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1、句政规发(2017)4号句容市人民政府关于印发句容市城乡居民医疗保险管理暂行办法的通知各镇人们政府、街道办事处，各管委会，市各委办局，市各金融单位，市各直属单位，驻句单位：句容市城乡居民医疗保险管理暂行办法已经第十六届人民政府第9次常务会议讨论通过，现予以印发，请遵照执行。句容市人民政府2017年12月19日句容市人民政府办公室2017年12月19日印发句容市城乡居民医疗保险管理暂行办法第一章总则第一条根据镇江市人民政府关于整合各辖市城乡居民医疗保险制度的意见（镇政发（2017）37号），结合我市实际情况，制定本办法。第二条本办法适用于本市行政区域内的城乡居民医疗保险管理工作。第三条市人力资源
2、和社会保障部门是本市城乡居民医疗保险工作行政主管部门，负责编制本市城乡居民医疗保险发展规划，监督城乡居民医疗保险工作。市医疗保险基金管理中心是本市城乡居民医疗保险的经办机构，负责医疗保险基金的筹集、运行和管理工作，并指导基层城乡居民医疗保险业务的经办工作。各镇（街道、管委会）负责本地区城乡居民医疗保险参保登记和缴费工作。各基层人社服务平台具体负责城乡居民医疗保险的业务经办工作。市财政、卫生计生、民政、教育、农业、市场监督、审计等部门按照各自职责，协何做好城乡居民医疗保险管理工作。第二章参保登记管理第四条参保范围和对象凡具有本市户籍，非必须参加职工基本医疗保险的城乡居民（含婴幼儿）和驻句高校、技
3、职院校、中小学与幼儿园在校学生均应当参加城乡居民医疗保险；持有一年以上本市临时居住证，未参加户籍地基本医疗保险（含职工医保和居民医保，下同）的外来非从业人员可以参加城乡居民医疗保险。第五条参保登记（一）城乡居民医疗保险统一以行政村（社区）为单位，按自然年度参保登记缴费。每年10月15日至12月15日为城乡居民医疗保险的参保登记期。在参保登记期，城乡居民应到户籍所在地或常住地的行政村（社区）办理下一年度参保登记和个人缴费手续。（二）驻句高校、技职院校负责在校学生的参保登记和缴费办理工作。中小学与幼儿园可统一办理学生参保登记和个人缴费手续。（三）户籍落入本市的新生儿、退伍士兵、各大中专院校毕业生，
4、非必须参加职工基本医疗保险的，且在外地未参加基本医疗保险的，允许在年度内非参保登记期中途参保。第六条登记办法（一）新参加城乡居民医疗保险的居民，应持个人身份证或户口簿在其所在的行政村（社区）采集录入个人基础信息，办理参保登记手续。续保人员凭个人身份证或社会保障卡到所在的行政村（社区）办理参保登记。参保人员可持本人社会保障卡去所属银行签订居民医疗保险代扣协议，实行代扣代缴。（二）驻句高校、技职院校、市中小学与幼儿园在校学生，可由所在学校提供学校班级、个人身份证号码、姓名、性别、联系电话、通信地址等信息内容，到属地集中办理采集个人基础信息、参保登记手续。（三）年度内，本市户籍的新生儿和退伍士兵须在
5、出生或退伍6个月内到所属社会保险经办机构办理参保登记和缴费手续并从出生或退伍之日起享受城乡居民医疗保险待遇。超过6个月办理参保登记的，须从出生或退伍之日起补缴城乡居民医疗保险费（按年计算），自办理参保缴费手续之日起享受医疗保险待遇。（四）符合参加城乡居民医疗保险的社会医疗救助对象、建档立卡低收入人口帮扶名单分别由市民政、农业部门确认，其个人缴费部分资金分别由市、镇财政全额资助，按原渠道解决，并于次年3月底前足额缴入城乡居民医疗保险基金专户。（五）已参加职工医疗保险的城乡居民，确需次年参加城乡居民医疗保险的，经本人申请，可在规定缴费期内办理次年城乡居民医疗保险参保登记和个人缴费。（六）基本医疗保
6、险应连续缴费。城乡居民医疗保险参保人员未连续缴费造成医疗保险关系停保或中断参保的，再次登记续保，须补缴停保或中断参保期间的医保费用，自办理续保缴费手续之日起享受医疗保险待遇。第七条变更管理（一）中断保险。参加城乡居民医疗保险的参保人员中途因参加职工医疗保险而中断城乡居民医疗保险,转入职工医疗保险后，由于处于职工医保统筹基金免付期或者超出年度统筹基金限额封顶线的，年度内可以继续享受城乡居民医疗保险。（二）恢复保险。城乡居民当年参保后，被单位录用并缴纳职工医疗保险费后又中断职工医疗保险的，可以于职工医疗保险中断次月起恢复其城乡居民医疗保险待遇。（三）注销保险。参保人员死亡，在结清医疗费用后，由其亲
7、属持其死亡证明、社会保障卡，到医疗保险经办机构办理死亡注销手续。第三章基金筹集与管理第八条城乡居民医疗保险费由参保人员个人缴纳的资金和财政补助的资金组成。城乡居民医疗保险缴费标准由市人力资源和社会保障部门和财政部门会商后报市政府确定。第九条医疗保险经办机构负责城乡居民医疗保险费的征缴和参保信息变更，各基层人社服务平台做好城乡居民医疗保险参保登记和缴费工作。在校学生由所在学校办理参保缴费的，应将费用及时交至经办机构。城乡居民医疗保险参保人员发生终止参保情形的，所缴纳的居民医疗保险费不予退费。第十条各镇（街道、管委会）负责在规定参保登记期完成本地区城乡居民医疗保险个人参保缴费工作。财政部门负责配套
