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1、分级护理常规第一节特别护理常规1、对病情危急、随时需要抢救、各种复杂及新大型手术、各种严重损伤和监护室的患者应给予特别护理。2、设专人昼夜看护，严密观察病情变化；急救药品、器材准备齐全,随时准备抢救。3、设立特别护理记录单，及时、准确记录患者生命体征及出入水量,以保持水电解质平衡，并严格交接班。4、制定护理方案，适时提出护理问题，认真落实各项护理措施，及时进行效果评价。5、保持患者衣、被及床单整洁，做好口腔、头发和皮肤护理；保持各导管通畅；按时翻身，进行预防压疮护理，防止并发症。6、向患者提供适宜的饮食，以保证足够的营养。7、保持肢体功能位置，防止足下垂或其他体位性神经损坏。8、及时进行心理护
2、理，了解患者心理状况，适时进行健康教育。9、严格执行隔离消毒制度，防止院内感染。第二节一级护理常规1、对危重、病危、各种大手术后、生活不能处理、各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾衰竭、休克、瘫痪、惊厥、早产、晚期癌症等患者应给予一级护理。2、患者应绝对卧床休息。护士提供患者生活上的各种需要，应做到饭、水、便器、药物、治疗五到床头。3、严密观察病情。按要求测量生命体征，根据病情制订护理方案，提出护理问题，落实各项有效护理措施。观察用药的效果及反响，按规定做好各项护理记录。4、按要求及时巡视患者，与患者进行有效沟通，向患者实施心理护理及健康教育。5、落实各项生活护理。随时保持患者衣被及床单位整洁，
3、保持各导管通畅。6、协助或催促患者按时翻身，根据病情进行预防压疮护理。7、协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供应。8、根据病情协助患者进行功能锻炼，并设床栏以防止坠床。9、做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。第三节二级护理常规1、对患者病重期急性病症消失、特殊复杂手术及大手术后病情及生活不能处理、年老体弱或慢性病、不宜过多活动者、一般手术后或轻型子痫等患者应给予二级护理。2、指导患者卧床休息。在病情允许的情况下，可协助患者在床上活动或室内适当活动。3、协助并指导患者参与各项生活护理，保持皮肤、口腔、衣被等清洁，防止并发症。4、按要求及时巡视患者，注意病情变化，特殊治疗用药后的反响和效果，做
4、好各项护理记录。5、协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供应。6、做好心理护理及健康教育，与患者里德及时有效的沟通。第四节三级护理常规1、轻症患者、一切慢性病、择期手术前、检查准备阶段、正常妊娠、各种疾病及手术后恢复期或等待出院、可下床活动、生活能处理等患者应给予三级护理。2、指导患者进行自我生活护理，保持皮肤、口腔、衣、被等清洁，防止并发病。根据病情参加一些室内集体活动。3、注意观察病情，及时巡视患者，了解用药反响，掌握患者心理状态及生活所需。4、指导患者按要求进食，以保证营养的供应。5、做好心理护理及健康教育，与患者进行及时有效的沟通。病症护理常规第一节恶心、呕吐护理常规按系统专科疾病一
5、般护理常规。【护理评估】1、评估呕吐的时间、性质、呕吐物的改善和量，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物或毒物、精神因素等的关系。2、观察有无腹痛、腹泻与便秘、头痛、眩晕等伴随病症。3、评估腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音等。4、对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等病症。【护理措施】1、患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚。对于意识清醒者，扶住患者的前额或给予身体支撑，防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒；对于意识障碍者，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。2、观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。3
6、、患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的衣、被，整理周围环境，防止不良刺激。4、频繁呕吐者，防止呕吐物污染衣、被。5、针对呕吐的不同原因实施针对性护理。妊娠呕吐者，鼓励孕妇少食多餐。呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息。防止食用刺激性大的食物，如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。第二节腹泻护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、对于急性腹泻者，注意流行病学调查评估，鉴别是否为病毒性肠炎、急性细菌性痢疾、细菌性食物中毒、伤寒或副伤寒、霍乱或副霍乱等。对于慢性腹泻者，询问既往史、诊断及治疗经过。2、询问腹泻是否与摄
