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1、非小细胞肺癌的治疗5.1IA、IB期非小细胞肺癌的治疗分期分层I级推荐H级推荐In级推荐IA、IB期NSCLC适宜手术解剖性肺叶切除+肺门及纵隔淋巴结清扫术（2A类）胸腔镜下解剖性肺叶切除+肺门及纵隔淋巴结清扫术（2A类）微创技术下（机器人辅助）的解剖性肺叶切除+肺门及纵隔淋巴结清扫术（2A类）胸腔镜下解剖学肺段切除或楔形切除限T,No（2cm）及肺野外1/3病灶2）不适宜手术立体定向放射治疗（SBRT/SABR）581（2A类）采用各种先进放疗技术实施立体定向放疗眇81（2A类）【注释】（1）肺癌外科手术标准：肺癌手术应做到完全性切除。1）完全性切除切缘阴性，包括支气管、动脉、静脉、支气管周
2、围、肿瘤附近组织。淋巴结至少6组，其中肺内3组；纵隔3组（必须包括7区）。切除的最高淋巴结镜下阴性。淋巴结无结外侵犯。2）不完全性切除切缘肿瘤残留。胸腔积液或心包积液癌细胞阳性。淋巴结结外侵犯。淋巴结阳性但不能切除。3）不确定切除：切缘镜下阴性，但出现下列情况之一者淋巴结清扫未达要求。切除的最高纵隔淋巴结阳性。支气管切缘为原位癌。胸腔冲洗液细胞学阳性。（2）先进放疗技术”可包括4D-CT和/或PET/CT定位系统、VMAT（容积旋转调强放射治疗技术）、IGRT（影像引导放射治疗）、呼吸运动控制、质子治疗等。（3）辅助化疗IA期非小细胞肺癌不建议辅助化疗，IB期非小细胞肺癌（包括有高危因素的肺癌
3、），由于缺乏高级别证据的支持，常规不推荐辅助化疗。（4）不完全切除患者二次手术d：化疗（2A类）或术后三维适形放疗土化疗IB期（2A类），IA期（2B类）（5）肺部病灶切除范围日本11期临床研究JCoGO804/WJOG4507L显示，肿瘤实性成分比值（CTR）$0.25且病灶数目W3个、长径W2cm的周围型NO肺癌，足够切缘的亚肺叶切除可提供很好的局部控制和RFS,期待该研究更详细的数据。JCOG0802是一项多中心、开放、随机对照、非劣效HI期临床研究，旨在比较肺段切除和肺叶切除在IA期肿瘤实性成分比值（CTR）0.5；肿瘤长径2cmNSCLC中的疗效与安全性。研究结果显示：肺段切除组和肺
4、叶切除组相比，5年OS率更高，分别为94.3%和9L1%（HR=O.663,P11B期非小细胞肺癌的治疗分期分层I级推荐11级推荐In级推荐IIA、IIB期NSCLC适宜手术解剖性肺切除+肺门及纵隔淋巴结清扫（1类）胸腔镜下的解剖性肺切除+肺门及纵隔淋巴结清扫术 IIB期:含伯双药方案辅助化疗根治性手术且术后检测为EGFR敏感突变阳性患者，术后奥希替尼（辅助化疗后）或埃克替尼辅助治 根治性手术后，阿替利珠单抗辅助治疗（限PD-LITC1%）,2 含伯化疗联合纳武利尤单抗新辅助治疗口可微创技术下（机器人辅助）的解剖性肺切除+肺门及纵隔淋巴结清扫术根治性手术后，帕博利珠单抗辅助治疗1IlA期：含伯
5、双药方案辅助化疗（2B类）不适宜手术放疗网同步放化疗（三维适形放疗/适形调强放疗+化疗）1,5,81放疗后含伯双药方案化疗（2A类；如无淋巴结转移,2B类）【网【注释】（I）可选辅助化疗方案包括：长春瑞滨/紫杉静/多西他赛/培美曲塞（非鳞癌）/吉西他滨+顺伯/卡伯。（2）对于HA期患者，完全性切除后，可考虑给予辅助化疗。（3）对于EGFR突变阳性患者，NMPA已批准奥希替尼或埃克替尼用于术后辅助治疗UL（4） IMPoWerOlo研究结果显示，对于HI11A期适宜手术患者，根治性手术及含钳双药化疗后，阿替利珠单抗对比最佳支持治疗显著延长了PD-LlTCl%患者的无病生存期（未达到vs.35.3