8、资金的安排,财政补助配套资金应在每年9月底前归集到基金专户。第十一条城乡居民医疗保险费根据收支平衡原则按年度筹集，纳入财政专户管理，收支两条线，专款专用，接受审计监督，不得挤占、挪用。城乡居民医疗保险筹资工作经费，不得从城乡居民医疗保险基金中提取,各级财政应以参保缴费人员为基数，按一定标准，每年由财政预算安排。建立全市城乡居民医疗保险基金风险调节金和储备金制度，风险调节金和储备金提取、管理与使用办法，由市人力资源和社会保障部门会同财政部门另行制定，并报市政府批准后实施。第四章基本医疗保险待遇第十二条全市城乡居民基本医疗保险待遇由门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育待遇等组成。参保人员发生的符合镇江
9、市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用（以下称“医保制度内费用”）,按门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育待遇规定支付。第十三条门诊医疗待遇。（一）普通门诊统筹。城乡居民基本医疗保险实行普通门诊基层首诊制度。参保人员在本人定点的社区卫生服务机构（包括中心及其下属站X乡镇卫生院（含村卫生室）发生的医保制度内普通门急诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%。（二）慢性病门诊统筹。参保人员在本人定点的社区卫生服务机构（包括中心及其下属站乡镇卫生院（含村卫生室）发生的慢性病病种规定范围内的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%o慢性病病种范围暂定为：高血压病、糖
10、尿病、前列腺增生、癫痫、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、慢性肝炎、结核病等9个病种。支持和鼓励家庭医生团队开展慢性病签约服务,具体细则由市人力资源和社会保障、卫生计生和财政等部门另行制定。（三）特殊重大疾病门诊统筹。参保人员因患规定范围内的重大疾病门诊诊治病种，在定点二级及以上医疗机构发生的医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金按不同疾病给予不同支付待遇标准:患慢性肾功能衰竭进行的肾透析治疗的重大疾病，医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付70%,不设基金最高支付限额；患规定范围内其他重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金
11、支付50%o重大疾病门诊诊治病种范围暂定为：精神病、结核病、终末期肾病、癌症（包括白血病等各种恶性肿瘤血友病、器官移植抗排异治疗、先天性心脏病、甲亢、儿童苯丙酮尿症、慢性肝炎等10种病种。（四）参保人员在定点医院救治时，因治疗需要使用“江苏省人力资源和社会保障厅纳入特殊药品管理范围”的药品，纳入特药项目管理。具体特药管理、救治标准和费用结算办法按照本市特药管理办法执行，不设基金最高支付限额。（五）参保人员在本市二级及以上医院门诊就诊发生的医保制度内的医疗费用按20%报销;在市外门诊发生的医保制度内的医疗费用按10%报销。第十四条住院医疗待遇。参保人员发生的医保制度内的住院医疗费用，实行分次结算
12、。（一）设立城乡居民医疗保险基金住院医疗费用起付标准。起付标准暂定为：社区卫生服务机构或乡镇卫生院300元、本市二级及以上和外地医院100O元。以后由市城乡居民医疗保险经办机构根据具体情况适时调整。（二）参保人员在本人定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院发生的起付线以上医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付75%o我市实行的镇级分级诊疗试点的病种（不含住院分娩），在实行按病种付费后，城乡居民基本医疗保险基金支付85%。具体办法另行制定。（三）参保人员在本市二级及以上医院就诊发生的起付线以上医保制度内住院医疗费用分段按比例支付：5万元以下（含5万元）部分，城乡居民基本医疗保险基金支付6