7、入可能致敏食物、长期应用抗生素或糖皮质激素、大手术后及其他疾病有关。3、评估每天排便次数、量及性状。4、测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。评估患者有无发热、脱水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸、关节肿胀、手足搐搦等。【护理措施】1、确诊为传染病者，按传染病疫情管理方法进行报告及隔离。2、鼓励口服补充营养和水分。饮食宜清淡、易消化、无刺激性。严重腹泻者应暂时禁食。3、便后，及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。腹泻次数过多者，可涂黄麻油保护肛门周围皮肤。4、保持床单位清洁、枯燥。5、及时、准确采集大便标本。第三节咳嗽、咳痰护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估咳嗽的性质、音色、持续
8、时间、发作程度及频率。观察痰的改善和量。2、询问患者既往健康状况，评估有无长期大量吸烟和有害粉尘、有害气体入史。3、评估咳嗽、咳痰是否与体位、气候变化有关。4、观察有无发热、胸痛、呼吸困难、发为、体重减轻等情况。【护理措施】1、咳嗽剧烈且频繁者，宜取坐位或半坐卧位休息。2、无心、肝及肾功能障碍患者，鼓励其每日饮水量1500ml,适当增加蛋白质、维生素的摄入。3、对于咳嗽、咳痰无力者，遵医嘱采用胸部物理治疗。4、及时采集痰标本送检。第四节呼吸困难护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、仔细观察呼吸困难发作的情况，有无伴随病症，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。2、评估
9、呼吸的频率、深度及节律，观察面色、等变化。3、对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧。【护理措施】1、患者宜解松衣、被，取舒适的坐位或半坐卧位休息。2、遵医嘱给予吸氧。3、给予清淡、不易发酵（不产气）、易消化的饮食。4、对外源性哮喘患者，去除过敏原如花粉、植物等。5、保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰。必要时，做好气管插管或切开的急救准备。第五节水肿护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】1.询问水肿发生的时间、最初出现的部位，开展速度及性质。2、评估有无伴随病症和体征，如高血压、蛋白尿、血尿、心脏增大、心脏杂音、肝大等。3、评估水肿与药物、饮食、月经、活动、体位等的关系。4、测
10、量患者的生命体征、体重、腹围等。5、观察有无呼吸困难、发给等。【护理措施】1、给予清淡、易消化的食物，少量多餐，同时防止摄入产气食物。营养不良性水肿患者，鼓励摄入高蛋白、丰富维生素的食物。2、限制钠盐及水分的摄入。轻度水肿者，钠盐摄入量一般限制为V5gd;重度水肿者，限制为Vlg/d。水肿消失后，宜维持低盐饮食,即2gdo心源性水肿者，应限制水分的摄入，一般患者摄入量为L52.0Ld,夏季可增加至23Ld03、轻度水肿患者应适当限制活动，重度水肿者应卧床休息。4、注意更换体位，防止局部长期受压。必要时用气垫床，并给经适当按摩，防止皮肤破溃。5、保持患者应床单清洁，枯燥、平整、松软，宜穿质地软、
11、吸汗性强的衣服。6、保持皮肤、粘膜的清洁，特别是口腔、眼俭、会阴等部位的清洁。7、水肿与药物有关者，遵医嘱停用药物；水肿并有呼吸困难者，给予氧气吸入。第三节压疮护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。2、观察患者局部有无红、肿、热、解痛，特别是压疮易发部位，如能尾部、股骨大转子、髓部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。3、评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。4、根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。【护理措施】1
12、、改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、静脉营养等措施。2、防止局部长时间受压C)对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床,以缓解局部压力。(2)定时变换体位，每2小时1次翻身，防止骨隆突处长时间受压。(3)促进局部血液循环，温水擦浴和局部按摩。3、防止皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激(1)保持床单位平整、枯燥、无屑。(2)翻身时，动作应轻巧，防止推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。(3)及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。4、根据压疮分期给予护理C)I期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、枯燥为主，切勿按摩。(2) 11期，用生理盐水
