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1、NO：食品经营许可证延续申请申请者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1 .请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填
2、写。2 .本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整,不得有涂改现象。3 .“原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。4 .在对应分类及备注栏勾选相应的项目。5 .食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。6 .如因内容过多，表内无法填写，可后续页。附申报资料资料名称1 .食品经营许可证延续申请书；2 .食品经营许可证正本、副本；3 .与延续食品经营许可事项有关的其他材料4 .网络销售网站截图食品经营许可证延续申请表名称住所省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）一村（路/弄）门牌号码经营场所
3、省（区沛）市（区洲/盟）一县乡（镇有道）村（路/弄）一门牌号码所属辖区许可证号原发证机关许可证有效期起许可证有效期至法定代表人（负责人）移动手机食品安全管理员固定电话食品安全专业技术人员职工人数布局流程、设施设备等内容有无变化口无有（另附变化情况说明材料）主体业态餐饮服务经营者单位食堂备注：1 .是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，请填写：网站地址并上传网站截图;如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，口否。2 .中央厨房：口有，口无；3 .集体用餐配送单位：口是，口否；4 .利用自动售货设备从事食品销售：是，口否。5 .学校食堂（口大、中、专口高、初、小口幼托）6 .单位食堂7
4、.其他8 .餐饮服务者（口大型（100OIrf以上）,口中型（150m2-1000m,）,口小型150Irf以下）备注：连锁店、口甜品店、饮品店、小吃店、快餐店、口其他经营项目1. 预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售口保健食品销售婴幼儿配方乳粉销售口其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 口生食类食品制售8. 糕点类食品制售9. 口自制饮品制售10. 其他类食品制售保证申明申请人承诺，本申请书中所
5、填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字:年月日年月日法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话任免单位法定代表人（负责人）签字：年月B备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食
6、品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：（身份证件复印件粘贴处）备注：法定代表人（负责人）范围请参照填报说明第3项。食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件证件号职务联系电话备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或
7、者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签名）：兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、口同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意口不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意口不同意修改有关表格的填写错误；4、同意口不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在口中打G第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）
