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1、预防置管患者非计划拔管脑程质控工具包（推荐版）国家护理管理专业质控中心国家卫生健康委医院管理研究所二O二三年五月预防置管患者非计划拔管过程质控工具包（推荐版）国家护理管理专业质控中心国家卫生健康委医院管理研究所二。二三年五月预防气管导管非计划拔管过程质控工具包1一、重点护理措施指引1【管道管理】1【患者管理】3【尽早拔管】5二、过程质控要点查检表6预防留置导尿管非计划拔管过程质控工具包16一、重点护理措施指引16【管道管理】16【患者管理】17【尽早拔管】18二、过程质控要点查检表19预防CVC非计划拔管过程质控工具包22一、重点护理措施指引22【管道管理】22【患者管理】25二、过程质控要点
2、查检表27预防PleC非计划拔管过程质控工具包31一、重点护理措施指引31【管道管理】311.置管312.维护31【患者管理】35二、过程质控要点查检表37参编人员41预防气管导管非计划拔管过程质控工具包一、重点护理措施指引【管道管理】1 .妥善固定(1)气管插管导管固定根据患者意识状态和面部皮肤情况，选择合适的固定材料，如胶布、气管插管固定器等，通过1种或多种方法联合使用，确保固定牢固。固定材料如有潮湿、松动等，应及时更换。更换固定材料或进行口腔护理时，应双人操作，其中一人固定气管插管导管，避免移位或脱出。(2)气管切开套管固定根据患者颈部皮肤、颈围等情况，选择合适的固定材料，如无弹力的系带
3、、固定带等，确保固定牢固。保持固定系带松紧适宜，以放入一指为宜。系带如有潮湿、污染等，应及时更换。备注：气管导管包括气管插管导管和气管切开套管。气管切开套管包括有气囊的气管切开套管和无气囊的气管切开套管。更换固定材料或取放内套管时，应固定外套管，避免移位或脱出。(3)气管导管与呼吸机连接时，应妥善固定呼吸机管路，必要时使用支架等辅助固定装置，避免对气管导管造成牵拉。(4)动态评估气管导管有无移位，气管插管导管至少每8h记录导管置入深度或外露刻度。如疑似发生移位(气管插管导管移动lcm),需立即确认导管位置，必要时通知医师，调整导管位置或做好重新置管准备。(5)对于有气囊的气管插管导管和气管切开
4、套管，应每68h监测气囊压力，确保压力维持在2530cmH2Oo(6)患者体位变化、转运、吸痰、口腔护理等操作前后需确认导管位置，必要时监测气囊压力。2 .保持通畅(1)观察患者呼吸形态、呼吸机参数、波形，判断呼吸通路是否通畅。(2)避免管道受压、扭曲、打折。对于经口气管插管患者，观察有无咬管情况。(3)根据患者病情、呼吸功能、痰液颜色、性状和量，选择适合的气道湿化方式，保持气道内适宜的温湿度，避免痰痂堵塞。(4)按需吸痰。病情允许时，可通过翻身叩背、机械辅助排痰、变换体位等措施帮助患者排痰。【患者管理】动态评估患者意识、肌力、疼痛、咳嗽和配合度等情况，识别患者自行拔管风险。加强对镇痛镇静、澹
5、妄和身体约束的管理，及时满足患者生理心理需求。1 .镇痛镇静管理(1)选择适宜的疼痛评估工具进行评估，常用量表包括NRS、BPS、CPOT(见附件1)。遵医嘱使用镇痛药物，镇痛期间密切监测镇痛效果和生命体征，将患者的疼痛程度控制在轻度及以下范围内。(2)遵医嘱使用镇静药物，可根据RASS/SAS评分(见附件2)动态调整给药方式和药物用量，使患者的镇静深度达到治疗目标，避免镇静不足或过度。使用镇静药物期间，注意监测生命体征。镇静中断时，宜专人守护，必要时进行有效约束。2 .澹妄管理(1)观察患者临床表现，如患者出现疑似澹妄症状I时，应进行澹妄评估，常用的评估工具包括CAM-IeU量表、ICDSC
