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1、血精诊断和治疗指南血精(hemospermia)是泌尿外科及男科门诊较为常见的一种临床症状，见于性发育后各年龄段男性。其发病原因及机制相对复杂多样，涉及精道远端区域多种先天性或继发性异常改变和疾病。临床对其认识尚不统一。近年来，随着精囊镜技术的出现，在血精诊治方面尚存在诸多不规范和争议性问题。因此，为进一步提高泌尿外科及男科医生对血精的认识，规范其诊断评估和治疗，中华医学会男科学分会组织在该领域具有较丰富经验的部分国内临床专家，结合国内外相关临床和研究进展，经过反复讨论，共同制定本指南，对血精的常见病因、病理生理学机制、诊断评估、治疗和随访，尤其是精囊镜技术应用的适应证、禁忌证、操作技巧和围手
2、术期管理等方面进行了全面阐述。1血精概述及其流行病学血精是指性生活、手淫或遗精时排出的精液中含有血液，可分为肉眼血精和镜下血精。血精大约占泌尿外科所有症状的1%左右“J,可以发生于男性性发育后的任何年龄段，但好发于310岁左右、性活动较活跃的青壮年期旧j。目前血精的真实患病率尚不明确。有学者报道，在对26000余例男性进行前列腺癌监测的过程中发现血精的比例为0.5%,在因不育行精液常规检查中发现镜下血精的比例约为0.57%13.8%。血精可表现为偶发性、复发性或顽固性血精。大多数患者的血精症状具有一定白限性，约90%患者的症状可自行消失,平均自然病程约15个月。少数患者血精呈反复发作或持续存在
3、，病史可超过3个月以上，甚至达数年，如果经1个月以上规范药物治疗仍无效，则称为顽固性血精。顽固性血精常给患者造成巨大心理压力，带来焦虑和恐慌。3血精的病理生理、常见病因及分类3.1血精的病理生理学3.L1射精的生理学机制人类性反应由4个周期构成：兴奋期、持续期、高潮期和消退期。射精过程代表男性性周期的高潮期，由泌精和排精两个连续阶段组成。泌精阶段附睾、输精管中精子与精囊、前列腺和COWPer腺分泌的液体,分泌到前列腺部尿道。此阶段膀胱颈和尿道外括约肌关闭，在尿道前列腺部形成容纳精液的纺锤状封闭空间。当性反应周期由持续期转向高潮期时进入排精阶段，在交感神经支配下的球海绵体肌、坐骨海绵体肌和前部肛
4、提肌肌群产生高强度节律性收缩，将精液由尿道外15射出旧5|。在收缩过程中，射精管开口关闭，阻止精液逆流，膀胱颈关闭阻止精液逆行射入膀胱，尿道外括约肌间歇性收缩防止精液回流至近端尿道。射精过程中的节律性收缩会产生快感，组成性高潮感觉的一部分。3.1.2血精的病理生理学机制根据发生血精的病理生理学机制和临床特征，可以将血精分为偶发性血精、复发性血精和顽固性血精。偶发性血精是指患者没有明显病理性因素，仅由于过度手淫或长时间禁欲后剧烈性交偶然诱发的血精心。过度饮酒或进食辛辣食物后的剧烈性活动或过度性刺激后性交中断，也可诱发血精。这类情况常导致精囊和前列腺过度充血，诱发精囊内毛细血管破裂出血，发生血精心
5、。复发性血精和顽固性血精常常是由于局部及全身病理性因素导致的血精。常见病理性因素包括：炎症与感染、结石、囊性病变、梗阻、肿瘤、血管异常、创伤、医源性损伤和全身性疾病等。在上述病理性因素的影响下，性交达到高潮时，强烈的神经冲动会促使平滑肌猛烈收缩，引起精囊内压力显著增高，精囊壁上分布的菲薄毛细血管壁便容易破裂出血，从而出现血精。3.2血精的常见病因及分类3.2.1感染与炎症泌尿生殖系感染包括附睾炎、附睾睾丸炎、尿道炎、前列腺炎、精囊炎，其中以精囊炎和前列腺炎最为常见。引起血精的病原体复杂多样，多为非特异性细菌感染，如肠球菌引起的前列腺炎和精囊炎，但淋病奈瑟菌、结核分枝杆菌、衣原体、支原体、病毒（