13、清创后，保持创面无菌、湿润，防止受压。(3) In期，以去除坏死组织，促进组织生长为主。(4) IV期，护理的关键是去除坏死组织，保持瘦管内渗出物引流通畅。第七节疼痛护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估疼痛的部位，发作的特点、性质与强度，有无牵涉痛等。2、了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。3、观察疼痛时有无伴随病症，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。4、监测生命体征。5、询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。6、检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。评估腹痛者腹部有无包场、压痛、反跳
14、痛；有无机体活动受限、关节功能障碍等。7、评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。【护理措施】1、保护病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。2、积极做好心理疏导，指导患者分期注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。3、给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、损伤过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的平安感。4、遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估疼痛缓解的程度。第八节颅内高压护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】1、评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。2、仔细观察有无头痛、呕吐等，注意呕吐物
15、的性状。3、观察是否有脑疝的形成，如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛，喷射状呕吐等。【护理措施】1、绝对卧床休息，宜抬高头15-30oo头偏向一侧。2、吸氧。3、保持呼吸道通畅，及时吸痰、拍背、防止头部屈曲。遵医嘱给予雾化吸入，必要时做好气管切开准备。4、遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。5、保持大便通畅。6、高热按高热护理常规。第九节高热护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随病症，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。2、评估患者的意识状
16、态。3、评估患者皮肤的温度、温度及弹性。【护理措施】1、疑似传染病时，先行一般隔离，确认后按传染病隔离要求隔离。2、患者绝对卧床休息，对于烦躁不安、神志不清，遭妄、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。3、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐。鼓励患者多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料。4、对体温在39。C以上者，可施行物理降温，在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋，或采用3236。C的温水擦浴（血液病患者除外），或采用冷盐水灌肠。如患者出现颤抖，应停止降温。5、经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。但对原因不明的高热,慎用药物降温。对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。6、