6、个月，HR=0.66,P=0.004）,21,基于此，NMPA已批准阿替利珠单抗用于HI11A期PD-LlTC1%且接受根治性手术及含粕双药化疗后的辅助治疗，本指南将“根治性手术后，阿替利珠单抗辅助治疗（限PD-LnXl%）”从11级推荐上升至I级推荐。（5） KEYNOTE-091/PEARLS研究旬结果显示：对于ib（Tz4cm）-IIlA期适宜手术患者，根治性手术及含粕双药化疗后，帕博利珠单抗对比安慰剂显著延长了患者的无病生存期（53.6个月vs.40.2个月，HR=0.76,P=0.0014）,基于此，美国FDA已批准帕博利珠单抗用于IB（T2a%cm）一IHA期NSCLC切除和伯类化
7、疗后的辅助治疗，本指南新增“根治性手术后，帕博利珠单抗辅助治疗”并作为11级推荐。（6） CheckMateS16研窕结果显示，对于ib111a期适宜手术患者，纳武利尤单抗联合化疗与单独化疗相比，显著延长中位无事件生存期（31.6个月vs.20.8个月，HR=O.63,P=0.005）,基于此,NMPA已批准纳武利尤单抗联合含钳双药化疗用于肿瘤直径为cm或淋巴结阳性的可切除NSCLC新辅助治疗，木指南新增“化疗联合纳武利尤单抗新辅助治疗H-IIA期NSCLC患者”并作为I级推荐。在临床实践中，建议严格按照药物适应证推荐治疗，不宜将同类药物进行简单替换。（7）卡瑞利珠、信迪利、替雷利珠单抗联合治
8、疗（联合化疗或抗血管治疗）等多个11期新辅助研究在11I11A期NSCLC患者中展现出良好效果。近期，特瑞普利单抗联合含钳双药作为新辅助治疗的In期研究Neotorch公布达到主要研究终点（无事件生存期）。一项研究卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼作为11AI11B期（仅T3N2M0）新辅助治疗的II期研究显示，MPR率为57%,PCR率为23%,显示治疗前景I。（8）不完全切除患者，行二次手术+含钳双药方案化疗或术后放疗+含钳双药方案化疗。（9）对于不适宜手术患者，可考虑采用同步放化疗，化疗方案般参考In期患者的方案。可手术MA或MB（T3N2M0）期非小细胞肺癌的治疗（续）分期分层I级推荐II级推荐
9、In级推荐临床11IA和HIB期(T3N2M0)NSCLC(经PET/CT、临床N2多站纵隔淋巴结转移、预期可能完全切除根治性同步放化疗U41（1类）新辅助化疗士放疗+手术土辅助化疗术后放疗a,b（2B类）临床N2参考不可手术IHA、IHB、HlC期非小细胞肺癌EBUS/EUS或纵隔镜进行淋巴结分期）预期无法行根治性切除术后病理检测为EGFR敏感突变型根治性手术后，奥希替尼（化疗后）或埃克替尼辅助治疗6根治性手术患者，术后吉非替尼或厄罗替尼辅助治疗R制（IB类）所有可手术切除IHA-IIIB期患者根治性手术后，阿替利珠单抗辅助治疗（限PD-L1TC1%）；含钳化疗联合纳武利尤单抗新辅助治疗Uo
10、l根治性手术后，帕博利珠单抗辅助治疗冏注：a若术前未行新辅助放疗，术后可考虑辅助放疗。b术后病理N2可以考虑术后放疗（2B类），但近期研究未发现术后放疗生存获益。5.3可手术ffiA或InB（T3N2M0）期非小细胞肺癌的治疗分期分层I级推荐II级推荐In级推荐临床HIA和11IB期（T3N2M0）NSCLC（经PET/CT、EBUS/EUS或纵隔镜进行淋巴结分期）TN34或T4N非肺上沟瘤（侵犯胸壁、主支气管或纵隔）手术（2A类）+辅助化疗（1类）根治性放化疗I“新辅助化疗士放疗+手术（2B类）T34N肺上沟瘤新辅助放化疗+手术+辅助化疗口根治性放化疗同一肺叶内T3或同侧肺不同肺叶内T4手术
