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1、电子病历智能质控系统建设方案1 .项目概况31.1. 医院概况31.2. 建设背景31.3. 医院信息化现状42. .技术要求53. 1.总体建设目标54. 2.总体建设要求75. 3.建设原则72.3.1.系统的先进性72.3.2.系统的可靠性72.3.3.系统的可维护性82.3.4.系统的安全性82.3.5.系统的整体性82.3.6.系统的应用性82.3.7.系统的可扩充性82.3.8.系统的规范性92.4.功能要求92.4.1.数据基础服务要求92.4.2.电子病历质控系统功能要求112.5.个性化需求271. 项目概况1.1.医院概况医院认真落实医改政策，扎实推进分级诊疗,加快建设医联
2、体，实行机构、资产、业务、人事和医保资金五个统一管理的模式。设立名医工作室和联合病房，成立运行辅助中心，下沉优质医疗资源，提升基层服务能力，构建整合型医疗服务体系，丰富基层医改内涵。1.2.建设背景近年来，我国医院信息化建设发展迅猛，电子病历系统基本普及,集成平台、医院数据中心、大数据资源中心等建设逐渐成为共识；加之国家战略层面对大数据及人工智能应用的积极引导、鼓励，无不为医疗领域的智能化发展路径打下坚实基础，并在实践中取得了显著成效。医疗人工智能产品成为保障医疗安全，提升医疗质量与电子病历数据质量的绝佳手段。众所周知，病历作为体现患者病情发生、发展过程以及医生诊疗活动等内容的原始记录，除可作
3、为处理医疗事故/纠纷的法律依据及医保受理凭证外，在促进医疗质量提升、辅助科研教学等方面，也都有着不可忽视的作用，不但关系到医院整体医疗水平的发展，还会对数据的二次利用产生决定性影响。因此，对医院来讲，如何找到更加便捷、高效的质控手段来强化病历质量，是亟待解决的问题。病历内涵质量是医疗质量的具体呈现，为解决病历质量存在书写不及时、病历内涵质量难保障、人工质控效率低、实时性差、质控追踪困难等问题，需利用自然语言处理与医学知识图谱等大数据及人工智能技术，打造一套智能化病历内涵质控平台，针对病历内涵质量进行实时、全量的机器质控。通过平台运行，将轻松发现以往依靠人工不易觉察的问题，如：主诉与现病史不符、
4、辅助检查项目与初步诊断不符、初步诊断缺失既往史疾病等，降低法律风险的同时持续提升病历内涵质量。医院希望通过病历内涵质控系统的应用，逐步强化医生有意识地从病历记录的及时性、规范性，诊断的准确性、治疗及手术/操作等的规范性以及用药的合理性等方面严格把关，对临床科室尤其是缺陷高发科室的病历质量提升将起到重要作用。1.3.医院信息化现状医院是一所集医疗、教学、科研、预防保健和康复为一体的综合性三级甲等医院。医院上线了HIS、EMR、PACS、LIS、医院信息集成平台等业务系统。信息化系统覆盖医疗、医技、信息安全等各环节，在规范医疗行为、保证医疗质量的同时，又降低临床工作负担，提高工作效率，给医院和科室
5、提供了科学管理支撑。2020年，医院通过电子病历4级测评、互联互通四甲测评，这意味着医院的信息化建设水平达到一个新高度。为了更进一步促进医院信息化的发展，使得信息系统进一步成为医院发展的助推器，医院需在现有系统基础上进行升级改造，以满足医院实际业务需求。本次医院的信息化改造升级，需要在解决目前医院亟需解决的系统使用问题、优化相关功能的基础上，满足国家电子病历5级政策对医院信息化建设的要求。所以应该建设更完善的信息系统，并结合医院等级评审与电子病历应用水平评级标准指标，分析目前医院信息化现状与评审指标的差距，以便及时做出适当调整，达到政策要求，适应未来医疗业务发展需要，实现医疗质量持续改进，支持
