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1、2022年五官科（含门诊五官）医院感染管理检查评分标准科室：得分：检查者：时间:项目检查内容评分记录分值2制度与院感管理组织1 .建立科室医院感染管理小组，有相应的职责，建立健全科室医院感染管理规章制度、应急预案、处置流程。2 .科室工作人员掌握本岗位医院感染管理的工作职责及医院感染管理各项制度、规范、预案、防控措施、处理流程，知晓率100%,并执行。3 .医院感染管理专、兼职人员掌握医院重点部门、重点环节、重点流程、危险因素干预与防控方案及具体要求，知晓率100%,并执行。4 .按规定参加医院院感知识培训，科室有年度院感培训计划并有效落实，工作人员有培训记录。5 .科级医院感染管理组织履行职
2、责，有效的开展相应的医院感染监测、控制与管理工作，对院感相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。6 .科室有年度医院感染管理计划与总结。7 .医院感染管理相关文件、资料保管齐全。7监测管理1 .每月进行：手、物表、无菌物品、消毒液和空气的环境卫生学监测，对超标的项目有整改措施和复查记录。2 .怀疑感染暴发及感染与环境有关时应及时进行相关环境监测。3 .科室有医院感染暴发上报流程和处置预案培训并落实，医务人员掌握医院感染暴发的诊断、调查、报告、处置流程与预案，知晓率100%。4 .治疗室、换药室、处置室布局合理、清洁、分区清楚；各消毒液配制方法正确（专用量杯）浓度合
3、格（有记录）。5 .病房、走道整洁、家具门窗无灰尘、无蜘蛛网。5手卫生1 .洗手处配备洗手液，有6-7步洗手标识图。治疗车上配备快速手消毒剂。手部不佩戴戒指等饰物，严格执行手卫生规范，洗手方法正确。手套使用正确。2 .干手方法正确，提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾。3 .配备非触摸式水龙头，取消块状肥皂洗手。4 .洗手方法正确率100%,手卫生知识知晓率100%,手卫生依从性达到90%。5 .科室有对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。5无菌原则1 .无菌物品在有效期内、无菌物品与非无菌物品分区放置。打开的无菌包（棉签）、启封抽吸的溶酶、储槽等有启用时间，24小时内有效。2
4、.抽出的药液、开启的静脉出入的无菌液体2小时后不得使用。无菌盘、无菌持物筒（干）肝素液有效期4小时。无菌盘现铺现用，有效期4小时。3 .消毒瓶每周更换，注明启用时间，瓶盖严密。灭菌器械及物品由供应室统一进行消毒清洗灭菌。4 .一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，已去除外包装的无菌物品需入无菌柜内。5 .消毒灭菌的无菌物品须按灭菌的先后顺序摆放，无过期物品，标记清晰，有灭菌日期、责任者、3M指示标记、有效期。6 .进行无菌操作时衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。6配制室治疗室处置室1 .布局合理，清洁区，污染区分区明确，标识清楚。2 .严格手卫生，工作人员进入配置室内衣帽整齐，戴口罩，非
5、工作人员不得入内。3 .治疗、处置严格执行无菌操作原则。非医疗用品不准堆放在室内。4 .使用中的消毒液浓度符合标准，络合碘、乙醉应密封、避光保存，每周更换一次，戊二醛每周更换一次，含氯消毒液每天更换。患者人员掌握消毒液的正确配置方法。5 .治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。6 .每日进行清洁消毒，地面湿式清扫，空气消毒每天一次，治疗台清洁无污迹灰尘，治疗盘摆放整齐。3业露理职暴处1 .掌握隔离技术，合理使用各类防护用品，掌握预防锐器伤的方法2 .规范使用锐器盒，一次性锐器用后立即丢入锐器盒。3 .医务人员掌握职业暴露的应急处理措施与流程，知晓率100%。3消毒隔离1 .科室结合
6、本科室实际制定本科室消毒隔离制度与工作规范，科室工作人员掌握消毒隔离制度、规范，知晓率100%。2 .病区通风换气保持空气清新，普通病室每周空气消毒一次、传染病病室、配制室、换药室每日空气消毒有记录；治疗车、换药车等配备快速手消毒剂，严格执行一人一针一管一带一消毒。3 .呼吸机湿化液无菌蒸储水每日更换，连续使用的呼吸机管道、湿化器管道48-72小时清洁消毒一次，如污染、堵塞及时更换；湿化瓶及吸氧管一人一用每日更换，湿化水为灭菌水或当日冷开水，雾化器一人一用一消毒，干燥保存；吸痰连接管和储液瓶每天更换，储液量不超过2/3,吸痰管一用一消毒。4 .血压计袖带干净使用隔巾每周清洗消毒，热水瓶、病历夹
7、、轮椅、平车每周清洁消毒。5 .一次或随时清洁。特殊感染患者（破伤风、气性坏疽、HIV等）使用过物品用双层黄色垃圾袋封闭包装（有明显标识）器械送供应室特殊处理，布类消毒后清洗。6 .冰箱定时清洁除霜，不得存放个人物品，体温表一人一用一消毒。7 .严格执行一床一刷一桌一巾。卫生洁具分区标记使用，用后消毒晾干备用。8 .按隔离原则安置病人，隔离病人床头有标识。9 .掌握隔离技术，合理使用各类防护用品，消毒隔离职业防护用品符合有关规定。10.按时落实日常消毒隔离监测工作，有记录，资料保存完善。11每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁，遇有血液、体液、粪便污染时，先消毒处理后再清洗。不在
8、病区清点污染的被服。12患者出院、转科、死亡后床单位进行终末消毒处理。13 .处置室、办公室、病区、卫生间的清扫用具分开放置，做好标记专用。14 .留置针定期更换，胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换，均应有标识，长时间输液应24小时更换输液管。14多重耐药菌医院感染管理1 .实施接触隔离为主的预防措施，尤其注重手卫生。2 .加强多重耐药菌感染/定植患者诊疗环境的清洁、消毒；可对主动筛查发现的多重耐药菌去定植。3 .医生掌握多重耐药菌医院感染危险因素及预防与控制措施、检验方法与结果分析，知晓率100%。3五官专科项目1 .布局合理，流程符合功能要求，制度完善，职责清晰，口内、口外诊室须分设。口