6、如人类免疫缺乏病毒、寨卡病毒|、单纯疱疹病毒III、人乳头瘤病毒）、寄生虫（如血吸虫、克氏锥虫）等感染也可引起血精。尤其对于40岁以下的男性，泌尿生殖道感染是引起血精的最常见病因。非感染性炎症亦可引起血精症状，多见于慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征。泌尿生殖道感染和炎症占血精患者的比例约为39%-55%3.2.2梗阻精道远端区域囊肿如前列腺小囊囊肿、苗勒管囊肿、射精管囊肿、精囊囊肿等，可继发射精管梗阻导致血精。如Zinner综合征是一种先天性中肾管发育异常，表现为单侧肾发育不良或缺如、同侧射精管梗阻，引起同侧精囊扩张，易产生血精。精道远端区域结石如精囊结石、前列腺小囊结石、射精管结石、
7、前列腺结石等可引起或加重射精管梗阻，导致血精。上述炎症与感染因素亦可继发射精管梗阻，导致血精。囊肿、结石、感染或炎症3种因素可独立或同时存在，常互为因果，独立或协同作用最终引起射精管梗阻，导致血精的发生和反复发作。3.2.3肿瘤附属性腺的肿瘤也是引起血精的病因之一。良性肿瘤有精囊、前列腺乳头状瘤、精阜腺瘤性息肉、精囊腺肌病和睾丸血管平滑肌脂肪瘤等，恶性肿瘤有前列腺癌、精囊腺癌、前列腺与精囊肉瘤、精囊卵黄囊瘤H列和黑色素瘤等。原发于精囊的肿瘤极为罕见，主要为上皮和间质来源性肿瘤，大部分是乳头状腺癌旧舶J。前列腺癌也可发生血精，但仅占所有血精患者的0.5%3.2.4血管异常附属性腺及后尿道的血管病
8、变包括：前列腺静脉曲张、动静脉畸形或动静脉屡、精索海绵状血管瘤、后尿道血管瘤等。射精过程中射精相关肌肉的剧烈收缩，后尿道压力的急剧变化，可诱发血管瘤或曲张静脉破裂引起血精或射精后血尿。Leary等哺报告在174例血精男性中，有4.6%的患者是由于尿道静脉曲张所引起。PaPP等报告122例血精症患者中，有4%7%的患者是由于尿道静脉曲张所致。Huang等-川报告了39例血精合并射精后血尿的患者，手术证实38例为后尿道血管瘤或静脉曲张，1例为前尿道血管瘤。3.2.5全身性疾病全身性疾病如高血压、凝血功能异常、高尿酸血症、淀粉样变性、生殖激素分泌不足”钊等也可导致血精。恶性高血压发生血精的危险因素有
9、：未行降压药物治疗、血肌酎升高、肾血管病、蛋白尿。高尿酸血症与慢性非细菌性前列腺炎的发生有关，可间接引起血精。精囊淀粉样变性常在老年患者精囊活检时发现，该病变导致囊壁变硬，管腔变窄，从而引发患者间断性血精。服用某些药物如阿司匹林、华法林等抑制凝血功能的药物以及人类免疫缺乏病毒蛋白酶抑制剂也可能导致血精。先天性疾病如精囊发育不良、血友病、VonWilIebrand疾病、Zinner综合征、Klippel-TrenaUnay综合征口亦可导致血精。另外可导致血精的全身性疾病还有白血病、淋巴瘤、紫瘢、坏血病、慢性肝病、肾血管疾病等。3.2.6医源性和外伤性因素医源性因素是血精常见的病因之一，尤其多见于