11、（2A类）+辅助化疗四（1类）临床N2单站纵隔淋巴结非巨块型转移（淋巴结短径预期可完全切除手术切除（2A类）+辅助化疗术后放疗b（2B类）根治性同步放化疗M）（I类）新辅助化疗放疗+手术士辅助化疗土术后放疗b（2B类）【注释】IIIA期NSCLC是高度异质性的一组疾病。根据IASLC/UICC第8版分期,HlA期包括:T3Nl、T4N0-I和T1.2bN20在治疗前完整分期检查的基础上，根据治疗前初评是否可行完全性切除，可将11IA期NSCLC分为3组：可完全性手术切除，即RO切除；可能完全性手术切除；无法完全性切除。根据术后病理N分期，可将患者分为pNo.和pN2两个亚组。对于T3N?Mo,
12、在IASLC/UICC第8版分期中划为HIB期，对于非侵袭性T3,可考虑新辅助化疗+手术土辅助化疗土术后放疗，或同步放化疗；对于侵袭性T3,建议同步放化疗。（1）临床判断可完全性手术切除的InA期NSCLC包括T3Nr部分T4N（如肿瘤直接侵犯胸壁、主支气管或纵隔）伴或不伴有单站纵隔淋巴结转移的病变。对于该组患者，推荐首先进行手术切除，术后辅助含钳双药方案化疗；若术后病理N分期为No，不需进行术后放疗；若病理分期为N2,是否需进行术后放疗尚存争议，详见病理N2期NSCLC的术后放疗。另一基本策略为根治性同步放化疗川（详见HIB期NSCLC的治疗）。可选策略为新辅助治疗后再行根治性切除（详见HI
13、A期NSCLC的新辅助治疗）。目前，NMPA已批准阿替利珠单抗用于II11IA期PD-LITC21%且接受根治性手术及含粕双药化疗后的辅助治疗，本指南将“根治性手术后，阿替利珠单抗辅助治疗（限PD-LITC1%）”从H级推荐上升至I级推荐。美国FDA已批准帕博利珠单抗用于IB（T2a4cm）-IIlA期NSCLC切除和伯类化疗后的辅助治疗，本指南新增“根治性手术后，帕博利珠单抗辅助治疗”并作为11级推荐。另外，NMPA已批准纳武利尤单抗联合含钳双药化疗用于肿痛4cm或淋巴结阳性的可切除NSCLC新辅助治疗,本指南新增“化疗联合纳武利尤单抗新辅助治疗11-IIIA期NSCLC患者”并作为I级推荐
14、。（2）局部侵犯胸壁但无纵隔淋巴结转移（T3N.）的肺上沟瘤目前推荐的治疗为新辅助同步放化疗后进行完全性手术切除，2年生存率为50%70%,5年生存率为40%。对于不能直接进行RO切除的InA期NSCLC,基本策略为根治性同步放化疗（详见IIIB期NSCLC的治疗）l,-2L可选策略为新辅助治疗后（详见InA期NSCLC的新辅助治疗），再评估，决定给予完全性切除或是继续放化疗至根治剂量。目前尚无高类别证据显示新辅助化疗后联合手术能够优于根治性放化疗，也无证据表明新辅助放化疗+手术的三联疗法能够优于化疗+手术或根治性放化疗的二联疗法。对于同一肺叶内多个病灶的T3病变和同侧肺不同肺叶内多个病灶的T
15、4病变，推荐治疗为肺叶切除或全肺切除术后辅助化疗网。对于术后病理分期NO-I的患者，不推荐术后放疗；对于术后N?患者，除辅助化疗外（2A类），是否需进行术后放疗尚存争议（详见病理N2期NSCLC的术后放疗）。（3）无法进行完全性切除的病变如肿瘤局部侵犯很广、预计新辅助治疗后仍无法达到RO切除、多站纵隔淋巴结转移，首选治疗方式为根治性放化疗（1类），目前尚无证据支持后续巩固化疗，详见IHB期NSCLC的治疗。同步化疗方案主要包括顺钳+依托泊甘；卡伯+紫杉醇或顺钝/卡钳+培美曲塞。同步化疗首选推荐方案为顺伯+依托泊甘，放疗推荐剂量为6070Gy,目前尚无证据表明提高局部放疗剂量能够改善疗效。PAC
