染当量值（特征值）12356谨声明：本表是根据中华人民共和国环境保护税法及其实施条例以及有关税收政策规定填报的，是真实的、可靠的、完整的。纳税人（签字或盖章）：年月日经办人填报日期接收人接收日期环境保护主管部门意见（签章）主管税务机关意见（签章）填表说明：1.本表为环境保护税核定征收基础信息确认表，依据中华人民共和国税收征收管理法、中华人民共和国环境保护税法制定。本表一式三份，税务
2、机关和环保部门各执一份，纳税人留存一份。2. “纳税人名称“：按照国家人事、民政部门批准设立或者工商部门注册登记的全称填写。3. ”统一社会信用代码（纳税人识别号）”：已有纳税人识别号的，填写纳税人识别号；已有统一社会信用代码的，填写统一社会信用代码。两者都有的，填写统一社会信用代码。4. “生产经营场所地址”：是指申报单位实际生产经营所在地址，应具体到县（市、区）、乡（镇）、街（村）和门牌号码，在同一行政区划有多个生产经营地址的，按照主要的生产经营地址填写。5. “环境保护主管部门”：主管该企业的环保部门名称。6. “主管税务机关”：纳税人生产经营所在地的主管税务机关名称。7、“行业类型”，
3、按照纳税人所属的工地类型或行业类型填写。8. “主要污染物类别”：不定项选择，分为大气污染物、水污染物，可单选或者多选。9. “污染物名称”：填写“污水”、“废气”或“一般性粉尘”。10. “特征指标”：按照禽畜养殖业、小型企业和第三产业水污染物当量值表和我省环境保护主管部门规定的抽样测算方法填写，如“营业面积（100以下）“、“牛”、“猪”、“鸡”、“床”、”施工面积”、“装卸量”、“堆存量”等。11. “单位”：填写“特征指标”的具体单位，如“平方米”、“头”、“羽张”、“吨”等。12. “特征系数”：填写参与污染当量数计算的系数项，仅施工扬尘以及煤炭装卸、堆存煤粉尘涉及。施工扬尘特征系数为“扬尘产生量系数-扬尘削减量系数”，煤炭装卸、堆存煤粉尘特征系数为“产生系数X（1-核减系数比例之和13. “污染当量值（特征值）”：按照禽畜养殖业、小型企业和第三产业水污染物当量值表中污染当量值和环境保护部门公布的特征值系数填写。