6、量表(见附件3)o(2)对于澹妄患者，应积极治疗原发疾病，减少或避免引发澹妄的高危因素，必要时遵医嘱用药。3 .身体约束管理(1)合理把握约束指征，对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒等患者，必要时遵医嘱给予有效约束。(2)约束时肢体应处于功能位，动态观察约束效果及有无并发症，必要时更换约束部位。如体位改变，应及时调整约束位置，确保手部与气管导管距离保持20Cm以上。(3)动态评估约束的必要性，及时解除不必要的约束。4 .关注患者需求(1) 了解并满足患者需求，可采用沟通卡、写字板、肢体语言等方式交流。(2)关注患者心理状态，可采用音乐、阅读、家属支持等方法缓解患者焦虑、烦躁。1.谗妄常见症
7、状包括明显的烦躁不安、易激惹、突发攻击、幻觉和胡言乱语，或嗜睡、沉默不语、安静不动和认知分离等。5 .健康指导(1)根据患者意识情况及配合能力，提供管道护理方法、呼吸功能锻炼等方面的健康指导。(2)鼓励患者及家属主动参与管道管理。【尽早拔管】1.每日评估导管留置必要性，观察患者自主呼吸、咳嗽能力、气道分泌物情况、气道内吸痰频率，判断患者呼吸功能情况，符合拔管指征者遵医嘱尽早拔除。2,拔管前对清醒患者进行呼吸、咳嗽等功能训练，训练期间关注患者非计划拔管风险。二、过程质控要点查检表项目重点措施(执行执行情况内容完整且正确)评价方法是否不适用L妥善固定(1)气管插管导管固定材料适宜，固定牢固。现场观
8、察查看记录询问固定材料清洁干燥。更换固定材料或进行口腔护理时，双人操作。(2)气管切开套管固定材料适宜，固定牢固。固定系带松紧适宜，以放入一指为宜。固定材料清洁干燥。更换固定材料或取放内套管时，固定外套管。(3)与呼吸机连接时，妥善固定呼吸机管路。(4)动态评估气管导管有无移位，气管插管导管至少每8h记录置入深度或外露刻度，如有移位，处理正确。(5)对于有气囊的气管插管导管和气管切开套管，每68h监测气囊压力，压力维持在2530cmll20o(6)患者体位变化、转运、吸痰、口腔护理等操作前后确认导管位置，必要时监测气囊压力。2.保持通畅(1)观察患者呼吸形态、呼吸机参数、波形，判断呼吸通路是否
9、通畅。现场观察询问(2)管道无受压、扭曲、打折。经口气管插管患者，无咬管情况。(3)气道湿化方式合适，气道内温湿度适宜，无痰痂堵塞。(4)按需吸痰。病情允许时，通过翻身叩背、机械辅助排痰、变换体位等措施帮助患者排痰。项目重点措施(执行执行情况内容完整且正确)评价方法是否不适用3.镇痛镇静管理(1)疼痛评估工具选择适宜。遵医嘱使用镇痛药物，密切监测镇痛效果和生命体征，将患者的疼痛程度控制在轻度及以下范围内。现场观察查看记录询问(2)遵医嘱使用镇静药物，使患者的镇静深度达到治疗目标。使用镇静药物期间，监测生命体征。镇静中断时，宜专人守护，必要时进行有效约束。4.诡妄管理(1)患者出现疑似澹妄症状时
10、，进行澹妄评估。现场观察查看记录询问(2)对于谙妄患者，减少或避免引发澹妄的高危因素，必要时遵医嘱用药。5.身体约束管理(1)约束指征把握合理，对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒等患者，必要时遵医嘱给予有效约束。现场观察查看记录询问(2)约束肢体处于功能位，无约束相关并发症。体位改变时，及时调整约束位置。手部与气管导管距离保持20CnI以上。(3)动态评估约束的必要性，及时解除不必要的约束。6.关注患者需求(1)了解并满足患者需求，采用沟通卡、写字板、肢体语言等方式交流。现场观察询问(2)关注患者心理状态，采用音乐、阅读、家属支持等方法缓解患者焦虑、烦躁。7.健康指导(1)根据患者意识情况