16、IFIC研究是一项针对不可手术切除的局部晚期NSCLC根治性同步放化疗后，予以PD-IJ抑制剂度伐利尤单抗巩固治疗对比安慰剂的In期随机对照研究。结果显示同步放化疗后度伐利尤单抗巩固治疗组的PFS显著优于安慰剂组（中位PFS,16.8个月vs.5.6个月，HR=0.52,P0.001）o且度伐利尤单抗巩固治疗组的疾病缓解率、疾病缓解维持时间、发生远处转移或死亡的时间均显著优于对照组“2】。基于PAClFIC研究的结果，美国FDA批准其用于局部晚期NSCLC同步放化疗后的巩固治疗。在不良反应方面，度伐利尤单抗组3或4度不良反应发生率，因不良反应导致治疗中断率要高于对照组U儿NMPA批准度伐利尤单
17、抗在国内上市，用于同步放化疗后未进展的不可切除的HI期NSCLC患者的巩固治疗。PACIFIC5年更新随访数据证实度伐利尤单抗巩固治疗组的5年OS率（42.9%）,显著高于对照组（33.4%）。此外，国内一项评估真实世界PACIFIC治疗模式的meia分析也得到类似的结论“也基于上述研究结果，对于符合条件的患者，亦鼓励参加同步放化疗后PD-1/PD-L1单抗巩固治疗相关临床研究。（4） EGFR突变阳性患者术后辅助治疗EGFR-TKI辅助治疗进行了广泛的探索。BR.19以及RADIANT研究均探索了TKI在EGFR突变非选择人群中的术后辅助治疗价值，均以失败告终。EVlDENCE研究对比了埃克
18、替尼与标准辅助化疗在II-IIIA期伴EGFR突变NSCLC完全切除术后辅助治疗的疗效与安全性，埃克替尼显著延长中位DFS（47.0个月vs.22.1个月，HR=0.36,P0.0001）。ADAURA研究是探索奥希替尼作为辅助治疗的IH期临床研究，结果显示，在III11A期患者中，与安慰剂组相比，奥希替尼显著延长了1111IA期患者的中位DFS（65.8个月vs.21.9个月，HR=O.23,P0.001）叫值得注意的是，ADAURA研究纳入了IB期患者，但由于其属于亚组分析，且研究采用的分期为第7版分期，故本指南暂不将奥希替尼加入IB期NSCLC患者术后辅助治疗的I级推荐。对于EGFR突变
19、阳性且接受TKl辅助治疗的InA期NSCLC,术后辅助放疗的作用和时机尚不明确。ADJUVANT研究是吉非替尼对比长春瑞滨+顺伯方案的前瞻性随机、对照In期临床试验。与化疗相比，吉非替尼显著延长了中位DFS（18.0个月vs.28.7个月,HR=0.60,P=O.0054）,但未显著延长中位OS。另有一项厄洛替尼对比含伯两药化疗作为完全切除术后、伴有EGFR突变的InA期NSCLC患者的辅助治疗的疗效与安全性的11期临床研究（EVAN研窕）。结果显示，与化疗相比，厄洛替尼显著延长中位DFS（42.4个月vs.2L0个月，HR=0.268,P0.001）及中位OS（61.1个月vs.51.1个月
20、，HR=0.318,P=0.0015）。但来自日本的IMPACT研究结果显示，EGFR突变阳性患者术后接受吉非替尼辅助与标准含钳双药治疗相比，无论DFS或OS均未得到统计学阳性结果，提示EGFR突变肺睡患者术后辅助靶向治疗尚存在争议I。（5） InA期NSCLC的新辅助治疗对于部分mAZNz期NSCLC,已有多项探讨各种新辅助治疗联合手术模式对比传统根治性放化疗的随机对照研究。迄今为止，前期发表的联合治疗模式包括诱导化疗后手术对比放疗（EORTC08941iIIIAN2新辅助化疗3周期后随机接受手术vs.根治性放疗）、诱导放化疗后手术对比根治性放化疗（INTOl39:pN?患者，新辅助同步放化
