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1、ZhuJiangHospitacfSouH*wnMedcaiUr*versity护理质量与安全管理持续改善记录手册病区：神经内科一区年度：2023年11月护理质量与安全管理持续改善记录手册填写规定1、病区成立以护士长为组长日勺护理质量与安全管理小组，并设有专职质控员。2、护理质量与安全管理持续改善记录手册重要用于记录本病区护理质量管理与持续改善工作状况。3、护理质量与安全管理持续改善记录由护士长负责，护士长或病区质控员负责填写。4、记录手册规定登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各病区须按规定及时记录。5、护理质量与安全管理持续改善记录手册每月至少记录一次,根据存在问题制定整改措施，并进行效果
2、评价，由护士长审阅后签字。6、记录手册采用活页设计，手册电子版可从我院OA系统下载,各单张按需添加。记录手册每年换本，各病区应及时将旧手册装订好,并设置手册的保管和登记制度，在接受医院质量检查时能及时提供。护理质量与安全管理持续改善记录手册填写内容序号重要项目主管部门1临床护理安全与管理护理部2护理（病案）质量管理医疗质量管理科3患者满意度调查状况4送检标本质量与流程5合理用药与用药安全管理药学部6临床用血管理输血科7设备器材使用管理设备器材科8病案归档管理信息资料科9医院感染管理感染管理科10治疗膳食管理营养科2023年南方医科大学珠江医院护理质量指标序号指标类别指标名称（关键条款）标值备注
3、1.构造指标护士配置比例护理人员占卫技人员总人数：C250%临床一线护士占护士总数：序号指标类别指标名称（关键条款）标值备注C95%病房护士与实际开放床位之比C20.4：1B20.5：1（床位使用率293%B20.6：1（床位使用率296%,平均住院日不大于10天）手术室护士与手术间之比：C3：1手术室护士人数与手术台比例：A22.5:1手术室工作W2年护士数占总数：C20%B10%急诊科护师以上职称护士比例B在岗270%ICU护士人数与床位数之比C22.53：1NICU护士人数与床位数之比C20.6：1血液透析护士配置数C）每台血液透析机至少配置0.4名护士2.构造指标每名护士平均负责病人数
4、一般病房：【c】8人NICU：C6名一般患儿或3名重症患儿Bl4名一般患儿或2名重症患儿3.构造指标护理人员年离职率Co%A5%4.构造指标护士执业资格合格率C100%5.构造指标本科及以上学历护士比例235%6.构造指标管理人员接受培训率C280%,每人每年212课时A有医院管理论文、专著刊登7.构造指标年度继续医学教育达标率B290%A295%8.构造指标获得专科培训证书人数9.构造指标护士工作环境及满意度90%10.过程指标患者腕带佩戴率支100%11.过程指标身份识别合格率100%12.过程指标转科交接身份识别合格率100%13.过程指标对的执行医嘱查对程序率C290%A100%14.
5、过程指标输血前查对制度执行率十100%序号指标类别指标名称（关键条款）标值备注15.过程指标术前准备执行率A100%16.过程指标手术标识执行率A100%17.过程指标手术核查执行率支A100%18.过程指标手卫生知识知晓率(C)100%19.过程指标手卫生依从性（执行率）C100%(手术室)A295%20.过程指标手卫生（洗手）对的率C手卫生对的率100%（手术室、NICU等）B洗手对的率90%A洗手对的率295%21.过程指标特殊药物寄存符合率（八）100%22.过程指标特殊药物标识符合率A100%23.过程指标发药到口率295%24.过程指标标本采集合格率A95%25.过程指标急诊标本送
6、检合格率295%26.过程指标标本交接制度与流程知晓率A100%27.过程指标危急值汇报接受率95%28.过程指标危急值汇报处置合格率支100%29.过程指标高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率B290%A100%30.过程指标跌倒、坠床等意外事件汇报、处置流程知晓率B95%31.过程指标高危患者入院时压疮风险评估率C290%A100%32.过程指标医疗安全（不良）事件汇报件数（每百张床位年汇报）C210件B215件A220件33.过程指标不良事件汇报制度知晓率C100%（医务人员）B100%（全院员工）34.过程指标优质护理服务知晓率C100%35.过程指标优质护理服务病房覆盖率A100%36