11、及配合能力，提供管道护理方法、呼吸功能锻炼等方面的健康指导。现场观察查看记录询问(2)患者及家属主动参与管道管理。8.尽早拔管(1)每日评估导管留置必要性，符合拔管指征者遵医嘱尽早拔除。现场观察查看记录询问(2)拔管前对清醒患者进行呼吸、咳嗽等功能训练，关注训练期间患者非计划拔管风险。【参考文献】lHyzyRC.ComplicationsOftheendotrachealtubefollowinginitialplacement:Preventionandmanagementinadultintensivecareunitpatients.UpToDate.2HiggsA,McGrathBA5
12、GoddardC,etal.GuidelinesforthemanagementoftrachealintubationincriticallyilladultsJ.2018,120(2):323-352.3中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组.人工气道气囊的管理专家共识(草案)J中华结核和呼吸杂志.2014,37(11):816-819.4GardnerA,HughesD,CookR,etal.Bestpracticeinstabilisationoforalendotrachealtubes:asystematicreviewJ.AustCritCare,2005,18(4):158,160
13、-158,165.5天津市护理质控中心.预防成人经口气管插管非计划性拔管护理专家共识J.中华护理杂志，2019,54：822-828.6中华医学会重症医学分会.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南JOL.中华重症医学电子杂志，2018,4(2):90-113.7BaronR,BinderA,BiniekR,etal.Evidenceandconsensusbasedguidelineforthemanagementofdelirium,analgesia,andsedationinintensivecaremedicine.Revision2015(DAS-Guideline2015)-short
14、versionJ.GerMedSci,2015,13:Docl9.8中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学组.综合医院澹妄诊治中国专家共识(2O21)J1.中华老年医学杂志，2021,40(10):1226-1233.9葛向煜，胡雁，徐建鸣，等.身体约束在重症监护室应用的系统评价J.护理学杂志.2015,30(14):94-99.IOJMurayMJ,DeblockHF,ErstadBL,etal.Clinicalpracticeguidelinesforsustainedneuromuscularblockadeintheadultcriticallyillpatient:2016up
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16、hdrawal.(AccessedonMar.14,2022).数字化疼痛量表(NRS)OI2345678910无痛剧烈疼痛注：0为无痛、13为轻度疼痛、46为中度疼痛、79为重度疼痛，10为剧烈疼痛。行为疼痛量表（BPS）项目1分2分3分4分面部表情放松部分紧张完全紧张扭曲上肢运动无活动部分弯曲手指、上肢完全弯曲完全回缩通气依从性（插管）完全能耐受呛咳，大部分时间能耐受对抗呼吸机不能控制通气发声（非插管）无疼痛相关发声呻吟3次/min且每次持续时间W3s呻吟3次min或每次持续时间3s咆哮或使用“哦”、“哎呦”等言语抱怨，或摒住呼吸注：总分为312分，分值越高，患者的疼痛程度越高。重症监护疼