21、疗后接受手术vs.根治性同步放化疗，并都辅以2个周期巩固化疗）、新辅助化疗后手术对比新辅助序贯放化疗后手术（SAKKiIIIAN2新辅助化疗3个周期后根治性手术vs.新辅助诱导化疗序贯放疗44Gy22次后根治性手术）、新辅助化疗+序贯同步放化疗后根治性手术对比新辅助化疗后序贯根治性放化疗（ESPATUEJ11AN2期和部分选择性IIIB,3个周期的PC方案新辅助化疗后同步放化疗，45GyL5Gy,每日2次x3周，同步1个周期顺钳+长春瑞滨，可切除病变接受推量至根治性放化疗vs.根治性手术）、新辅助靶向治疗后手术对比新辅助含钠双药化疗后手术（CTONGIl03:【HAZNz新辅助厄洛替尼治疗42
22、天后接受手术vs.吉西他滨+顺伯新辅助治疗2个周期后手术）以及免疫检查点抑制剂（PD-I单抗或PD-Ll单抗）为基础的新辅助治疗后手术等。在化疗药物时代，无论是新辅助化疗+手术还是新辅助放化疗+手术较同步放化疗均未显示出生存获益，因此，根治性同步放化疗仍然是IIlA/N2期NSCLC的标准治疗。CToNGIl03研究是一项来自中国17个中心的开放标签、随机对照11期研究，针对EGFR敏感突变InA期（N?）NSCLC患者，比较厄洛替尼对比吉西他滨+顺伯（GC）方案作为新辅助治疗的疗效和安全性，共72例患者接受治疗，32例（91.4%）完成了两个周期的新辅助Ge化疗。研究未达到主要终点，厄洛替尼
23、和GC新辅助治疗的ORR分别为54.1%和34.3%（P=0.092）U乳后续公布的OS数据发现两组中位OS差异无统计学意义。目前多项以免疫检查点抑制剂（PD-I单抗或PD-Ll单抗）为基础的方案作为早中期NSCLC新辅助治疗的研究已经完成入组并公布了初步结果。CheckMate816研窕结果显示，对于IB-IIlA期适宜手术患者，纳武利尤单抗联合化疗与单独化疗相比，显著延长中位无事件生存期（31.6个月vs.20.8个月，HR=0.63,P=O.005）。基于此，NMPA已批准纳武利尤单抗联合含伯双药化疗用于肿瘤N4cm或淋巴结阳性的可切除NSCLC新辅助治疗口】。卡瑞利珠、信迪利、替雷利珠
24、单抗联合治疗等多个II期新辅助研究在II-IIIA期NSCLC患者中展现出良好效果。一项研究卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼作为HA11IB期（仅T3N2M0）新辅助治疗的II期研窕显示，MPR率为57%,PCR率为23%。NeOlOreh研究是一项随机，双盲，多中心HI期研究，评估特瑞普利联合含伯双药化疗在可切除的HA11B期NSCLC患者中的疗效,近期公布达到主要研究终点（无事件生存期）。这些研究结果显示以PD-I单抗或PD-IJ单抗为基础的新辅助治疗具有较好的应用前景，但尚需总生存数据的支持。综上所述，根治性同步放化疗作为主要治疗模式的地位仍未动摇，对于可手术患者，新辅助治疗联合手术可作为治疗选