6、可持续发展需要。通过医院信息化系统更新换代，促进医院管理和机制创新，促进经营管理和经营决策更加科学；提升全体员工信息化素质，优化工作流程，提高工作效率；更加方便患者就医，缩短就医流程，更好地为患者服务。在此基础上不断扩展应用，支持医院医疗、管理与决策等各方面的工作。2. 技术要求2.1. 总体建设目标随着人工智能在国内逐步广泛的应用，人工智能系统的电子化、规范化操作流程正改变着传统病案内涵质控的模式与流程。人工智能的质量管理与控贯穿了质量控制的各个应用环节之中，因此要充分利用信息系统的特性和人工智能管理功能，通过人工智能的应用提高病历质量管理水平。利用各类医学库、标准库等知识库辅助病历质量控制
7、，实现智能化的质量管理。系统环节间建立质量管理信息反馈流程,任何点发生或发现的问题质量要能够及时反馈到操作人员或监控人员的操作界面。人工智能作为病历质量监控、医疗卫生服务信息等提供技术支持，各级医疗机构应利用人工智能系统的特点建立医疗质量考核体系，规范诊疗行为,保证医疗质量,提高工作效率和管理水平。传统的临床病历质量控制属于事后控制管理的病历质控，通常是在患者出院、病案归档后进行抽查，对于病历中的问题无法及时发现和纠正，属事后管理。这种传统的管理模式存在很多内涵质量不高、规范性、准确性等问题。在医疗信息化高速发展，人工智能广泛应用的今天，传统的这种病历质量事后控制的管理方式已不再适合，针对内涵
8、质量控制应该采用更加全面的新式的质控方式，重点突出对电子病历的形成过程的质量控制管理，采用对电子病历过程动态监控和出院终末检查相结合的方式，这种电子病历内涵质量控制管理的新模式,更加完善了对病历质量的控制和管理，促进病历质量的全面提高。建立智能病案内涵质量监控平台，根据国家卫计委颁发的电子病历系统基本规范（试行）和医疗机构病历管理条例制定的病历质量控制要素，通过采集的病历中的医嘱和病程中的住院记录、首次病程记录、查房记录、手术病程及出院记录等病历内容中的规定书写规范要素，形成以医疗质量动态的、实时的控制为特点的全流程医疗质量监控与管理体系，对病历的完整性、时限性、安全性、逻辑合理性等重要指标进
9、行检测，把实时发现质量问题及时纠正，缩短电子病历系统质控周期，实现病案的全过程的标准化、规范化管理，建立完善的、科学的、高效的质控管理模式。改变传统病案内涵质控中只重视终末病历所出现问题进行处罚的不足,建立起防治合一的病案内涵全过程系统质控体系。实现对医疗质控管理模式的转变，即从原来传统的人工抽查为主转变为自动全量的质量管理模式。2.2. 总体建设要求完成电子病历改造业务实现电子病历各业务系统之间的数据互通，实现数据共享与互联互通，达到系统无缝对接效果。供应商需承诺本次改造需与医院现有电子病历系统实行无缝对接，通过集成或接口或者系统嵌入等方式保证各个质控功能改造后与医院现有电子病历系统之间数据
10、的实时交互，实现数据共享与互联互通。2. 3.建设原则2. 3.1.系统的先进性从医院的实际需求出发，对此次系统工程进行全面规划，采用现代化的理念和技术，基于先进的智能医学数据平台作为数据基础，应用自然语言处理等大数据技术，保障建成系统的先进性，适应未来发展。2. 3.2.系统的可靠性此次系统是一个实际使用的工程，其技术是相对成熟的。应当充分利用现代最新技术、最可靠的成果，以便该系统在尽可能长的时间内与社会发展相适应。2. 3.3.系统的可维护性系统具备完整的权限控制体系，日志体系，为系统的可维护性提供基础。系统建成后一是易于故障的排除，二是系统人性化管理，日常管理操作简便。2. 3.4.系统
11、的安全性此次系统的数据处理、数据架构，以及物理架构在数据的网络加密传输，病例信息去隐私，数据的储存及应用具备较高的安全性。2. 3.5.系统的整体性此次系统为整合了若干子服务，各子服务之间功能通过安全的数据通信，实现功能完整性。要针对医院原有产品与各系统的接口要有很好的兼容性，统筹各种因素，预留外接接口，构成一个有机的安全管理系统。2. 3.6.系统的应用性此次系统的设计完全考虑到医院的实际要求。建成后的系统可达到用户使用要求，并会为医院的管理带来便利，提高效率，带来明显的经济和社会效益。2. 3.7.系统的可扩充性此次系统建成后具有在系统产品的系列、容量与处理能力等方面的扩充与换代的可能。以