13、5%；5万元以上部分，城乡居民基本医疗保险基金支付75%o（四）参保人员在市外发生的起付线以上医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付比例比在本市二级及以上级医院住院支付比例下降20个百分点。（五）实行住院医疗费用待遇兜底保障。年度内，在医保制度内起付标准以上的住院费用，城乡居民基本医疗保险基金支付不足30%的，按30%予以兜底保障。第十五条生育待遇。参保人员发生的符合计划生育规定的生育费用，城乡居民基本医疗保险基金按平产2000元（含产前检查费用剖宫产2800元（含产前检查费用）的标准定额报销。第十六条城乡居民基本医疗保险基金年度内支付参保人员门诊和住院基本医疗费用累计最高限额为
14、本市上年全体居民人均可支配收入的8倍。超过部分城乡居民基本医疗保险基金不再支付。慢性肾功能衰竭进行的透析治疗、使用特殊药品及符合本办法第二十条规定的18种特殊重大疾病住院医疗费用不设基金支付最高支付限额。第十七条享受计划生育政策待遇的职工子女、在校学生，其不符合本办法规定的门诊和住院医疗费用，仍由原承担其医疗待遇的单位，按计划生育子女政策待遇的有关规定执行。凡未参加社会医疗保险的，学生及职工子女父母所在单位应不予报销其应由医保基金支付的费用。第五章大病保险第十八条城乡居民基本医疗保险参保人员全员参加城乡居民大病保险。城乡居民大病保险资金直接从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，划拨标准根据实际运行
15、情况，动态调整。第十九条参保人员年度内个人自付的医保制度内住院医疗费用，累计达15000元以上、5万元以下（含5万元）部分，大病保险基金支付50%；5万兀以上、10万兀以下（含10万兀）部分，大病保险基金支付60%；10万元以上部分，大病保险基金支付70%o大病保险基金年度累计支付限额为20万元。第二十条参保人员患有规定范围内的特殊重大疾病,在享受城乡居民基本医疗保险待遇基础上,城乡居民大病保险基金按不同病种及费用范围再给予一定比例的支付：（一）患慢性肾功能衰竭进行的透析治疗，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付70%o（二）患规定范围内的其他特殊重大疾病门诊诊
16、治病种，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分,城乡居民大病保险基金再给予支付20%o（三）凡第一诊断是城乡居民其他特殊重大疾病保障范围的病种，实施定点救治并采取全程规范化治疗的，发生的医保制度内住院医疗费用的个人支付部分,城乡居民大病保险基金再给予支付50%o其他特殊重大疾病住院治疗发生的医疗费用不得超过政府指导价(限定费用标准)，超出部分由其定点医院承担。其他特殊重大疾病住院治疗病种为：儿童白血病、儿童先天性心脏病、脑梗死、精神病、耐多药结核病、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、唇腭裂、原发的市癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、慢性粒细胞白血病、I型糖尿病、尿道下裂等18种病种
17、。第二H一条参保人员患规定范围内的部分特殊重大疾病，在享受城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇后,个人医疗负担仍然较高，导致家庭基本生活困难的，由社会医疗救助资金给予一定补助。第二十二条城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买服务的方式实施，由市城乡居民医疗保险经办机构统一组织招标。第六章医疗保险管理和监督第二十三条参保人员就医管理(一)参保人员在定点医疗机构就医，须凭本人的社会保障卡和医疗保险证历就医，划卡办理挂号、住院登记、结算等手续。参保人员应当保管好本人的社会保障卡才安照医疗保险有关规定使用社会保障卡就诊,协助医疗保险经办机构对就诊情况进行审核调查工作。（二）参保人员在定点医疗机构就医发生
18、的医疗费用，应由城乡居民医疗保险基金支付的部分,通过社会保障卡记账后由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算；属于个人承担的部分，由个人支付给定点医疗机构。（三）参保人员结算医疗费用，按照基本医疗保险基金支付范围及基本医疗保险药品目录、诊疗目录、材料目录等有关规定执行。使用注有号的药品和诊疗项目，应按下列规定先由个人自付规定比例的费用，再按基本医疗保险的规定支付：1、具体注有号药品个人先自付比例为：注有号的个人先自付10%；注有号的个人先自付20%；注有号的个人先自付30%o2、具体注有号的诊疗项目个人先自付比例为：注有号的个人先自付15%；注有号的个人先自付50%o（四）参保人员转外地住院治疗的