17、痛观察工具（CPOT）指标描述评分面部表情未观察到肌肉紧张自然、放松0表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩紧张1以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合扮怪相2体动不动（并不代表不存在疼痛）无体动0缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注保护性体动1拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不遵从指令，攻击工作人员，试图从床上爬出来烦乱不安2肌肉紧张（通过被动的弯曲和伸展来评估）对被动的运动不作抵抗放松0对被动的运动动作抵抗紧张和肌肉僵硬1对被动的运动动作剧烈抵抗，无法将其完成非常紧张或僵硬2对呼吸机的顺应性（气管插管患者）无警报发生，舒适地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气0警报自
18、动停止咳嗽但是耐受1不同步：机械通气阻断，频繁报警对抗呼吸机2或发声（插管后的患者）用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声0叹息，呻吟叹息，呻吟1喊叫，啜泣喊叫，啜泣2注：每个条目02分，总分为08分，分值越高说明患者疼痛程度越高。Richmond躁动-镇静评分（RASS评分）分数分级描述4有攻击性非常有攻击性，暴力倾向，对医务人员造成危险。+3非常躁动非常躁动，拔出各种导管。+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机。+1不安焦虑焦虑紧张，但身体活动不剧烈。0清醒平静清醒自然状态。-1昏昏欲睡没有完全清醒，声音刺激后有眼神接触，可保持清醒超过10s。-2轻度镇静声音刺激后能清醒，有眼神接触
19、，GOs。-3中度镇静声音刺激后能睁眼，但无眼神接触。-4深度镇静声音刺激后无反应，但疼痛刺激后能睁眼或运动。-5不可唤醒对声音及疼痛刺激均无反应。注：分值说明：-53分：镇静状态；-20分：理想镇静；14分：激惹状态。镇静-躁动评分（SAS评分）分数分级描述7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎。6非常躁动需要保护性约束并反复语言提示劝阻，咬气管插管。5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静。4安静合作容易唤醒，服从指令。3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡。2小常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动
20、。1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令。注：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟。13CAM-ICU澹妄评分表临床特征评价指标L精神状态突然改变或波动任一问题回答“是，该特征为阳性。与基础水平相比患者的精神状态是否有突然变化？患者的精神状态（如RASS、GCS评分或以往的澹妄评估）在过去的24h内有无起伏波动？2.注意力不集中注意力筛查试验，错误，3个，该特征为阳性。数字测验：“我读10个数字，你听到1时候就握我的手”用正常语调读数：8、1、7、5、1、4、1、1、3、6患者在读“1”时未握手为错误患者在读“1”以外的数字时候握手也为错误3.意识水平变化完全清醒