12、医院现有的各种应用系统为基础，进行整合的原则，尽量保护现有投资，以完善和扩展现有系统为主要任务。2. 3.8.系统的规范性此次系统是一个规范综合性系统，遵从所涉及的业务的国际标准、国家标准及规范各项技术规定，做好系统的标准化设计与管理工作。2. 4.功能要求2. 4.1.数据基础服务要求3. 4.1.1.数据集成服务4. 4.1.1.1.支持与集成平台对接；5. 4.1.1.2.支持与数据中心对接；6. 4.1.1.3.支持实时对接医院业务系统API接口。7. 4.1.2.数据处理服务8. 4.1.2.1.文档规范化处理服务支持建立文档规范化处理体系。对于不规范病历相关文书，通过自然语言处理和
13、特征识别，进行文档规范化整理。9. 4.1.2.2.数据预处理与清洗服务支持建立数据预处理和数据清洗体系，包含格式转换、去除冗余、数据填补、数据映射、不规范数据转换为标准化数据存储、数据纠正。2.4. 1.2.3.数据抽取与融合服务(1) 支持建立数据抽取体系，实现对病历、检验、检查、医嘱等数据进行近期同步数据抽取和增量抽取;(2) 支持建立数据融合处理体系,通过数据之间的关系按照住院次进行数据融合。2.4.1.2.4.数据加工处理监控服务支持建立建设数据加工处理监控平台，透明化监控从数据抽取、数据融合、后结构化处理以及标准化处理过程日志，实现数据一致性核查和异常处理。2.4.1.3.自然语言
14、处理服务2.4.1.3.1.自然语言处理服务提供建设自然语言处理体系。通过自然语言分词以及上下文语义识别，利用机器学习结合数据模型实现对自由文本病历、检查报告、护理记录、费用等的全量数据后结构化处理。2.4.1.3.2.语料库支持利用人工加机器的方法，不断将词汇进行正确的归类，实现知识语料库的不断丰富，提高数据利用的准确程度。2.4.1.4.服务监控平台2.4.1.4.1.一键部署支持建立一键部署功能，通过前端界面可对质控服务进行启停用;2. 4.1.4.2.权限认证(1) 支持建立多层级数据权限管理体系，实现通过多层级账号和安全体系设置;(2) 支持建立系统安全体系，包含网络访问安全、系统安
15、全、数据安全、管理安全体系；(3) 支持建立敏感数据脱敏体系,根据HIP及国家相关要求进行敏感数据管理。2.4.1.4.3.产品服务监控支持建立产品服务监控平台，透明化监控从产品后台服务、数据抽取服务、自然语言处理服务以及知识库服务的各过程日志，实现服务异常提醒可视化。2.4.2.电子病历质控系统功能要求2.4.2.1.医生端质控2. 4.2.1.1.医生端提醒(1) 支持在电子病历系统中外挂智能浮窗程序，达成对临床住院医生实时提醒病历质量问题功能；(2) 支持医生进入本人/本科所属患者列表时，实时推荐智能质控出的问题患者列表；(3) 支持医生打开患者病历时,及时提醒该患者所有文书问题缺陷；(
16、4) 支持医生书写入院记录、病程记录、手术记录、出院记录、死亡记录等住院病历文书时，质控出对应文书问题缺陷；(5) 支持实时展示各文书缺陷内容详情,包括:缺陷项扣分值、缺陷项内容、缺陷问题明细;(6) 支持在智能浮窗程序显示核心制度患者标签，如死亡、手术、会诊、高危、长期住院；(7) 支持医生智能提醒的质控缺陷项进行问题反馈，同时支持录入反馈原因，且反馈问题原因需维护为选项便于医生操作。2. 4.2.1.2.医生端预警(1) 支持在电子病历系统中外挂智能浮窗程序，达成对临床住院医生提前告知待办书写事项功能；(2) 支持医师打开患者病历时、预警该患者待书写病历、未完成病历；(3) 支持医师打开患
17、者病历时，预警各文书待书写内容，待书写内容需通过分析医嘱、检查检验的临床数据再进行有效预警；(4) 支持医生对智能预警结果进行反馈，同时支持录入反馈原因，且反馈问题原因需维护为选项便于医生操作。2. 4.2.1.3.病历书写端集成(1) 支持与电子病历系统进行住院医生临床书写端集成；(2) 支持实时API对接电子病历临床书写数据等；(3) 支持提供实时API对接文档。2. 4.2.2.医生端监控系统需满足医院质控管理人员、临床管理人员在浏览器界面可查看医生端质控结果。支持实时监控全院、各科室内临床工作内容，包括在院患者数、医生端病历问题数、医生端修改病历数；支持实时统计文书问题，包含文书问题排