10、经直肠前列腺穿刺活检术后。影响血精发生的最显著因素是穿刺针数。此外，经尿道粒子植入、前列腺癌外放射、高强度聚焦超声(HIFU)、前列腺动脉栓塞等均可引发血精，亦有报道睾丸切除术、输精管结扎术、膀胱镜检查、导尿等可诱发血精。另外，骨盆、会阴及生殖器创伤会破坏生殖腺血管或继发腺体炎症、感染，从而导致血精，但一般具有自限性。4临床表现及诊断4.1病史及症状特征4.L1精液颜色与性状精液性状根据其出血时间和含血量不同，可呈鲜红色、暗红色、淡红色、咖啡色或铁锈色等，有时伴有凝血块或血丝。同一患者由于其血精发作的持续时间、频率及严重程度不同而导致精液性状常有变化。4.1.2疼痛大多数血精患者无疼痛，少数患
11、者可伴射精痛、阴囊睾丸疼痛、腰能部或会阴部胀痛不适等，如尿路及生殖道感染患者可伴射精痛、尿痛等，慢性前列腺炎、精囊炎症患者可伴慢性盆腔疼痛症状。4.1.3血尿个别患者可出现性生活相关性血尿，主要表现为：血精伴射精后初次排尿带血、勃起后初次排尿带血、勃起时尿道滴血、甚至无血精但射精后初次排尿带血。该类患者血精及血尿常表现为鲜红色，可伴凝血块，严重者可引起排尿困难，甚至尿潴留。4.1.4其他伴随症状良性前列腺增生、前列腺炎、精囊炎的患者可伴下尿路症状；泌尿生殖道感染患者可伴有尿急、尿频、血尿等；合并生殖系统结核的患者可伴发热、盗汗等全身症状。4. 1.5相关病史近期有无盆腔及生殖系统外伤史；有无前
12、列腺、睾丸穿刺活检、经尿道检查/手术等医源性手术操作史；既往有无生殖道感染，有无高血压、慢性肝病、血液系统疾病、凝血功能障碍性疾病及抗凝药物应用史等。4.2体格检查主要包括腹股沟和外生殖器区域检查。睾丸、附睾、输精管和阴茎部尿道需要仔细检查以了解有无导致出血的病变或异常。直肠指检了解前列腺和精囊区域有无异常改变，必要时取前列腺按摩液进行检查。前列腺触诊时应观察尿道口有无血性分泌物。5治疗5.1 治疗原则血精的治疗决策取决于其病因和病变性质。一般主张依据发病年龄、血精持续时间与复发频率、相关伴随症状等三方面因素，选择进行相应治疗。对于无明确病变的偶发性血精患者，应调整个人饮食和行为习惯，去除诱发
13、因素，并行一般性治疗及随访观察。对于复发性血精，首先采用针对病因的药物保守治疗为主。对于顽固性血精，经规范保守治疗无效者，应通过影像学及其他相关检查明确病因，在排除恶性肿瘤基础上，可考虑采用精囊镜技术进行去除病灶、解除梗阻等治疗。总体治疗原则为：偶发血精，去除诱因，随访观察；复发血精，消除顾虑，对因用药；顽固血精，去除病灶，解除梗阻。5o2治疗方法5.2. 5.2.1一般性治疗5.3. 1.1健康宣教和生活指导若因过度纵欲，频繁手淫或性刺激、性交中断、长期禁欲等诱发的血精，一般具有自限性，常无需治疗。若患者心理负担过重，可给予健康宣教，消除恐惧和焦虑，并指导其进行正确性生活，包括慎食辛辣刺激性
14、食物，禁烟戒酒，保持规律性生活，避免过度手淫、久而不射、性交中断等不良性行为。5. 2.1.2观察等待有明显诱发因素的偶发性血精患者，去除诱因后，往往在12个月后可自愈，故其治疗方面仅需观察等待即可。对于长期无规律性生活的老年血精患者，如无相关伴随症状，经相关检查排除前列腺、精囊的恶性病变，亦可选择观察等待。5. 2.2药物治疗5. 2.2.1抗感染药物引起血精的常见病因为微生物所致的感染或炎症，故精道内存在明确病原体感染者，应选择针对性抗感染药物治疗。对可疑细菌感染但培养阴性者，可尝试2周左右经验性抗生素治疗。5. 2.2.2非俗体抗炎类药物可减轻局部炎症反应，改善症状。5a还原酶抑制剂可作