21、以外的任何意识状态（即RASSWO）,该特征为阳性。正常一一对周围环境完全知道，并且有适当的互动警惕一一过度的警戒状态嗜睡昏睡昏迷4.思维无序错误22个，该特征为阳性。是非题（任意使用A组或B组，必要时，在连续工作日可交替使用）A组问题：B组问题：（1）石头会飘在水面上吗？（D树叶会飘在水面上吗？（2）海里有鱼吗？（2）海里有大象吗？（3）1斤比2斤重吗？（3）2斤比1斤重吗？（4）你能用锤子砸钉子吗？（4）你能用锤子砍木头吗？指令题对患者说：“举起这么多手指”（在患者面前举起2个手指）“现在用另一只手做同样的事”（不重复手指的数目）*如果患者双手不能同时活动，则把指令第二部分改为让患者“增加
22、一个手指”。诊断1+2+3或4,可诊断患者存在澹妄。重症监护澹妄筛查量表（ICDSC）症状评分1.意识状态改变的水平*（A-E）从A到E中选择一项A.对正常刺激反应过激得1分B.正常清醒状态得O分C.对轻度和中度刺激有反应得1分，如为使用镇静剂导致则D.得O分，否则得1分E.对强烈和重复性刺激（很大的声音和疼痛）有反应*停止评估F.没有反应*停止评估2.注意力不集中（有下列情况者得1分）:A.患者很难跟随交谈或遵循指令；或B.注意力容易被外界刺激所转移或C.难于转移注意力测试：患者的眼光是否能跟随你的指令？3.定向障碍（有下列情况者得1分）:A.对时间，地点或人物的任何明显识别错误得1分测试：
23、患者是否能辨认护理人员？4.幻觉有下列情况者得1分：N出现幻觉或由于幻觉导致异常行为（幻觉会知到不根本存在的事物）；或B.错觉或现实验证明显异常。（错觉二对错误的认知坚信不移）测试：患者是否看见不存在的事物?患者是否对周围的人和物产生恐惧感?5.精神运动性兴奋或迟钝（有下列情况者得1分）:A.过度兴奋，需要使用镇静剂或固定手段来防止潜在的危险（如拔掉留置静脉针，伤害医务人员）；或B.活动减退或临床上明显的神经运动性迟钝。6.不恰当的言语或情绪（有下列情况者得1分）：A,不恰当的，紊乱的或不连贯的言语；或B.对事物或所处境遇表现出不恰当的情绪。测试：患者是否对当前的临床状况非常淡漠？7.睡眠/清
24、醒周期紊乱（有下列情况者得1分）；A.一天中的睡眠时间小于4小时；或B.夜间经常醒（不指被医务人员唤醒或被杂音吵醒）；或C.一天中的多数时间处于睡眠状态。8.症状波动（有下列情况者得1分）;24小时内出现症状波动（例如：从一个班次到另一个班次以上条目中的症状出现波动）简体中文版ICDSC总分（1到8条相加）总分24分时患者存在询妄。预防留置导尿管非计划拔管过程质控工具包一、重点护理措施指引【管道管理】1.正确留置(1)掌握置管适应证，遵医嘱留置导尿管。(2)根据患者年龄、尿道情况、留置目的和时间，选择材质、型号适宜的导尿管。(3)置入导尿管应遵循无菌原则。(4)置入前，检查导尿管是否在有效期内
25、及功能是否完好。(5)置入后，按产品说明书向球囊注入适量的液体或气体进行内固定，轻拉导尿管不脱出。(6)根据患者体位及活动情况，选择合适的固定材料和固定方法进行外固定，常固定在大腿内侧或下腹部。2 .妥善固定(1)观察导尿管固定情况，如固定材料有潮湿、松动、污染等情况，应及时更换并重新固定。(2)患者过床、翻身、穿脱衣物、外出检查等过程中，避免外力牵拉导尿管。3 .保持通畅(1)避免导尿管扭曲、受压、打折，确保管路通畅。(2)观察尿液有无结晶、絮状物、血凝块等，如导尿管有堵塞，遵医嘱进行处理。4 .预防感染(1)保持会阴部和尿道口清洁。(2)保持导尿管和集尿袋整体的密闭性。(3)防止尿液返流保