18、行；支持实时统计科室问题，包含科室问题排行；支持实时统计各类病历问题报表，包含文书问题报表、科室问题报表；支持查看医生端问题患者详情，可查看各临床医师书写病历内容与问题详情；支持导出相关统计报表。3. 4.2.3.环节质控4. 4.2.3.1.环节机器质控(1) 支持对在院、出院未归档的环节病历进行机器实时自动质控；(2) 支持环节质控时，向质控人员提醒机器质控出的患者文书缺陷分类、缺陷明细、扣分；(3) 支持对机器质控结果进行疑问反馈,支持反馈结果量化统计。2. 4.2.3.2.运行病历列表(1) 支持环节质控时，向质控人员推送问题患者列表；(2) 支持展示环节质控出的缺失/超时类患者列表；
19、ID、入院日期、科室、医师、病历文书、问题分类、问题明细、质控状态进行筛选；(4)支持导出推荐、筛选的患者列表。2. 4.2.3.3.运行病历详情浏览(1) 支持查看在院、出院未归档的问题患者；(2) 支持病历详情调阅，可查看运行病历的患者视图，包含：病案首页、入院记录、病程记录、检查检验报告等抽取文书；(3) 支持质控人员人工添加文书问题、修改分数、添加备注。2. 4.2.4.环节监控系统需满足对环节质控结果进行可视化统计图表展示，满足医院质控管理人员快速了解全院环节病历质量情况。(1) 支持查看当前智能质控病历总数、质控科室数；(2) 支持查看全院病历的甲级病历、乙级病历和丙级病历的数量和
20、占比；(3) 支持查看全院各科室病历问题数量排名、各科室病历数量、各科室问题病历数量、各科室病历问题条数；(4) 支持查看全院各文书问题排名，展示全院各文书问题数量;(5) 支持查看各医生病历问题排名，各医师总病历数量、书写文书中甲乙丙各级文书问题数量；(6) 支持查看全院环节监控出问题的明细,包含各科室甲乙丙问题病历量、问题患者详情;(8)支持环节监控各可视化图表的导出与下载。2. 4.2.5.终末质控3. 4.2.5.1.终末机器质控(1) 支持对已出科的终末病历进行机器实时自动质控；(2) 支持终末质控时，向质控人员提醒机器质控出的患者文书缺陷分类、缺陷明细、扣分；(3) 支持对机器质控
21、结果进行疑问反馈,支持反馈结果量化统计。2. 4.2.5.2.终末病历列表(1) 支持终末质控时，向质控人员推送问题患者列表；(2) 支持展示终末质控出的缺失/超时类患者列表；(3) 支持质控时筛选目标病历，支持多条件筛选，可根据患者ID、出院日期、科室、医师、病历文书、问题分类、问题明细、质控状态进行筛选；(4) 支持导出推荐、筛选的患者列表。2. 4.2.5.3.终末病历详情浏览(1) 支持查看已出院病历的终末质控问题患者；(2) 支持病历详情调阅，可查看终末病历的患者视图，包含:病案首页、入院记录、病程记录、检查检验报告等抽取文书；(3) 支持质控人员人工添加文书问题、修改分数、添加备注
22、。2. 4.2.6.终末监控系统需满足对终末质控结果进行可视化统计图表展示，满足医院质控管理人员快速了解全院终末病历质量情况。(1) 支持查看终末质控的智能质控病历总数、质控科室数；(2) 支持通过出院日期进行终末监控范围筛选；(3) 支持查看全院病历的甲级病历、乙级病历和丙级病历的数量和占比；(4) 支持查看全院各科室病历问题数量排名、各科室病历数量、各科室病历问题数量、各科室病历问题占比；(5) 支持查看全院各文书问题排名，展示全院各文书问题数量;(6) 支持查看各医生病历问题排名，各医师总病历数量、书写文书中甲乙丙各级文书问题数量；(7) 支持查看全院终末监控出问题的明细,包含各科室甲乙