25、择之一，但新辅助治疗模式（单纯化疗、序贯化放疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗、靶向治疗以及免疫检查点抑制剂为基础的治疗）仍待进一步研究，鼓励患者参与相关的临床试验。（6）病理N2期NSCLC的术后放疗以三维适形和调强放疗为代表的精确放疗技术广泛应用于肺癌的治疗，进一步降低了心脏毒性等放射损伤导致的非肿瘤病死率。迄今为止，已有多项多中心大样本回顾性研究评估了3DCRTIMRT技术条件下11LN2非小细胞肺癌术后放射治疗（PORT）的价值，未显示术后放疗获益网。Urban等对SEER数据库1998年2009年手术切除的4773例pN?患者的分析显示，PORT组的死亡风险显著降低（HR=0.9,P=
26、0.026）o在辅助化疗已经成为淋巴结转移NSCLC完全性切除术后标准治疗的前提下,Mikell等针对NCDB数据库2004年2006年接受化疗的2115例pN2患者进行PoRT的作用分析，结果PORT显著改善了患者的总生存期，两组中位生存期分别为42个月和38个月，5年OS分别为39.8%和34.7%(P=O.048),多因素分析也显示PORT是显著改善生存的独立预后因素(HR=O.87,P=0.026)oRObinSon等对NCDB数据库2006年2010年接受化疗的4483例pN2期NSCLC进行分析，结果同样显示PORT显著提高了中位生存(45.2个月vs.40.7个月)和5年OS(3
27、9.3%vs.34.8%,P=0.014),而且多因素分析显示PoRT是独立的预后因素(HR=0.888,P=0.029)me期非小细胞肺癌的治疗分期分层I级推荐II级推荐In级推荐不可切除A期、IlIB期、InC期NSCLCPS=O-I1 .多学科团队讨论2 .根治性同步放化疗UZ放疗：三维适形调强/图像引导适形调强放疗回卜累及野淋巴结区域放疗件到化疗：顺钳+依托泊昔顺钳/卡钳+紫杉醇顺的+多西他赛顺钳或卡钳+培美曲塞（非鳞癌）3 .度伐利尤单抗作为同步放化疗后的巩固治疗“山）4 .舒格利单抗作为同步或序贯放化疗后的巩固治疗11.序贯化疗+放疗I网（2A类）化疗：顺钎1+紫杉醇顺伯+长春瑞滨
28、放疗：三维适形放疗2.MDT讨论评价诱导治疗后降期手术的可行性，如能做到完全性切除，诱导治疗后手术治疗不可切除IIlA期、HIB期、InC期NSCLCPS=21 .单纯放疗：三维适形放疗网2 .序贯放疗+化疗放疗：三维适形调强/图像引导适形调强放疗；累及野淋巴结区域放疗U化疗：卡柏+紫杉醇顺钳或卡伯+培美曲塞（非鳞癌）单纯化疗：化疗方案参考IV期无驱动基因突变NSCLC方案靶向治疗：靶向治疗方案参考IV期驱动基因阳性NSCLC方案（限驱动基因阳性患者）不可切除InA期、DIB、InC期主要指有如下影像或淋巴结病理性证据：1 .同侧纵隔淋巴结多枚转移成巨大肿块或多站转移（niA:T2N2或川B:
29、T34N2）o2 .对侧肺门、纵隔淋巴结，或同、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移（11IB:*-2N3;InCT34N3）,3 .病灶侵犯心脏、主动脉和食管（I11AT4No）.同步放化疗方案：EP：50mgm2,dl、d8、d29、d36；依托泊昔50mgm2,dl5,d2933PC：卡钳AUC2,紫杉醇4550mgm2,每周AP：顺钳75mgm2,dl；培美曲塞500mgm2,dl,每3周重复（非鳞癌）AC：卡粕AUC5,dl；培美曲塞500mgm2,dl,每3周重复（非鳞癌）DP：顺钳20mgr112,多西他赛20mgr112,每周放疗方案：（6066）Gy/（30-33）次/（67）周。【
