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1、附表1甘肃省医疗机构中药制剂“陇药名方”遴选申报表1声明我们保证：本次申报遵守中华人民共和国中医药法中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法实施条例和医疗机构制剂注册管理办法（试行）等法律法规和规章的规定；申报内容及所有申报资料均真实、来源合法、未侵犯他人的权益；一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致；如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。制剂基本信息制剂名称汉语拼音规格制剂有效期制剂批准文号/备窠号文号取得时间剂型包装规格处方（请在甘肃特色药材前加“*”号）处方提供者及其学术地位、所属中医派系等处方提供者姓名：学术传承/学术流派：国医大师全国名中医口省名中医口名中医学术继承
2、/传承人口其他（备注：处方提供者无法追溯的，亦纳入此）：处方提供者所在专科情况口为国家临床重点专科口为国家中医药管理局重点专科口以上均非配制工艺（含辅料）功能主治用法用量制剂在本医疗机构使用历史年限口20年以上16-20年10T5年口3-9年制剂获批后连续3年累计使用量（最小销售包装）具体使用量：口大于5万口3-5万口2-3万口1-2万口1万以下制剂使用单位情况口本医疗机构口本医疗机构各院区或门诊部口本医疗机构医联体口调剂至其他医疗机构口跨医联体或跨省使用以上合计：口3个以上口3个口3个以下处方中药味是否存在以下情形口服制剂处方中，含有监管部门明令禁止使用的现代毒理学证明有明确肝肾等脏器毒性的
3、药昧。口是否备注：此为否决项，制剂品种如符合左侧任一项，不得参与申报使用有毒性及现代毒理学证明有毒性的药味，无明确的中医理论或流派治法支持。口是口否含有十八反、十九畏等配伍禁忌的，申报单位无法提供安全性方面的证明资料。口是否制剂近3年出现质量安全问题；日常监管发现严重缺陷；出现抽检不合格；发生因质量引起的严重或有聚集性信号的药品不良事件。口是口否是否开展不良反应监测口是口规范开展口开展但不规范新的不良反应的比例为：%口发生过严重不良反应口未发生过严重不良反应口否人用经验研究口有口明确制剂临床定位、适用人群、用药剂量、疗效特点和临床获益，形成研究报告口明确制剂临床定位、适用人群、用药剂量，且能提
4、供不少于100例的临床有效性和安全性数据口提供不少于50例制剂有效性和安全性数据口提供5-10例典型病例的口无安全性和有效性研究口有口临床和非临床均开展口仅开展临床或非临床研究项目名称：口无入选甘肃省医保药品目录口是口否专利获得情况口有，（1）专利号：专利名称：（2）专利号：专利名称：口无科技成果奖获得情况口有，具体奖项及等级：口无申报单位信息单位名称医疗机构执业许可证登记号有效期限年月曰至年月日医疗机构制剂许可证口有配制范围是否包括该申报制剂剂型有编号：有效期限：年月曰至年月曰口无口无配制地址是否委托配制口否口是制剂配制单位名称医疗机构制剂许可证口是编号：有效期限：年月H至年月曰药品生产许可
5、证口是编号有效期限：年月日至年月Il委托配制地址申报负责人职位联系电话联系地址邮政编码电子邮箱申报负责人签名：年Jj日法定代表人签名：年月日（加盖公章处）年月日附表2甘肃省医疗机构中药制剂“陇药名方”遴选申报表2一级指标二级指标分值提交资料评分标准自评分数、中医临床评价（60分）（1）以中医理论为指导,源于名医名方，理法方药合理10有，口处方提供者资料卫健委或中医药管理局正式发文理论依据及处方来源概述口无一、源于名医名方：总分5分。（一）处方源于名医，3分。提供者为：1.院士、国医大师，3分；2.全国名中医，2.5分；3.甘肃省名中医，2分；4.主任中医师，1.5分；5.副主任中医师及其以下，
6、1分。（二）处方提供者所在专科为国家临床重点专科或国家中医药管理局重点专科,2分。二、理法方药合理：总分5分。1.治则治法有明确的中医理论支持，2分；2.适用人群及临床定位明确，2分；3.处方精当，1分。一级指标二级指标分值提交资料评分标准自评分数、中医临床评价（60分）（2）可满足其他临床药品未能满足的临床需求；与甘肃省内同病种比较，待遴选制剂在临床疗效和药物经济学等方面有明显优势10口有口无一、满足临床需求：总分5分。1.目前无其他药物治疗手段的，4-5分；2.治疗效果优于其他已上市药品的，2-3分；3.与临床公认治疗药物相比，有可替代性的，1分。二、具有治疗优势：总分5分。1.临床疗效有
7、明显优势，改善疾病预后的，4-5分；L临床疗效有优势，改善疾病症状、体征，或提高生活质量的，2-3分；3.临床疗效与现有药物相当，但具有药物经济学优势的，1分。（3）制剂基于甘肃中医学术传承/学术流派，或处方中含有甘肃特色药材、含有的药材使用甘肃特色炮制方法5口有口无一、制剂基于甘肃中医学术传承/学术流派，2分。二、处方中含有甘肃特色药材，L5分。三、处方中含有的药材使用甘肃特色炮制方法，L5分。一级指标二级指标分值提交资料评分标准自评分数、中医临床评价（60分）（4）具有3年或以上的临床使用历史,且有相关历史资料10口有，口临床病历口再注册批件使用记录其他：口无临床使用历史：1.使用20年，