23、丙问题病历量、问题患者详情；(8) 支持查询终末监控各类型统计报表；(9) 支持终末监控各可视化图表的导出与下载。2. 4.2.7,核心制度相关病例监控系统需满足医院管理部门对核心制度患者问题病历的检出功能。(1) 支持针对死亡、手术、输血、会诊、高危、长期住院病例等重点关注病历进行筛选、推荐；(2) 支持对核心制度病历进行机器自动校验,并支持对问题明细、扣分进行展示;(3) 支持提供高级检索功能,可对核心制度病历进行多重条件(质控结果、质控状态)合并查询、筛选；(4) 支持对核心制度病历患者进行筛选查询后导出；(5) 支持在临床医生端通过浮窗提示患者所属核心制度分类。2. 4.2.8,整改管
24、理系统需满足针对医院质控人员可发送质控结果、接受临床整改结果，临床科室可接受整改通知。3. 4.2.8.1.整改通知(1) 支持临床医师端可接受医院质控管理人员发送的整改通知，并支持整改通知可在临床医师端浮窗显示；(2) 支持临床医生针对整改通知进行申诉,并可将申诉结果反馈质控端。2. 4.2.8.2.整改管理(1) 支持依据文书状态对患者列表进行分类展示；(2) 支持质控人员对机器质控出的结果,人工审核后进行整改通知发送；(3) 支持质控人员对发送的整改通知结果进行审批,包含对审核结果的管理；(4) 支持质控人员驳回临床整改结果，并将驳回的整改结果下发临床科室；(5) 支持质控人员依据质控状
25、态、患者入出院信息进行整改内容筛选；(6) 支持质控人员将整改内容导出。2. 4.2.9.系统运行监控系统需满足系统监控临床科室/医师对于医生端小程序质控提示的响应情况，为医院及系统管理人员提供管理分析指标与依据。(1) 支持根据日、周、月度不同时间维度查询全院、各科室医生端点击情况及变化趋势；(2) 支持分析临床科室对于不同功能模块的使用取向，包含:提醒、预警、通知；(3) 支持分析当前使用医生端小程序的用户类型；(4) 支持分析不同科室对于医生端消小程序的点击情况与响应力度；(5) 支持查看各科室接收质控提示却未响应的排名情况；(6) 支持实时查看各科室医师实际使用医生端小程序各功能模块的
26、情况及响应力度。2.4.2.10.评分项管理2.4.2.10.1.住院评分标表配置系统需满足为医院管理人员提供自定义质控评分表的配置界面,管理者可根据医院实际需求，配置系统采用智能质控根据国家卫生部病历质量评价标准制定的住院评分表或自定义设置个性化住院评分表，灵活设置更符合医院实际情况的住院评分表。(1) 支持智能质控住院评分表在线下载功能；(2) 支持自定义配置住院评分表采用版本、甲乙丙级病历计算方式及分数区间；(3) 支持对于智能质控住院评分表的编辑修改功能,包括但不限于文书最大扣分;项目最大扣分、是否每项扣分、每项扣分分值等；(4) 支持医院自定义导入个性化住院评表；(5) 支持院内评分
27、表与智能质控评分项的双向映射。2.4.2.10.2.评分项维护系统需满足为医院管理人员提供自定义配置质控评分项的界面,管理者可根据医院实际需求，设置病历评分项。(1) 支持展示智能质控全部评分项内容；(2) 支持根据不同质控时间节点配置评分项，包括医生端、环节、终末；(3) 支持医院根据实际情况启停用评分项；(4) 支持针对于不同科室配置专科评分项；(5) 支持自定义设置单项否决、属性等评分项参数。2. 4.2.11.评分项校验系统需满足住院评分项上线前的本院化处理功能，确保住院评分项符合医院要求与习惯。(1) 支持住院评分点本地化校验；(2) 支持按照时间范围、科室范围进行本地化校验；(3)
28、 支持可视化显示评分点是否适用于医院要求；(4) 支持查看评分点具体不适用详情。2. 4.2.12.字典项管理系统需支持管理所需的科室、人员、角色、权限等数据的可视化、一键化操作，简化平台管理操作。(1) 支持提供科室、人员、角色导入模板，便于维护；(2) 支持科室字典导入、科室信息新增、修改、删除；(3) 支持用户字典导入、用户信息新增与修改、删除、启停用；(4) 支持角色字典导入、角色信息新增与修改、删除、启停用；支持角色与用户之间进行绑定；(5) 支持通过角色进行产品功能权限分配；(6) 支持全院与各科室数据权限依据角色进行分配。2. 4.2.13.系统运维管理系统需满足可视化监控系统运