26、持集尿袋始终低于膀胱水平。搬动患者时应暂时夹闭引流管。及时排空集尿袋，尿液不宜超过集尿袋容量的3/4。(4)集尿袋排尿端口不可接触尿液收集容器或地面。(5)按照产品说明书和患者实际情况更换导尿管，并标注更换日期和时间。(6)按照产品说明书更换集尿袋，更换时应注意无菌操作，如集尿袋出现破损、引流不畅等情况，应及时更换。【患者管理】1 .每日评估(1)评估尿液的颜色、性状和量，必要时评估膀胱膨隆程度，如有异常，遵医嘱对症处理。(2)评估患者意识状态、疼痛和配合程度等，必要时遵医嘱予以约束和镇痛镇静治疗，并做好相应评估和记录。2 .健康指导(1)留置期间，指导患者及其家属主要掌握以下内容：穿脱衣物、
27、翻身、下床活动时，避免外力牵拉导尿管。保持导尿管通畅，避免受压、打折。保持集尿袋始终低于膀胱水平。保持导尿管与集尿袋连接紧密。保持会阴部和尿道口清洁。病情允许时，尽量多饮水。如出现尿频、尿急、尿痛等不适症状或尿液有结晶、絮状物、血凝块等，及时告知医护人员处理，请勿自行拔管。(2)评估患者及其家属对健康指导内容掌握情况，并据此调整健康指导重点。(3)鼓励患者及家属主动参与管道管理。【尽早拔管】1.根据患者病情和治疗需要，每日评估导管留置必要性，符合拔管指征者遵医嘱尽早拔除。2.术后患者如无留置导尿的必要性，宜在术后24小时内遵医嘱尽早拔除。二、过程质控要点查检表项目重点措施(执行执行情况内容完整
28、且正确)评价方法是不不适用L正确留置(1)置管适应证掌握正确，遵医嘱留置导尿管现场观察查看记录询问(2)导尿管材质、型号适宜。(3)置入导尿管遵循无菌原则。(4)置入前确认导尿管在有效期内且功能完好。(5)置入后按产品说明书进行内固定，轻拉导尿管不脱出。外固定材料、方法和位置适宜。2.妥善固定(1)固定材料清i2F燥，固定牢固。现场观察询问(2)患者过床、翻身、穿脱衣物、外出检查等过程中，导尿管无牵拉。3.保持通畅(1)导尿管无扭曲、受压、打折。现场观察询问(2)尿液无结晶、絮状物、血凝块等，如有堵塞，遵医嘱进行处理。4.预防感染(1)会阴部和尿道口清洁。现场观察查看记录询问(2)导尿管和集尿
29、袋整体的密闭性完好。(3)尿液无返流：集尿袋低于膀胱水平搬动患者时，引流管暂时夹闭。集尿袋及时排空，尿液不超过集尿袋容量的3/4(4)集尿袋排尿端口与尿液收集容器或地面无接触。(5)按照产品说明书和患者实际情况更换导尿管，标注更换日期和时间。(6)按照产品说明书更换集尿袋，更换时注意无菌操作。集尿袋引流通畅、无破损。项目重点措施执行情况(执行内容完整且正确)评价方法是否不适用5.每日评估(1)评估尿液的颜色、性状和量，必要时评估膀胱膨隆程度，如有异常，遵医嘱对症处理。现场观察查看记录询问(2)评估患者意识状态、疼痛和配合程度等，必要时遵医嘱予以约束和镇痛镇静治疗，并做好相应评估和记录。(1)患
30、者及家属知晓健康指导内容，且能复述。现场观察查看记录询问6.健康指导(2)根据患者及家属掌握情况，调整健康指导重点。(3)患者及家属主动参与管道管理。7.尽早拔管(1)每日评估导管留置必要性，符合拔管指征者遵医嘱尽早拔除。现场观察查看记录询问(2)术后患者如无留置导尿的必要性，宜在术后24小时内遵医嘱尽早拔除。【参考资料】1蔡虻，高凤莉,导管相关感染防控最佳护理实践专家共识M.北京：人民卫生出版社，2018.2王莹，黄丽华，冯志仙，等.基于循证和德尔菲法构建导尿管维护策略的研究J中华护理杂志，2016,51(02):155-160.3CaoY,GongZ,ShanJ,GaoY.Comparis
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32、生出版社，2018.预防CVC非计划拔管过程质控工具包一、重点护理措施指引【管道管理】1 .妥善固定(1)根据患者穿刺部位皮肤情况，选用合适的固定材料，宜选用无菌透明敷料，便于观察。对于有黏胶过敏、皮肤病变、皮肤完整性受损、穿刺点渗血、渗液多及出汗多等不宜使用黏胶类敷料的患者，可使用纱布类敷料或功能性敷料。(2)固定时：W导管外露长度宜“c”或u”形放置。无菌透明敷料以穿刺点为中心无张力放置，并进行塑形、抚压，使之与皮肤紧密贴合。对敷料外导管用高举平台法进行固定，以不影响观察穿刺点并保持输液通畅为宜。(3)输液时，妥善固定输液管路，避免牵拉导管。(4)每班评估导管置入长度或外露刻度，至少每日记