9、腔诊疗器械的清洗、消毒、包装、灭菌、灭菌效果监测、灭菌物品存放等工作符合医院消毒供应中心三个规范及医院消毒技术规范等卫生标准的要求。2 .室内环境整洁，每天操作结束后彻底清洁、消毒，用消毒液擦拭或喷洒椅子、门窗、地面，做好终末消毒处理。3 .医护人员进行口腔内所有诊疗操作时戴帽子、口罩，必要时配护目镜，每次操作前、后严格洗手或消毒。4 .口腔内所有诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”。如手机、车针、根管治疗器械、拔牙手术治疗器械，牙周治疗器械、敷料使用前必须达到灭菌。5 .牙料镜子、压舌板、口镜、探针、印模托盘、漱口杯使用前必须消毒。接触血液、液体的正畸模型等物品，送技工室前必须消毒。6
10、.口腔诊疗器械基本清洗设备齐全，常规诊疗器械数量与医院规模匹配。7 .检查化学消毒剂每日测定有效浓度，空气、器械、消毒剂细菌监测情况。8 .消毒灭菌室各项消毒、灭菌措施要认真做好记录。9 .口腔诊疗器械使用后要严格按照器械清洗程序进行认真清洗。每次清洗后应对器械进行维护和保养。10 .使用后的注射器、利器、手套、敷料等医疗废物按规定处理，分类收集，标识清楚。交接登记记录完整。IL诊疗过程实施有效的感染防控和职业防护措施、严格执行卫生部医疗机构口腔诊疗器械清洗消毒技术操作规范。22抗菌药物管理1 .执行“抗菌药物临床应用指导原则”和医院围手术期用药管理规，掌握联合用药和预防用药的指针、I类手术抗
11、菌药物预防性使用规范。2 .抗菌药物使用率不超过60%；根据临床微生物标本检测结果合理使用抗菌药物，接受抗菌药物治疗3 .住院患者抗菌药物使用前微生物使用检验标本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用及抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前送检率不低于80%。4 .医生掌握医院感染与抗菌药物使用的有关原则与规定，知晓率100%。5 .住院患者预防性使用抗菌药物符合规定比例295%。5导管相关尿路感染管理1 .严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿；选择合适大小、材质等的导尿管，降低尿道损伤和尿路感染。2 .留
12、置和护理导尿管时遵守无菌操作技术和手卫生规范。3 .每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。4 .妥善固定尿管，避免打折、弯曲，集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染；保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。5 .不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。6 .患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。6导管相关血流感染管理1 .严格执行无菌技术操作规程，置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。2 .选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁
13、骨下静脉，尽量避免股静脉。3 .推荐采用2%葡萄糖酸氯己定消毒液或氯己定醇消毒液消毒穿刺部位皮肤。4 .尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。5 .按要求更换置管穿刺点覆盖的敷料。6 .怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养；怀疑血管导管相关血流感染时取双侧双瓶血培养辅助诊断。7 .每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。7一次性无菌医疗用品的使用管理1 .一律不得使用没有产品名称、型号规格、生产批号、灭菌批号、产品有效期，或小包装破损、标
14、识不清、不洁净的产品。2 .存放符合要求，一次性灭菌物品按有效期的先后顺序存放在清洁干燥区域，距离地面220cm,距离墙壁25cm,距离天花板250cm,且无过期，无破损。3 .发现存在质量问题的产品，应立即停止使用，按规定上报。4 一次性使用无菌医疗用品后须按医疗废物管理制度进行无害化处理，禁止重复使用和流向市场。4感染病例1 .医务人员掌握院感诊断标准，及时发现医院感染病例。2 .发现医院感染散发病例或流行、暴发，按规定24小时内填卡、报告，无漏报、迟报。3 .严格掌握传染病防治法突发公共卫生事业相关信息报告管理规范所要求的报告内容，并及时报告。报告登记本、病历、传染病报考卡三者记录一致。4 .及时填写死亡登记本和死亡医学诊断证明书（项目齐全一致）。5 .传染病疫情病例按规定24小时内填卡、报告，无漏报、迟报。5医疗废物管理1 .分类正确，标识清晰，不得混放，严禁将医疗垃圾废混放到生活垃圾内，传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。2 .各种垃圾筒加盖、清洁、每天消毒。3 .医疗废物专用包装袋和锐气盒盛装不超过3/4,封口紧实、严密，送到暂存处。4 .包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。5 .登记本记录规范，无漏项代签字等。5