29、行日志、管理便于维护功能。(1) 支持系统部署后加载初始化数据库数据，便于实施；(2) 支持系统异常日志可视化监控，便于管理；(3) 支持系统不同版本信息可视化展现，便于管理。2. 4.2.14.病历质控规则引擎住院质控引擎需建立起以国家病历书写规范为标准的智能化质控引擎，需包含针对不同质控类型的多个质控库。需包含：对首页基础字段进行校验的首页基础质控库、对首页内容与文书/检查检验内容一致的质控库、对国家超时书写与按频次书写要求的时限次数质控库、对文书内容数值合理校验的数值合理质控库、对因电子病历模板造成的复制粘贴校验的文书重复质控库等。3. 4.2.14.1.首页基础质控库(1) 首页基础质
30、控库需满足校验首页字段首页字段是否完整、数值是否符合逻辑。(2) 支持病案首页填报字段的必填项质控，对国考上报、医保清单政策要求字段进行完整性校验；(3) 支持病案首页填报字段的数值逻辑性质控，对年龄、新生儿体重、呼吸机使用时长等填写值范围进行逻辑性校验。2.4. 2.14.2.首页一致质控库首页一致质控库需满足对首页内容与文书内容是否一致，与检查/检验报告内容是否一致。(1) 支持通过自然语言分词手段,将文书内容与辅助报告内容与首页字段进行一致性校验；(2) 支持对从入院记录、出院记录、死亡记录等病历内容提取的首页字段进行逻辑质控，如首页字段过敏药物与入院记录过敏药物不一致；(3) 支持对从
31、医嘱单内容提取的首页字段进行逻辑质控,如首页字段是否使用呼吸机与医嘱中呼吸机执行记录不一致;(4) 支持对从检查报告与检验报告内容提取的首页字段进行逻辑质控，如首页字段血型与检验-血型报告不一致。2. 4.2.14.3.时限次数质控库时限次数质控库需满足校验国家住院病案评分标准中文书是否超时书写、是否未书写文书、是否未按规定频次书写病程记录。(1) 支持依据首页入出院时间或临床系统入出院时间,对文书书写是否超时进行校验，如入院记录未在入院24小时内书写、首次病程记录未在入院8小时内书写；(2) 支持依据医嘱或其他临床系统数据,对未书写的文书进行校验，如医嘱含死亡记录未书写死亡记录、医嘱含抢救记
32、录未记录抢救记录；(3) 支持依据医嘱或其他临床系统数据,对文书是否未按频次书写进行校验，如医嘱含病危记录日常病程未按每日一次书写。2.4. 2.14.4.数值合理质控库数值合理质控库需满足校验病历文书中涉及数值、日期、字典项是否存在明显不合理。(1) 支持通过自然语言分词技术,将文书分词出体征及其数值、就诊信息及其数值；(2) 支持对医学常识类内容的校验，如心率超过260次/分，收缩压小于舒张压；(3) 支持对入出院记录内容不合理的校验,如入院记录记录时间早于入院时间。2. 4.2.14.5.文书完整质控库文书完整质控库需满足校验各病历文书章节是否完整。(1) 支持通过自然语言分词技术，将各
33、文书分词出内容章节；(2) 支持校验各文书是否缺失必写章节,如入院记录缺失主诉、首次病程记录缺失鉴别诊断；(3) 支持校验各文书文本内容的缺失校验,如输血记录未记录输血类型、死亡记录未记录死亡时间。2.4. 2.14.6.文书重复质控库文书重复质控库需满足校验各病历文书是否复制粘贴内容重复。(1) 支持通过自然语言分词技术，将各文书分词出内容；(2) 支持通过分词后结果进行各文书各章节内容是否一致校验，如首次病程与现病史重复；(3) 支持各文书内容是否一致校验,如上级医师首次查房与首次病程记录内容重复。2. 4.2.14.7.文书一致质控库文书一致质控库需满足校验各病历间文书内容是否保持逻辑一
34、致。(1) 支持支持通过自然语言分词技术，将各文书分词出内容；(2) 支持通过分词后文书内容,将单文书各章节内容比对是否一致，如主诉与现病史症状不一致、既往史否认史与现病史比对不一致;(3) 持通过分词后文书内容，将入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录文书进行内容比对是否一致，如入院记录主诉症状与首次病程记录症状不一致。2. 4.2.14.8.多源一致质控库多源一致质控库需满足校验各病历记录内容与其他临床系统数据是否一致。(1) 支持支持通过自然语言分词技术，将各文书、检查报告分词出内容；(2) 支持通过分词后，病历文书与医嘱比对内容是否一致，如出院记录出院带药名称与医嘱出院