33、录一备注：此工具包所指中心静脉导管(CVC)不包含血液净化用中心静脉导管。次。如发生移位或疑似异位，需重新确认导管尖端位置并记录。(5)无菌透明敷料至少每7天更换一次，无菌纱布敷料至少每2天更换一次。如穿刺部位发生渗血、渗液及敷料出现松动、潮湿、污染、完整性受损等情况，应及时更换。(6)更换敷料时，宜从导管远端向近端去除敷料，避免导管移位。2 .保持通畅(1)观察导管内有无血液或药物残留，输液管路有无扭曲、打折、受压，确保通畅。(2)给药前，应回抽血液确定导管在静脉内，并用生理盐水脉冲式冲管。如抽吸无回血或冲管遇阻力，禁止强行冲管，应评估堵塞原因，根据原因做相应处理。(3)给药结束时，先进行脉
34、冲式冲管，再正压封管。冲管时，应使用生理盐水脉冲式冲管；冲管液量至少是导管及附加装置容积的2倍。应使用IOml及以上的注射器或预充式导管冲洗器进行冲管。如输注药物与生理盐水不相容，可先使用5%葡萄糖注射液再用生理盐水冲管。(5)封管时，可根据患者凝血功能选择生理盐水或10Uml肝素盐水进行正压封管。封管液量应为导管及附加装置容积的L2倍。应使用IOml及以上的注射器或预充式导管冲洗器进行封管。(6)多腔导管各腔均需冲管和封管。输血或输注肠外营养液、甘露醇等粘稠制剂前后，应充分冲管。(8)关注输注药物间的配伍禁忌，避免药物结晶或沉淀。3 .预防感染(1)在进行导管维护和使用导管时，应一人一针一管
35、一剂一用，遵循无菌操作原则，严格执行手卫生。更换敷料时，以穿刺点为中心进行皮肤和导管消毒，皮肤消毒范围应大于敷料覆盖范围，消毒液自然干燥后方可操作，不宜在穿刺点局部使用抗菌软膏或乳剂。输液接头至少每7天更换一次，如有血液或药物残留、疑似污染、破损或松脱等情况，应及时更换。经输液接头用药前或更换输液接头时，应使用消毒剂多方位擦拭接头或接口的横截面及外围，擦拭时间为515秒或参照产品说明书。(5)输液器应每24h或根据产品使用说明书更换，输注特殊药物时应根据药物说明书更换。输注全血、成分血的输血器应每4h更换。如输液器、输血器被污染或完整性受损时，应立即更换。(6)基于治疗方案和患者病情，尽可能减
36、少输液附加装置的使用。【患者管理】1 .每日评估(1)根据患者病情和静脉输液治疗需要，评估导管留置必要性，拔除无需留置的导管。(2)观察患者局部皮肤及穿刺点有无红、肿、热、痛、渗血、渗液、分泌物等，评估患者有无发热(38)、寒颤或低血压等全身感染表现，如有异常，遵医嘱处理。(3)评估患者意识状态、疼痛和配合程度等，必要时遵医嘱予以约束或进行镇痛镇静治疗，并做好相应评估和记录。2 .健康指导(1)留置期间，指导患者及其家属主要掌握以下内容：穿脱衣物、翻身、下床活动时避免牵拉导管。保持通畅，避免导管扭曲、打折，受压。保持敷料周围皮肤清洁干爽，避免潮湿。如出现以下情况，及时告知医护人员处理，请勿自行
37、拔管：穿刺点及局部皮肤红、肿、热、痛、渗血、渗液、分泌物。敷料潮湿、卷边、松脱、破损。输液接头或接口松脱、破裂、漏液。导管断裂、破损。(3)评估患者及其家属对健康指导内容掌握情况，并据此调整健康指导重点。(4)鼓励患者及家属主动参与管道管理。二、过程质控要点查检表项目重点措施(执行执行情况内容完整且正确)评价方法是否不适用1.妥善固定(1)固定材料适宜。现场观察查看记录询问(2)固定时，根据导管外露长度宜“C”或“U”形放置，无菌透明敷料以穿刺点为中心无张力放置，并进行塑形、抚压，与皮肤贴合紧密。用高举平台法固定敷料外导管，不影响观察穿刺点并保持输液通畅。(3)输液管路妥善固定，导管无牵拉。(