7、.过程指标绩效考核方案知晓率B280%37.过程指标分级护理对的执行率295%38.过程指标基础护理合格率十295%39.过程指标危重患者护理合格率295%40.过程指标围手术期护理合格率295%手术科室序号指标类别指标名称(关键条款)标值备注41.过程指标疼痛评估、干预与再评估率295%42.过程指标心理与健康指导合格率295%43.过程指标出院指导合格率295%44.过程指标护理文书合格率295%45.过程指标护理技术操作合格率295%46.过程指标消毒隔离合格率295%47.过程指标感染控制制度与措施执行率A100%供应室48.过程指标灭菌合格率（八）100%供应室49.过程指标急救物品
8、完好率十A100%50.成果指标院内压疮发生率及严重程度51.成果指标跌倒/坠床发生率及伤害严重程度52.成果指标输血反应发生率53.成果指标输液反应发生率54.成果指标高危药物外渗例数55.成果指标给药差错例数56.成果指标ICU呼吸机有关肺炎防止率ICU57.成果指标ICU呼吸机有关肺炎发生率ICU58.成果指标ICU中心静脉导管有关血流感染率ICU59.成果指标ICU导尿管有关泌尿系感染率ICU60.成果指标ICU人工气道脱出例数ICU61.成果指标各类导管管路滑脱与再插率62.成果指标手术过程中异物遗留发生率手术室63.成果指标手术后深静脉血栓发生率手术科室64.成果指标新生儿产伤发生
9、率产房65.成果指标阴道分娩产妇产伤发生率产房66.成果指标患者满意度290分构造指标9个(13.6%),过程指标40个(60.6%),成果指标17个(25.8%)病区质量与安全管理小组组员组员姓名职称职务组长申雌副主任护师护士长副组长阳丽护士刘文艺护师组员三f三护师廖玉娥护士程维护师唐鹰护士病区质量与安全管理小组人员变更状况姓名变更时间变更原因原组员现组员病区质量与安全管理小组职责1、病区护理质量与安全管理小组由病区护士长、责任组长、质控员等有关人员36人构成，护士长为第一负责人。2、根据医院护理工作总体规定和安排，制定本病区护理质量管理计划、年度目的和工作制度，并组织实行和贯彻。3、结合本
10、专业护理特点及发展趋势，制定及修订本病区疾病护理常规、心理及健康指导规范并组织实行。4、督促各级护理人员认真履行岗位职责，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊断护理规范、常规。5、定期组织病区各级护理人员学习医疗、护理常规，强化质量意识，树立“零缺陷”观念，做好自我约束、自我监督。6、按照规定及时汇报医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报，对病区发生的医疗安全（不良）事件进行原因分析、提出持续改善意见。7、对病区护理缺陷、差错事故进行讨论、定性并提出处理意见。8、对病区护理质量与安全指标进行资料搜集和分析，可以运用质量管理工具进行持续质量改善，并且有案例分析阐明。9、负责病区
11、护理质量检查和考核工作，结合医院护理质控方案，对各指标进行自查并做好记录。10、结合主管部门反馈的质控信息与病区自查状况，每月对本病区护理质量进行讲评，分析问题、查找原因，制定整改措施。病区质量与安全管理小组工作制度1、病区质量与安全管理小组在护士长领导下对病区的护理质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。2、护理质量与安全管理小组日勺活动至少每月一次，每次应认真分析评判本病区质量动态，总结归纳、对需改善的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。3、据医院护理质量管理的规定和安排，对病区质量与安全进行定期检查，对病区护理活动的各个环节进行指导和监控，督促本病区人员认真执行诊断、
12、技术操作规范及各项医疗护理关键制度，及时发现医疗护理隐患，并定期召开会议，提出改善措施，做到有计划、有记录、有成效。4、对多种护理文书日勺书写状况进行检查，对关键制度执行状况进行检查，对各项护理工作进行检查，提出整改措施并贯彻。5、围绕本病区护理特点和质量管理上存在的问题，定期进行分析影响患者安全、医疗护理关键制度贯彻、基础护理质量、危重患者护理质量、围手术期护理质量、履行知情同意管理等原因，进行管理与评价，制定质量持续改善的意见，优化护理服务系统和流程。2023年度病区质量控制计划与目的填写规定本记录内容规定各病区在每年度第一季度内完毕，详细计划内容参照三级综合医院评审原则（2023版）规定
13、和病区医疗护理特点，制定与本病区有关的护理质量和安全管理年度计划与目的。2023年度病区质量控制计划与目的）2023年神经内科护理质控计划与目的加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改善方案:根据2023年度病区质量控制计划与目的二、护理质量管理实行方案：(一)深入完善护理质量原则与工作流程。1、结合临床实践，不停完善质控制度，深入完善护理质量考核内容及评分原则，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文献的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定对应的整改措施。2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在日勺问题，对问