17、高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，必要时随时测量。物理降温后半小时，及时测量体温并记录。7、保持衣着及被盖适中。大量出汗时，及时更换衣服，体温骤降时,应给予保暖，防止直接吹风，防止着凉。8、保持口腔和皮肤清洁。9、及时采集各种标本。第十节休克护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、严密观察患者的生命体重、神志等变化。2、评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、温度、是否有出血点、瘀斑，口唇、甲床有无发维，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。3、评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。4、对于创伤性休克者，评估伤口出血；感染性休
18、克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化。【护理措施】1、患者取中凹位，头部和下肢适当抬高30。与平卧位交替，以减轻头部缺血缺氧，改善呼吸，促进末梢循环。对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。2、保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。使用热水袋时，水温不应超过50,防止烫伤。3、吸氧，保持呼吸道通畅。有义齿者，取出义齿；抽搐频繁者，使用牙垫，防止咬伤舌头；及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。4、保持静脉输液通路通畅，必要时建立两条通路。5、用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外漏。第三节急性中毒抢救护理常规按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。【护理评估】1.及时了解中毒物的种类、名称、剂量
19、、途径和接触时间。2、评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。3、观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊异味。4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。【护理措施】1、立即终止接触毒物。2、迅速去除体内尚未被吸收的毒物。门）毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移到通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。(2)经皮肤和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。(3)由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛
20、奶等沉淀物保护胃黏膜。3、保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。4、建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。5、鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物排除。6、做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。7、观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并做好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时,积极配合医师抢救。8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。9、重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工作。【健康指导】1.做好患者思想工作，
21、解除顾虑。2、告知患者恢复期考前须知。3、向患者宣教预防中毒及自救防护知识。第四节急性食物中毒抢救护理常规按消化系统疾病及中毒抢救护理常规【护理评估】1、了解食物中毒时间、中毒食物的性质和量。2、观察患者腹痛、腹泻、呕吐等情况。3、观察病情及生命体征的变化，详细记录呕吐次数、性质和量。呕吐频繁者防脱水，同时注意腹痛的性质和部位。4、观察水电解质平衡状况，观察有无并发症。【护理措施】1、对食物仍在胃肠道尚未吸收者，予以大量饮水、催吐、洗胃、导泻。2、快速建立静脉通道，促进已吸收毒物的排泄，遵医嘱予以利尿对症补液治疗。3、遵医嘱及时采集标本送检，防止发生水电解质紊乱。4、加强饮食管理。病情轻者，给
22、予清淡流质饮食，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，应暂禁食。5、生症患者给予吸氧并绝对卧床休息，按急诊抢救患者护理常规。【健康指导】1、嘱患者注意饮食卫生。2、勿食腐败变质食物。第五节急性有机磷农药中毒护理常规按消化专科及急性中毒护理常规。【护理评估】1、了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、种类。2、观察患者中毒后的生命体征、瞳孔及流涎等病症。3、评估患者用药后的皮肤温度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。4、观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。5、评估患者的心理社会状况，有无焦虑、抑郁等。【护理措施】1、迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或1%5%的