30、注释】第8版iaslc/uicc肺癌分期指南已广泛应用，因此本指南中添加了关于InC期的相关治疗推荐，同时对推荐表格下方的备注部分进行了相应的修改。本指南中，有根治性治疗可能（意愿）旦PS评分良好的患者，如放疗设备、放疗计划的剂量参数符合剂量学要求，则推荐同步放化疗U-4对于放射治疗，至少应予以患者基于CT定位的三维适形放疗（3D-CRT）网。推荐采用常规剂量分割方式，靶区剂量（6066）Gy（3033）次/（67）周。RTOGO617研究表明，进一步增加放疗总剂量至74Gy并不能提高疗效。非计划性放疗中断导致的放疗总治疗时间延长，不利于放疗疗效的提高。超分割或加速超分割放疗的相关临床研究表明
31、，缩短总治疗时间能显著改善长期生存56,但这类放疗技术引起放疗并发症的可能性更高，其临床实用性受到一定限制，目前只能在一些选择性患者中开展。关于纵隔淋巴结预防放疗，同步放化疗或序贯化放疗，均推荐基于PET/CT检查和IMRT现代放射治疗技术进行累及野的选择性淋巴结区域照射件叫PACIFIC研究是一项针对不可手术切除的局部晚期NSCLC根治性同步放化疗后，予以PD-Ll抑制剂度伐利尤单抗巩固治疗对比安慰剂的In期随机对照研究。结果显示同步放化疗后度伐利尤单抗巩固治疗组的PFS显著优于安慰剂组（中位PFS,16.8个月VS.5.6个月，PTOMo和质子放疗对比常规3D-CRT和IMRT放疗，可减少
32、放疗毒性，改善疗效。但实施这类新技术应参考ACR-ASTRO放疗实践指南，进行临床研究。目前尚无同步放疗+TKI治疗不可切除IHA期、InB期、IHC期非小细胞肺癌生存获益的临床证据。5.5IV期驱动基因阳性非小细胞肺癌的治疗5.5.IEGFR突变非小细胞肺癌的治疗分期分层I级推荐11级推荐In级推荐IV期EGFR敏感突变NSCLC一线治疗abc奥希替尼阿美替尼伏美替尼阿法替尼达可替尼吉非替尼厄洛替尼埃克替尼也 吉非替尼或厄洛替尼+化疗（PS=O-I）（2A类） 厄洛替尼+贝伐珠单抗P网（2A类） 含伯双药化疗土贝伐珠单抗（非鳞癌）tl（2A类）IV期EGFR20外显子插入突变NSCLC一线治
33、疗参考IV期无驱动基因NSCLC的一线治疗IV期EGFR敏感突变NSCLC耐药后治疗e寡进展或CNS进展继续原EGFR-TKI治疗+局部治疗UU（2A类）再次活检明确耐药机制广泛进展一/二代TKl一线治疗失败再次活检T790M阳性者：奥希替尼I或阿美替尼网或伏美替尼阿（3类）再次活检T790M阴性者或者三代TKl治疗失败：再次检测T79OM阳性者:含伯双药化疗贝伐珠单抗（非鳞癌）（2A类）再次活检评估其他耐药机制培美曲塞+顺伯+贝伐珠单抗+信迪利单抗“含粕双药化疗贝伐珠单抗（非鳞癌）（2A类）IV期EGFR敏感突变NSCLC靶向及含钳双药失败后治疗PS=02单药化疗单药化疗+贝伐珠单抗（非鳞癌
34、）（2A类）安罗替尼（2A类）IV期EGFR20外显子插入突变后线治疗莫博赛替尼（3类）参考IV期无驱动基因NSCLC的后线治疗Amivantamabl（3类）注：a.驱动基因阳性鳞痛参照非鳞癌，本部分主要涉及多发转移患者，寡转移参考本指南其他相应内容。b.确诊EGFR突变前由于各种原因接受了化疗的患者，在确诊EGFR突变后除推荐参考本指南选择EGFR-TKl外，也可在疾病进展或不能耐受当前治疗时参考本指南一线治疗。c.部分患者确诊晚期NSCLC后因为各种原因未能明确基因类型，一线接受化疗的患者进展后活检明确诊断为EGFR突变，治疗参考本指南一线治疗。d.具体药物可参考本指南驱动基因阴性IV期