14、题突出的在晨会上进行通告，让护士懂得存在的问题及处理的措施。3、每月定期对多种物品及药物，急救车进行检查，及时发现过期物品及药物。以保证医疗护理安全。(一)建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐渐贯彻人人参与质量管理，实现全员质控日勺目的。2、发挥护理质量监控小组的作用，重视环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。3、加大贯彻、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，保证质量，充足发挥护理质控员的I
15、工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改善措施。写完整的护理质量与安全管理持续改善工作手册返回至质量管理科OA账号；每季度第一种月底前将上季度分析总结与下季度改善工作重点反馈至质量管理科OA帐号。逾期不交者扣罚下月“护理质量持续改善”项目20分。6、缺陷率计算措施：7、本登记表可由病区自行补充续页。2023年度病区质量控制计划与目的）4、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。5、加强对护理缺陷、护理纠纷口勺管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采用措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。6、加强医疗护理法律法规的培训，以提高
16、护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。7、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。8、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证对的执行医嘱。9、每日对护理文献书写进行检查，出院病历由办公护士初审，护士长最终复审后交病案室。10、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训I,讲解院内院外护理问题,以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点杳找安全问题，并讲行分析，樨出改善措旅C反馈表、护理质量月考核成果明细电子版截图复制粘贴至主管部门护理质量与安全管理检查反馈栏中,其他内容请以电子文档形式妥
17、善保留。表1病区护理（质管科）质量监控与持续改善自查项目表序号自查项目自查规定表3病区护理（质管科）质量监控与持续改善自查清单自查项目ID者名患姓存在问题责任护士责任组长护士长（质控员）2118043陈楚平存在问题：个别护理文书存在字迹潦草，有涂改。原因分析：书写强度大，内容多。制度不严格。李梦瑶阳丽申校燕2097427李继林存在问题：护理书写用时长，超过半小时。毛鸽辉阳丽申校燕1300710梁深明原因分析：护理人员与病人数不利失衡。梁春阳丽申校燕841158冯渔泉压疮评估单48小时后未重新评估曾彬刘文艺申校燕3116821唐翔宇入院护理单书写不全唐鹰刘文艺申校燕316833梁群英临时医嘱作废
18、，并有执行者签名唐鹰刘文艺申校燕临时医嘱开塞露纳肛，体温单未体现1752232欧卓妹入院体温未持续画3天2日日勺体梁春刘文艺申校燕温图入院告知书记录不全1792741黄文惠存在问题：有时候不能到达一周陈丽曹霞申校燕两次查对医嘱。原因分析：护士工作忙，人员配置局限性。存在问题：没有输血管理制度有关的培训记录。原因分析：没有专人负责，缺乏责任。2093210陆杨显输血护理记录单项目填写不完梁春阳丽申校燕1752232欧卓炼整存在问题：有时漏问过敏史，没有保留安甑O原因分析：护士责任心差，不细心。梁春阳丽申校燕质控员签字：阳丽护士长签字：申校燕2023年11月20日（本表可由病区自行补表4病区（质管
19、科）质量监控与持续改善登记表自查项目护理病历病区总例数自查例数缺陷例数缺陷率（%）702010存在问题1、医嗝查对制度：存在问题：有时漏问过敏史，没有保留安甑。2、仪表、行为：存在问题：个别护士未佩戴胸卡。3、无菌盘：存在问题：治疔班护士每日铺无菌盘，但总遗漏铺盘时间。4消毒、灭菌：存在问题：个别物品未能及时消毒，耽误使用。5、治疗室：存在问题：个别护士未戴口罩进入治疗室。6、医疗安全（不良）事件：存在问题：对于积极汇报医疗安全（不良）事件的执行不完善。7、感染性疾病管理与持续改善：存在问题：没有全面的感染管理组织架构与制度。原因分析1、原因分析：护士责任心差，不细心。2、原因分析：缺乏责任心