8、9-10分；2.使用16-19年，6-8分；3.使用10-15年，4-5分；4.使用3-9年，3分。（5）临床使用量较大。获批后连续3年使用总量应超过10000个销售包装单位10口有，口再注册数据口备案数据口年度报告数据口使用记录口无连续3年使用总量：1.累计5万,970分；2.累计3-5万，7-8分;3.累计2-3万，5-6分；4.累计1-2万，3-4分；5.累计Vl万，0-2分。（6）多点使用。在本医疗机构多院区、多个门诊部使用，或曾在医联体内或其他医疗机构调剂使用的5口有，口调剂批件口调剂合同口调剂后相关使用凭证口在本医疗机构多院区、多个门诊部使用的证明材料口无多点使用：总分5分。L使用
9、点3个，3-4分；2.使用点为3个，2.5分；3.使用点V3个，0-2分；4.曾跨医联体或跨省使用的，1分。一级指标二级指标分值提交资料评分标准自评分数、中医临床评价(60分)(7)梳理出具有一定规律性和可重复性制剂临床用药体会，阐述制剂的临床价值；通过人用经验研究明确制剂临床定位、适用人群、用药剂量、疗程、疗效特点和临床获益等10口有，口临床病历口总结报告资料其他：口无L明确制剂临床定位、适用人群、用药剂量、疗效特点和临床获益，形成研究报告，8T0分。2 .明确制剂临床定位、适用人群、用药剂量，且能提供不少于100例的临床有效性和安全性数据，5-7分。3 .提供不少于50例制剂有效性和安全性
10、数据，3-6分。4 .提供5-10例典型病例的，1-2分。三、药学综合评价(40分)(1)处方药味均有法定标准来源；处方中如使用标识有毒性及现代毒理学证明有毒性的药味，应有明确的中医理论或流派治法支持；如含有十八反、十九畏等配伍禁忌的，申报单位应附安全性方面的证明资料5口有，口安全性资料其他：口无该指标总分5分，采用扣分制。扣分项：1 .法定来源。处方中存在药味无法定标准来源的，扣1分。2 .毒性药味。处方中存在药材标准中标记有毒性及现代药理学证明有毒性的药味的，扣1分。3 .配伍禁忌。处方中含有十八反、十九畏等配伍禁忌的，扣1分。一级指标二级指标分值提交资料评分标准自评分数、药学综合评价(4
11、0分)(2)规范开展不良反应监测，近3年内未发生严重不良反应，新的不良反应发生比例低5口有，口不良反应报告总结其他：口无一、不良反应监测情况：总分3分：1.规范开展，3分；2.开展但不规范，2分；3.未开展，1分。二、不良反应发生情况：总分2分：1.近3年未发生不符合预期的不良反应，2分；2.近3年曾发生新的不良反应，OT分。(3)标签及说明书的安全信息(如禁忌证、注意事项、特殊人群用药等)合理完整，内容与省药品监管部门批准一致5口有，口标签说明书样稿口质量标准口无标签及说明书：L有明确列明安全信息的，2-5分；2.相关内容表述为暂不明确的，OT分。(4)曾进行临床或非临床安全性和有效性观察或
12、研究5口有，口论文清单口课题清单口研究报告其他：口无安全性和有效性观察或研究开展情况：1.临床和非临床均开展，4-5分；2.仅开展临床或非临床，1-3分;3.未开展，0分。(5)配制工艺路线合理，并与规模化生产相关设备能顺利对接，具有实现大规模生产的可行性5口有，口制法口工艺流程图口其他：口无该品种1.配制工艺适应产业化生产，2分；2.已有成熟的生产设备，2分；3.便于快速提升产能，1分。一级指标二级指标分值提交资料评分标准自评分数二、药学综合评价(40分)(6)质量标准合理，应符合现行法律法规、标准、指导原则等规定5有，口质量标准自检报告第三方检测机构报告口无按指标要求，根据综合情况评分。(
13、7)药材基原明确，饮片有法定标准来源5有，口法定标准其他：口无按指标要求，根据综合情况评分。(8)使用道地药材，处方药味资源可及5有，口供应商销售凭证口道地药材在处方中的君臣佐使作用口资源可及性分析报告其他：无使用/部分使用/未使用道地药材.，并结合药味为君/臣/佐/使、药味资源可及情况综合评分。加分项：新药转化评价(18分)备注：该项总得分不超过10分(1)已入选甘肃省医保药品目录3有，口医保目录等相关证明口无(2)已取得药物临床试验批件5有口无一级指标二级指标分值提交资料评分标准自评分数加分项：新药转化评价（18分）备注：该项总得分不超过10分（3）申报单位已获得处方组方、工艺发明专利；或
14、有相关资料支撑其为申报单位独家拥有且产权清晰的产品（如出具产权承诺函、查新报告等）5有，口专利证书已发表的科研论文、课题情况其他：口无（4）获得国家级、国家各部委、省级科技成果类奖项三等奖及以上的5口有口无一、国家级：L一等奖，5分；2.二等奖，4分；3.三等奖，3分。二、部委级：3分。三、省级：2分。一级指标评分合计一、中医临床评价（满分60分）总分二、药学综合评价（满分40分）加分项：新药转化评价（最高10分）备注：1.以1或0.5评分；2.使用历史计算时间至申报截止时间，其他年度、近几年、几年内计算时间均为每年1月1日至12月31日。自评组成员签名：年月日申报负责人签名：年月日法定代表人签名：年月日（加盖公章处）年月日