35、NSCLC治疗部分。e.耐药后进展模式根据进展部位和是否其进展划分为以下两种类型。寡进展或CNS进展：局部孤立病灶进展或者中枢神经系统病灶进展。广泛进展：全身或多部位病灶显著进展。f.限一/二代EGFRTK1耐药且T790M阴性或三代EGFRTKI治疗失败患者。【注释】EGFR突变阳性晚期NSCLC患者一线治疗的多个随机对照研究显示，吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼对比化疗均可显著改善患者的PFS,且3度及以上不良反应显著低于化疗眇5-7ULUX-LUng7、ARCHERI050研究网、FLAURAAENEAS和FURLONG研究分别显示阿法替尼、达可替尼、奥希替尼、阿美替尼和伏美替尼疗
36、效优于一代TKL奠定了第一代EGFR-TKl吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，第二代TKI阿法替尼、达可替尼以及第三代TKI奥希替尼、阿美替尼和伏美替尼在EGFR突变晚期NSCLC一线治疗的地位。NMPA已批准伏美替尼一线治疗适应证并纳入医保，因此本指南新增“伏美替尼用于IV期EGFR敏感突变NSCLC一线治疗”并作为I级推荐。二代EGFR-TKl较一代EGFR-TKl具有更优的疗效，但不良反应也显著增加，ARCHER1050研究中接受达可替尼治疗的患者，近2/3因不良反应需要进行剂量调整。FLAURA研究显示三代EGFR-TKI奥希替尼较一代EGFR-TKI显著延长中位PFS（18.9个月vs.
37、10.2个月，P0.001）和中位OS（38.6个月vs.31.8个月，P=0.0462）,但亚裔亚组分析OS无明显差异。AENEAS研究显示阿美替尼一线治疗对比吉非替尼显著延长中位PFS（19.3个月vs.9.9个月，HR=0.46,P0.0001）1）,oFURLoNG研究显示伏美替尼一线治疗对比吉非替尼可显著延长中位PFS（20.8个月vs.11.1个月，HR=0.44,P0.0001）o在贝福替尼作为一线治疗晚期EGFR突变NSCLC患者的11I期临床研究中，对比埃克替尼组，贝福替尼组显示出更优的中位PFS（22.1个月vs.13.8个月，HR=0.49,P0.0001）e目前，贝福替
38、尼尚未获批上市。联合治疗模式，包括EGFR-TKl联合化疗或抗血管生成治疗，也为EGFR突变阳性患者一线治疗的选择。11期随机对照JMrr研究中叫吉非替尼联合培美曲塞组PFS优于吉非替尼单药（中位PFS,15.8个月vs.10.9个月，P=0.029）In期研究NEJ009以及印度开展的HI期研究探讨TKI联合含钳双药化疗，结果均显示吉非替尼联合培美曲塞+卡钳组较吉非替尼单药组显著延长PFS,并且OS也显著延长。NEJO26研究是一项在日本开展的随机、开放、多中心HI期临床试验。结果显示：贝伐珠单抗联合厄洛替尼相比厄洛替尼单药一线治疗晚期EGFR敏感突变型非鳞NSCLC,虽可显著延长患者的中位PFS（16.9个月vs.13.3个月，HR=0.605）,但两组中位OS差异无统计学意义（50.7个月vs.462个月，HR=LOO7）。川期随机对照研究CTONG509也证实贝伐珠单抗与厄洛替尼联合方案相比厄洛替尼单药显著延长患者的PFS（中位PFS,18.0个月VSJL3个月，P0.001）c也有研究提示贝伐珠单抗联合厄洛替尼对伴有脑转移EGFR突变患者具有更优的疗效。由于靶向治疗耐药后治疗手段增多，虽有研究显示部分EGFR-TKI耐药的患者继续接受靶向治疗仍有短暂获益，EGFR-TKI耐药后缓慢进展的患者也应该尽快接