23、碳酸氢钠溶液冲洗皮肤、黏膜和头发。2、对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物。用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1：5000高镒酸钾溶液洗胃（美曲麻酯中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫磷、1059等中毒时，禁用高镒酸钾溶液洗胃），直至清洗至无药味为止。3、迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。4、保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要时行气管插管。5、持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理。6、保持床单位枯燥、平整，防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。7、口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1日，然后给予流质、半流质
24、直到普食。8、做好患者口腔护理。【健康指导】1、给予适当的心理疏导。2、对自杀者的家属，提供情感支持。3、宣传预防有磷农药中毒的有关知识。第六节一氧化碳中毒抢救护理常规按急性中毒抢救护理常规。【护理评估】1、评估发生一氧化碳（CO）中毒的环境和时间。2、监测患者的生命体征、神志、瞳孔等变化。3、评估有无水电解质失衡发生，防止肺水肿等并发症。【护理措施】1、将中毒者迅速脱离中毒现场，移至空气流通处。2、将患者平卧，解松衣服。3、保持呼吸道通畅，去除口、鼻、咽局部泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。4、对于轻度中毒者，给予鼻导管吸氧；严重中毒者，立即给予高浓度
25、吸氧，氧气流量为68Lmin,有条件者行高压氧治疗。5、建立静脉输液通道，遵医嘱给药，如高渗糖、甘露醇、地塞米松、哄塞米等，防治脑水肿，改善脑组织代谢，脑细胞功能恢复。6、做好口腔、皮肤等根底护理。7、高热患者按高热护理常规。8、昏迷患者按昏迷护理常规。【健康指导】1、做好定时对煤气管道的平安检查。2、洗澡或使用炉火取暖时，注意保持室内通风良好。3、进一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。第七节急性酒精中毒护理常规按急性中毒抢救护理常规。【护理评估】1.了解中毒者饮入酒精的时间、量及浓度。2、评估患者的呼吸及意识状态。3、评估患者呕吐的次数，观察呕吐物的性状、有无胃出血。【护理措施】1、对于中毒
26、病症较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。2、对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂，如纳络酮、哄塞米等，加速乙醇的排除。3、保护胃黏膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃黏膜的药物，同时可使用抗生素预防感染。4、保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。5、做好平安护理，躁动者防坠床或颅脑损伤。6、对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准备。7、纠正休克，防脑水肿、低血糖发生。【健康指导】1、给予心理疏导。2、交待患者切勿空腹饮酒和饮酒过量。第八节急性巴比妥关药物中毒护理常规按急性中毒抢救护理常规【护理评估】1、询问患者服药时间、剂量和种类，了解服药前后是否有饮酒史。2
27、、评估患者的生命体征、瞳孔大小、对光反射和角膜反射，了解呼吸的节律，判断中毒的程度。3、了解患者的心理社会状况，有无各种应激事件，有无焦虑、抑郁等病症。【护理措施】1、立即用温开水或1：5000高镒酸钾溶液洗胃。2、保持呼吸道通畅，去除口、鼻、咽局部泌物。3、给予氧气吸入。呼吸困难者，可遵医嘱使用呼吸兴奋剂；呼吸停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。4、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液，增加尿量，加速药物的排除。5、密切观察病情变化，记录生命体征及出入水量。尿潴留患者留置导尿。6、昏迷患者按昏迷护理常规。【健康指导】1、向患者讲解影响睡眠的因素，并指导如何促进睡眠。2、告知患者服用