20、，认为仪表、行为不重要。3、原因分析：工作量大，不细心。4原因分析：护患比例失衡，轻易出现遗漏。5、原因分析：无菌观念差，责任心不强。6、原因分析：对该制度理解不够，学习不够，未能很好的执行7、原因分析：科室没有传染病防治工作临高组织。改善目的和措施1、加强学习与管理，培养并提高护士责任心。2、加强护士管理，提高护士索质。3、严格按照无菌操作铺无菌盘，讲解无菌知识。4、合理安排护士工作量，保证护理质量。5、培训讲解无菌观念的重要性，提高护士责任心。6、每周培训，加强管理，逐渐完善对该制度的执行。7、配置人员实行感染管理条例，组织人员完善管理制度。价对控善贯效反评要质改的成、果重月动施和价效上活
21、措彻评馈1、能有效的执行医嘱查对制度,，安全用药。执行效果好，继续努力。2、能着装整洁，仪表规范。每日检查，仪表、行为规范。3、每日检查无菌盘，没发现不写铺盘时间的状况。改善很大，继续保持。4、仍有级漏出现，继续整改。较之前改善很大，未出现耽误使用的状况，继续改善。5、没再出现不戴口罩进治疗室的状况。护士责任心普遍提高，理解戴口罩的重要性。6、较之前有所改善，但力度不够，继续培训与学习。未能对工作流程到达充足理解，知晓率100%,继续学习，改善。7、有了健全的传染病管理架构与完善的管理制度。认真学习制度，尽快贯彻。质控员签字：阳丽护士长签字：申校燕2023年11月20日（本表可由病区自行补充续
22、页）主管部门护理质量与安全管理检查反馈打印文档张贴页主管部门护理质量与安全管理检查反馈6、履行知情同意：本月共检查出院病案148例，违反履行知情同意制度病案O例，合格率100%。缺陷明细详见：Sheet出院病案护理文书缺陷状况反馈表中“履行知情同意”项目。7、送检标本质量：本月共送检标1、基础护理质量：本月共检查出院病案148例，违反违反基础护理质量病案0例，合格率100%。缺陷明细详见：Sheet出院病案护理文书缺陷状况反馈表中“基础护理质量”项目。2、危重患者护理质量：本月共检查病危、病重出院病案6例，违反危重病人护理质量0例，合格率100%。缺陷明细详见：Sheet出院病案护理文书缺陷状
23、况反馈表中“危重患者护理质量”项目。3、患者安全目的管理：本月共检查出院病案148例、检查科危急值汇报16例,违反患者安全目的管理制度病案共12例，合格率92.68%。缺陷明细详见：Sheet危急值汇报接受状况反馈表中“无任何确认”“医生已确认（护士病区根据检查状况制定整改措施护理工作总结及持续质量改善工作重点“病区护理（质管科）质量盥控与持姨衣尊”填写规定一、护理质量指标完毕状况1、患者安全目的管理贯彻状况包括输血过程质量合格率、手术患者交接合格率、手术安全核查合格率、危急值汇报制度接受率、跌倒风险防备合格率、坠床风险防备合格率、医疗不良事件汇报事件数等。可采用图表：折线图（各个月的变化状况
24、）、柱状图（同比、环比）等。2、值要关键制度贯彻状况包括医嘱执行制度、护理查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者急救制度、查对制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等执行合格率。可采用图表：折线图（各个月的变化状况）、柱状图（同比、环比）等。3、基础护理质贯彻状况包括基础护理质量合格率、心理与健康指导合格率、疼痛评估、干预与再评估率、出院指导合格率可采用图表：折线图（各个月的变化状况）、柱状图（同比、环比）等。4、危重病人管理贯彻状况可采用图表：折线图（各个月的变化状况）、柱状图（同比、环比）等。5、围手术期质管理贯彻状况可采用图表：折线图（各个月的变化状况
25、）、柱状图（同比、环比）等。6、履行知情同意贯彻状况可采用图表：折线图（各个月的变化状况）、柱状图（同比、环比）等。7、标本采集质状况包括标本质量合格率、急诊标本采集时限合格率。可采用图表：折线图（各个月的变化状况）、柱状图（同比、环比）等。8、患者满意度可采用图表：折线图（各个月的变化状况）、柱状图（同比、环比）等。二、存在重要问题及原因分析要给出详细及I数据、分析措施、分析成果等。可使用工具包括鱼骨图、帕累托图、饼图、柱状图、折线图等。三、整改措施规定针对每一问题制定对应的措施，包括详细措施、目的、估计完毕日期、负责人等。注：同比指与去年同期进行对比，譬如2023年4季度与2023年4季度对比。环比指与上一记录阶段进行对比，譬如2023年4季度与2023年3季度对比。打印文档张贴页下六个月持续质量改善工作重点