38、4)导管置入长度或外露刻度每班评估，至少每日记录。移位或疑似异位时，重新确认导管尖端位置并记录。(5)敷料清洁、干燥、完整，无菌透明敷料至少每7天更换，无菌纱布敷料至少每2天更换。(6)更换敷料时，从导管远端向近端去除，导管无牵拉或移位。2.保持通畅(1)导管内无血液或药物残留，输液管路无扭曲、打折、受压。现场观察询问(2)给药前，回抽血液确定导管在静脉内，并用生理盐水脉冲式冲管。如抽吸无回血或冲管遇阻力，禁止强行冲管。(3)给药结束时，先进行脉冲式冲管，再正压封管。项目重点措施(执行执行情况内容完正确)评价方法是否不适用(4)冲管时，使用IOmI及以上的注射器或预充式导管冲洗器进行脉冲式冲管
39、。冲管液选择适宜，冲管液量至少是导管及附加装置容积的2倍。(5)封管时，使用IOnll及以上的注射器或预充式导管冲洗器进行正压封管。封管液选择适宜，封管液量为导管及附加装置容积的1.2倍。(6)多腔导管各腔均需冲管和封管。(7)输血或输注肠外营养液、甘露醇等粘稠制剂前后，充分冲管。(8)关注输注药物间的配伍禁忌，无药物结晶或沉淀。3.预防感染(1)导管维护和使用时:一人针一管一剂一用，遵循无菌操作原则，严格执行手卫生。现场观察查看记录询问(2)更换敷料时，皮肤和导管消毒以穿刺点为中心，皮肤消毒范围应大于敷料覆盖范围，消毒液自然干燥后进行操作，穿刺点局部不宜使用抗菌软膏或乳剂。(3)输液接头至少
40、每7天更换一次，无血液或药物残留、污染、破损或松脱等情况。(4)经输液接头用药前或更换输液接头时，使用消毒剂多方位擦拭接头或接口的横截面及外围，擦拭时间为515秒或参照产品说明书。项目重点措施执行情况(执行内容完整且正确)评价方法是否不适用(5)输液器每24h或根据产品使用说明书更换，输注特殊药物时根据药物说明书更换。输注全血、成分血的输血器每4h更换。输液器、输血器无污染或完整性受损。(6)尽可能减少输液附加装置的使用4.每日评估(1)评估导管留置必要性，拔除无需留置的导管。现场观察查看记录询问(2)评估患者有无局部皮肤、穿刺点及全身感染表现，如有异常，遵医嘱处理。(3)评估患者意识状态、疼
41、痛和配合程度等，必要时遵医嘱予以约束或进行镇痛镇静治疗，并做好相应评估和记录。5.健康指导(D患者及家属知晓健康指导内容，且能复述.现场观察查看记录询问(2)根据患者及家属掌握情况，调整健康指导重点。患者及家属主动参与管道管理。【参考文献】1WST433-2013,静脉治疗护理技术操作规范S.2014T2T22中华护理学会静脉输液治疗专业委员会.临床静脉导管维护操作专家共识J.中华护理杂志，2019,54(09):1334-1342.3中华人民共和国国家卫生健康委员会.国家卫生健康委办公厅关于印发血管导管相关感染预防与控制指南(2021年版)的通知.2021-03-30.4GorskiLA,H
42、adawayL,HagleME,etal.InfusionTherapyStandardsofPractice,8thEditionJ.JounalofInfusionNursing,2021,44(Supplement1):S1-S224.5中心静脉导管冲管及封管共识专家组.中心静脉导管冲管及封管专家共识JL中华急诊医学杂志，2022,31(04):442-447.预防PICC非计划拔管过程质控工具包一、重点护理措施指引【管道管理】1.置管(1)掌握置管适应证，按需置管。如患者有出血、凝血障碍，不合作或躁动等情况，需谨慎置管。(2)根据患者年龄、血管直径和输注液体种类等，选择管径和管腔适宜的导管。首选肘上贵要静脉，避开肘窝、静脉瓣、瘢痕、炎症、硬结、破损皮肤、创伤部位及受损血管等处。(3)置管全程遵循无菌操作原则，严格执行手卫生，建立最大无菌屏障。(4)置管时宜使