28、催眠药物的精神依赖性及副作用。3、指导患者家属加强镇静安眠药管理，防止发生意外。第九节急性鱼胆中毒护理常规按急性中毒抢救护理常规。【护理评估】1、评估患者的生命体征、神志变化，评估患者尿量及有无肝区疼痛,了解有无肝肾衰竭。2、观察患者胃肠道反响，有无腹痛、腹泻、呕吐。3、观察患者有无头痛、头昏、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神经系统病症。【护理措施】1、迅速排除体内毒物，如洗胃、催吐等。不管鱼胆在胃内存留时间长短，仍须彻底洗胃。2、建立静脉通路，以便对症给药、补液治疗。3、患者宜卧床休息。有抽搐者，使用床栏防坠床，必要时给予约束。4、中毒严重者，做好紧急进行血液透析准备。5、密切观察生命体征及病
29、情变化。注意尿的颜色和性状，准确记录24小时出入水量。6、合理饮食。少尿期，严格控制蛋白质，禁食含钾高的食物；多尿期，供应高热量、富含维生素的饮食；对每日尿量超过1500Inl时，酌情给予优质蛋白。7、昏迷患者按昏迷护理常规。【健康指导】1、向患者及家属讲解鱼胆中毒的预防。2、交待患者及家属勿盲目生食各种鱼胆。第十节中暑抢救护理常规按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。【护理评估】1、询问患者发病时所处环境，有无遮阳、通风、降温设施，是否高温作业等。2、评估患者的生命体征、神志，有无晕厥、高热、抽搐、这，评估中暑类型。3、评估有无水、电解质失衡，有无脱水。【护理措施】1、立即置患者于通风、阴凉或有
30、空调的环境(温度宜2025。0,取平卧位休息。2、对先兆中暑或轻度中暑患者，供应淡盐开水口服或清凉饮料、人丹等；对于重度中暑者，立即建立静脉通路，遵医嘱对症处理。3、给予物理降温，头部置冰帽或冰枕，腋窝、腹股沟等在动脉处旋转冰袋；全身用冰水擦拭。遵医嘱药物降温。4、严密观察生命体征、神志等变化。采取降温措施后，至少每30分钟测量肛温1次并记录。如果肛温降至38(,暂停降温，并维持体温不上升；如降温过程中，患者出现昏迷、呼吸抑制、血压明显下降，应停止降温。5、对于病情危重者，给予心电监护，记录24小时出入水量。6、做好口腔及皮肤护理。7、供应高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。8、高热、惊厥、昏迷
31、者，按高热护理常规、惊厥护理常规、昏迷护理常规。【健康指导】1、向患者及农发讲解预防中暑的常识。2、交待高温工作者，防止劳累，戒除烟酒，衣着宽松。3、告知患者先兆中暑的自救知识。特殊检查护理常规一、胃镜检查护理常规【护理评估】1、检查前，询问患者是否做好检查前准备，包括禁食12小时，禁饮6小；有幽门梗阻者检查前2日、1日晚上分别洗胃；曾做胃肠X线专贝餐造影者，3日内不宜作胃镜检查；有活动性义齿者应将其取下，以免检查中误吸；了解药物过敏史。2、评估患者的心理状况，有无恐惧、害怕。3、检查仪器的工作性能是否完好。【护理配合措施】1、检查前，向患者简要解释检查目的、过程及配合要点。说明检查过程中，可
32、以会出现恶心、腹胀等不适。2、安抚患者，消除患者心理紧张和恐惧。3、在明确患者无药物过敏的前提下，检查前10分钟给患者含服咽部麻醉剂和祛泡剂。4、扶助患者躺于诊查床，取左侧卧位，枕头与肩同高，头微曲、下肢屈曲，解开衣领，放松裤带。5、指导患者配合检查。检查开始，教患者张口咬好口圈，镜前端涂上润滑剂后从口腔插入咽喉，嘱患者作吞咽动作，以便胃镜顺势送入食管。如果患者出现恶心、呕吐，属深呼吸。6、检查中，观察患者口圈有无脱落，防止咬坏镜子。同时，如遇胃内黏液、血迹量多等影响视野清晰度时，用20ml注射器吸水经钳道管注水冲洗。7、必要时配合医师进行活检术。8、检查过程中注意患者病情变化，以防意外。【健
33、康指导】1、检查完后，嘱患者不要吞唾液、以名呛咳。告知患者不要反复用力咳嗽，以免损伤咽喉部黏膜。2、检查后2小时能饮水、进流质，4小时后可正常进食。如果患者行活检后，咽喉部嚓伤，疼痛明显时，宜当天进食清淡半流或软食，且温度不宜过热。3、交待患者检查后短时间内可能会有咽部不适或疼痛，或声音嘶哑,不必紧张。4、叮嘱患者检查后，注意大便颜色，假设出现呕吐、腹痛、发热等不适，应及时就医。二、肠镜检查护理常规【护理评估】1、检查前，询问患者肠道是否按要求进行准备，监检前是否禁食。钢餐或钢灌肠检查后3天内不宜行肠镜检查。2、评估患者对肠镜检查的了解程度，有无恐惧、害怕等心理。3、检查仪器功能是否良好。【护
34、理配合措施】1、检查前，向患者简要说明检查目的、过程及考前须知，以便取得患者配合。2、安抚患者，消除患者紧张和恐惧情绪。3、协助患者躺于诊查床，取左侧卧位，放松裤带，暴露臀部。4、协助检查工程师插镜，指导患者放松腹部，密切观察患者病情变化。5、配合工程师完成活检、息肉摘除，止血等。6、检查后询问患者是否有腹胀、腹痛及排便异常情况。【健康指导】1、指导患者进食。一般患者检查后即可进食，行内镜下治疗者，以无渣食物为宜。2、告知患者检查后，注意大便颜色，假设出现腹痛、发热等不适，应及时就医。三、腰椎穿刺术护理常规【护理评估】1、了解患者对腰椎穿刺术的认识和心理准备。2、评估穿刺环境是否符合要求，查看