19、应由市级医院出具转院手续。第二十四条城乡居民医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准执行镇江市统一的基本医疗保险目录管理政策。参保人员在定点医疗机构就医，应当符合城乡居民医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录的管理规定。对医保定点的村级卫生室、一级、二级和三级医疗机构实行用药分级分类管理。定点医疗机构在使用和提供目录外自费药品、耗材及医疗服务时，须事先告知（紧急抢救治疗除外）并征得患者同意，主动提供每日医疗费用明细清单。第二十五条下列医疗费用，不纳入城乡居民医疗保险基金支付范围：（一）在非定点医疗机构发生的医疗费用；（二）不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服
20、务设施目录的费用；（三）应当从其他社会保险基金中支付的医疗费用；（四）应当由第三人负担的医疗费用；（五）应当由公共卫生负担的医疗费用；（六）各类鉴定费用；（七）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为，以及因医疗事故或民事、刑事伤害等发生的医疗费用；（八）在境外和国外发生的医疗费用；（九）已享受过社会医疗保险（职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险）待遇的医疗费用；（十）国家、省、镇江市和本市规定其他城乡居民医疗保险不予支付的费用。第二十六条定点医疗机构协议管理（一）定点医疗机构协议管理按照本市社会医疗保险定点医疗机构协议管理规定执行。医疗保险经办机构与定点医疗机构应当就
21、医疗保险服务和费用结算等签订服务协议，明确各自权利和义务。（二）医保处方权医生由定点医疗机构申报，医疗保险经办机构审核确认。未取得医保处方权医生，不得从事医疗保险参保人员医疗服务。第二十七条医疗费用结算管理。(一)医疗保险经办机构应严格按照医疗保险政策规定、医疗保险服务协议和医疗保险费用结算管理办法与定点医疗机构结算。坚持“总额预算”管理，强化预算执行的刚性;建立“差别化”付费制度，促进和引导，分级诊疗”实施；完善混合式付费制度，提高医疗保险付费的科学性、合理性。(二)医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构的外部制约与控制，对参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用加强检查和审核，严格遏制不合理医
22、疗费用增长。定点医疗机构应当严格执行医疗保险的管理相关规定，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，规范医疗行为，提高服务质量。定点医疗机构应当认真核对参保居民的就医凭证；病历书写规范，病历记录应真实、完整、准确；严格掌握住院标准。建立对定点医疗机构的考核激励机制，严格控制不合理医疗费用增长，促进城乡居民医疗保险基金收支平衡，健康、安全、可持续运行。第二十八条建立信息化、智能化的城乡居民医疗保险管理经办服务系统。推进城乡居民医疗保险网上经办、网上结算、网上支付和移动支付系统建设;建设城乡居民医疗保险智能化监管系统。第二十九条建立城乡居民医疗保险市场化运行机制。完善城乡居民大病保险等补
23、充保险的商业保险机构再保险机制，规范商业再保险协议管理;依托银行网点建立城乡居民医疗保险费委托代收机制，探索城乡居民医疗保险基金专户存储利息谈判机制，促进基金保值增值。基层服务机构、学校和指定的银行网点代收的医疗保险费必须在规定时间内全额解缴到城乡居民基本医疗保险基金财政专户。第三十条人力资源和社会保障部门和财政部门要建立健全城乡居民医疗保险基金预决算制度和财务会计等制度；审计、监察部门对城乡居民医疗保险基金的筹集、使用和管理情况要加强监督检查，确保基金安全运行。第三十一条建立人力资源和社会保障部门与卫生计生、市场监督部门的信息共享和联动机制，加强对医疗（药）违规行为的共治共管。建立人力资源和社会保障、卫生计生部门与纪检监察的联动执纪监督机制，严肃处理医疗机构及其相关人员医疗保险违纪行为。建立人力资源和社会保障部门与公安、检察院、法院等部门的司法衔接机制，对医疗保险违法行为，进行快速、高效的联动办案。第七章附则第三十二条本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。第三十三条本办法从2018年1月1日起实施，有效期2年。过去本市有关规定与本办法不一致的，以本办法规定为准。