15、为复发性、顽固性血精的二线治疗用药睛5,8瞄91,疗程一般要3个月，但接受5仅还原酶抑制剂如非那雄胺治疗的男性患者可出现性欲减退及勃起功能障碍等不良反应，故对于年轻患者及有生育需求者需要慎重选择。5. 2.2.4止血药物由血液系统疾病或凝血功能障碍性疾病所导致的血精，可考虑使用止血药物进行治疗。5. 2.2.5中医药治疗根据中医辨证进行治疗，阴虚火旺型，治以滋阴降火、凉血止血，予以知柏地黄丸加减；湿热内蕴型，治以清热化湿、凉血止血，予以黄柏八昧片；气血亏虚型，治以健脾益气固血，予以归脾汤加减；气滞血瘀型，治以活血化瘀、和血止血，予以桃红四物汤加减等。5. 2.2.6其他药物治疗如伴有内科其他相
16、关疾病如恶性高血压、肝硬化等，考虑为诱发血精的原因，需针对这类疾病进行相应药物治疗；如有凝血功能障碍相关性疾病，需要对原发疾病进行治疗；如因预防性使用抗凝药物导致血精者，需综合权衡该类药物的取舍。6随访和患者教育管理1 .1血精患者的随访目前国内外尚无统一标准，结合相关文献，本指南建议:6 .L1偶发性血精在排除重要疾病基础上，一般仅需进行健康宣教、生活指导、等待观察或一般性对症治疗。建议该类患者随访观察23个月，如血精症状消失后不再复发，则无需进一步处理。6. 1.2复发性血精尽可能明确是否存在某种病理性因素，尤其是需要排除泌尿生殖系肿瘤性病变。如病因明确，则选择对因治疗。在治疗过程中，嘱患
17、者规律性排精，经12个月观察或通过48次以上排精，观察患者血精颜色变化，从而了解治疗效果。如治疗后血精好转或消失，常表明治疗措施有效。如2个月后患者仍然存在血精，则需要重新进一步检查确认病因，调整治疗措施。如初期诊断病因不明，则应在进行一般治疗和经验性对症治疗基础上,对患者进行36个月以上随访观察,直至症状消失。7. 1.3顽固性血精这类患者在MRI检查中常可发现明显病理性改变。如患者已行精囊镜手术,则需要嘱患者术后尽早恢复规律性排精（每周12次以上）,并随访观察精液变化，血精一般经过多次排精后，在26周内消失。若经3个月以上随访观察，症状消失并不再复发，常意味着血精已经治愈。对于因后尿道血管
18、瘤行电灼术的患者，术后应禁欲1个月以上，经术后36个月观察，如血精伴血尿消失，常表示治愈。对于50岁以上的顽固性血精患者，如病因不明，且未行精囊镜技术诊治，则每36个月进行1次PSA检查，以排除前列腺癌。对于有明确解剖结构异常而选择保守治疗的血精症患者，则建议长期随访。6.2患者教育6.2.1科普宣教及心理疏导绝大部分患者的血精具有临床自限性，且多为良性病变，常在12个月内自愈，故应通过向患者宣讲血精科普知识，消除恐惧心理，缓解焦虑情绪。如确有高危因素，则及时进行深入排查，从而消除患者顾虑和担心。6.2.2个人生活习惯调整和指导注意保持个人卫生和会阴部清洁，避免高危性行为，可预防部分感染因素诱
19、发的血精。避免久坐、憋尿，避免辛辣刺激食物，合理清淡膳食，可预防部分生活饮食习惯因素诱发的血精。适度规律性生活，避免过度手淫、久而不射及性交中断等不良性行为，可预防部分因性生活习惯等因素诱发的血精。6.2.3药物治疗后及围手术期患者教育管理血精患者在药物治疗或手术治疗后，即使精道出血终止，精囊内血性精囊液也需要至少46次以上排精方可基本排净，故治疗后12个月内血精颜色逐渐变淡为正常现象。应向患者宣讲该情况并嘱患者勿过于着急和顾虑。精囊镜手术后为减少术后射精管炎性粘连及再梗阻,主张术后12周内尽早恢复排精,宜早期手淫排精或恢复性生活。而后尿道血管瘤患者术后则需禁欲至少1个月以上，应尽可能避免排精和反复性刺激，以利尿道创面愈合，待尿道内创伤愈合后，再恢复排精。