35、带药名称不相同；(3) 支持通过分词后，病历文书与检查报告内容是否一致，如检查报告心电图异常未在日常病程中记录；(4) 支持病历文书与检验报告内容是否一致,如检验报告异常未在日常病程中记录。2.4. 2.14.9.多就诊次一致质控库多就诊次一致质控库需满足校验同一患者多次来院就诊病历文书之间是否内容一致。(1) 支持支持通过自然语言分词技术，将各文书、检查报告分词出内容；(2) 支持不同就诊次文书之间内容是否一致核对,如本次主诉与前一就诊次主诉内容雷同。2. 4.2.14.10.真实病情质控库真实病情质控库需满足校验文书是否如实按照患者实际在院病情发展顺序记录。(1) 支持通过自然语言分词技术
36、，将病历文书、检查报告、手麻文书进行分词处理；(2) 支持依据分词后辅助检查报告数据推出患者实际发生病情未在文书中记录。如初步诊断主诊断为不稳定性心绞痛，心肌损伤标志物结果异常，病程中未记录；(3) 支持依据分词后病历文书前后病情描述不符合医学逻辑的校验，如初步诊断无“脑出血/蛛网膜下腔出血”诊断，出院诊断含“脑出血/蛛网膜下腔出血”，日常病程无记录。2. 4.2.14.11.诊治分析质控库诊治分析质控库需满足校验文书是否如实按照实际医师诊治、分析行为记录。(1) 支持通过自然语言分词技术，将病历文书、检查报告、手麻文书进行分词处理；(2) 支持依据病历文书、检查报告、检验报告内容分析患者疾病
37、进展情况，校验该疾病的治疗过程是否被记录。如术后检查报告头颅CT/MRI显示出血面积增大/新发出血，术后病程无上级医师处理意见;(3) 支持针对病历中出现的疾病应书写的诊断分析过程是否被如实记录。如初步诊断主诊断为神经根型颈椎病，主诉为上肢疼痛、麻木，鉴别诊断无胸廓出口综合征、甲状腺疾病术前小结手术指征不明确；(4) 支持依据医嘱数据智能分析,对患者治疗方案变更是否被记录进行校验。如重要医嘱更改，病程记录中未记录更改理由。2. 4.2.14.12.病历诊断质控库病历诊断质控库需满足校验文书记录的疾病诊断是否属实、是否无医学逻辑问题。(1) 支持通过自然语言分词技术，将病历文书、检查报告进行分词
38、处理；(2) 支持通过分析病历文书中记录的疾病史、症状、体征信息,对入院记录初步诊断与出院记录出院诊断进行漏诊校验，如现病史/既往史含高脂血症/高血压/糖尿病/冠状动脉粥样硬化性心脏病，初步诊断未提及；(3) 支持对入院记录初步诊断与出院记录出院诊断进行无依据诊断，如初步诊断缺少辅助检查中含有的低钠血症；(4) 支持校对病历中入出院诊断名称与分期分型不规范,如呼吸衰竭应写明分型。2. 4.2.14.13.专病逻辑质控库专病逻辑质控库需满足校验病历文书针对专科疾病是否记录符合专病逻辑。(1) 支持通过自然语言分词技术，将病历文书、检查报告进行分词处理；(2) 支持依据分词后病历文书疾病诊断,对该
39、专病的诊断过程未在病历文书中记录的校验，如初步诊断主诊断为肺栓塞，现病史/辅助检查无CTPA/MRPA/超声心动图/核素肺通气灌注扫描/选择性肺动脉造影检查；(3) 支持对专科疾病的发生、发展、诊断、治疗过程记录存在逻辑矛盾的校验，如第一诊断为急性心力衰竭时，主诉应包含呼吸困难/胸闷/气短/憋气/喘息。2. 4.2.14.14.书写预警库书写预警库需满足针对病案内容待完成文书、待书写内容预先提/Ko(1) 支持提前预警待超时文书，如请在剩余4h内书写首次病程记录；(2) 支持提前预警待书写内容，如医嘱含药物名称，请在病程记录中记录。2.5.个性化需求系统上线(基本功能达成)后，需继续完成个性化需求开发。此类个性化需求一般每条工作量在5个人日左右，预计不超过50条。所有相应流程能出具相关统计报表。可实现闭环管理的流程10个。