35、所需用物是否完备。【护理措施】1、穿刺前向患者及家属说明其目的和考前须知，消除心理紧张，取得配合。2、帮助患者取适宜的体位。穿刺进患者侧卧于床上，头向胸部弯曲,双手抱膝贴近腹部，使脊柱尽量后弓，便于穿刺进针。3、应用无菌技术配合穿刺操作者。密切观察生命体征，神志、瞳孔、面色等变化，并协助采集脑脊液标本送检。4、术后协助患者去枕平卧46小时，防止颅内压降低所致头痛。5、观察穿刺点有无血肿、渗液，保持穿刺处清洁和枯燥。【健康指导】1、叮嘱患者穿刺后按要求去枕平卧。2、交待患者保持穿刺处清洁和枯燥。四、骨髓穿刺术护理常规【护理评估】【护理措施】【健康指导】五、腹腔穿刺术护理常规【护理评估】【护理措施
36、】【健康指导】消化系统疾病护理常规一、消化系统疾病一般护理常规。1、按内科疾病一般护理常规。2、根据病情合理安排饮食，保持营养均衡。定时进餐，少食多餐，饮食宜清淡易消化，防止过冷、过热、过酸等刺激性食物。肝功能显著损害并有血氨偏高或肝性脑病先兆者，应限制或禁止蛋白质摄入；食管胃底静脉曲张者以无渣软食为宜；消化道急性活动性出血期间禁食。戒烟、戒酒。3、危重患者或行特殊治疗者应绝对卧床休息。急性上消化道出血期间或者取平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物误入气管引起窒息，必要时电动吸痰；缓解期应注意劳逸结合。4、密切观察病情变化。注意评估有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便、黄疸、吞咽困难等病症；重点评
37、估呕血和黑便的量及性状，皮肤色泽、温度、弹性和静脉充盈等情况。肝硬化患者还应观察有无肝掌和蜘蛛痣。5、备好专科抢救物品，如三腔管、静脉留置针等。危重及消化道大出血患者监测其生命体征并记录，维持有效循环血量。6、遵医嘱正确采集血标本和呕吐标本，做好输血前准备和隐血试验。7、加强心理支持，缓解患者紧张、烦躁不安、焦虑、恐惧、悲观等心理反响。8、转外科行急诊手术的患者，做好转科工作。胃炎护理常规【定义】胃炎是指不同病因所致的胃黏膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生,是最常见的消化道疾病之一。按临床发病缓急和病程长短，一般将胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎两大类型。慢性胃炎是由多种原因引起的胃黏膜慢性炎症性病变
38、。【临床分类】1. 慢性胃窦炎（B型胃炎）2. 慢性胃体炎（A型胃炎）【临床表现】病程迁延，进展缓慢，缺乏特异性病症。大多无明显病症，局部由上腹痛或不适、食欲不振、饱胀、反酸、暧气、恶心和呕吐等消化不良的表现，病症常与进食或事物种类有关。少数可有少量上消化道出血。自身免疫性胃炎病人可出现明显畏食、贫血和体重减轻。体征多不明显,有时可有上腹轻压痛。【治疗要点】1 .去除幽门螺杆菌感染：有明显异常的慢性胃炎，如胃黏膜有糜烂、中至重度萎缩及肠化生、异型增生；有胃癌家族史；伴糜烂性十二指肠炎；消化不良病症经常规治疗效果差者。2 .对症处理：根据病因给予对症处理。如因非留体类抗炎药引起,应停药并给予抗酸
39、药；如因胆汁反流，可用氢氧化铝凝胶来吸附，或予以硫糖铝及胃动力药医中和胆盐，防止反流；有胃动力学改变,可服用多潘立酮、西沙必利等。自身免疫性胃炎的治疗：目前尚无特异治疗，有恶性贫血可肌注微生2o3 .病史评估询问患者发病时间，发作有4 .胃黏膜异型增生的治疗：除给予上述积极治疗外，关键在于定期随访。对已明确的重度异型增生病人可选择预防性内镜下胃黏膜切除术。【护理评估】1 .病史评估无明确的诱因，如饮食不当等；询问患者此次发病的特点、是否嗜烟酒；评估患者及家属对疾病的认识程度和对患者的态度及患者有无焦虑或恐惧等心理。2 .身体评估(1)全身状况：有无消瘦、贫血貌，生命体征是否正常。(2)腹部体征
40、：上腹部有无固定压痛点，有无胃蠕动波，全腹有无压痛、反跳痛，有无腹肌紧张,有无肠鸣音或消失等。【护理措施】1 .休息与活动2 .针灸和热敷3 .用药护理4 .饮食治疗的原那么5 .制定饮食方案6 .提供舒适的进餐环境7 .保持口腔清洁8 .营养状况评估【健康指导】1、指导患者注意劳逸结合，建立良好的饮食和生活习惯，防止过度紧张和劳累，戒除烟酒嗜好。2、指导患者服药的方法、时间等，防止滥用药物。1、询问患者的饮食习惯，用药史以及有无应激因素等，了解与本疾病有关的诱因。2、评估患者有无暖气、反酸、食欲减退、上腹饱胀、隐痛，恶心，呕吐等胃肠道病症。3、评估患者有无黑粪或呕血，并评估呕吐物和排泄物的量
41、及性状。4、密切观察各种药物作用和副作用。5、评估患者对疾病的认识程度及心理状态，有无焦虑、抑郁等情绪。【护理措施】1、一般患者应劳逸结合，注意休息。急性大出血患者应绝对卧床休息。2、饮食应防止粗糙、浓烈香辛和过热，以减轻对胃粘膜的刺激。多吃新鲜蔬菜、水果，尽可能少吃或不吃烟熏、腌制食物，减少食盐的摄入。急性大出血、上腹痛和呕吐者暂禁食，病症缓解后逐渐进食流质、无渣半流质。3、对大出血、休克患者遵医嘱积极补充血容量，给予乩受体拮抗剂和质子泵抑制剂等抑制胃酸分泌，促进修复胃粘膜糜烂和控制出血；对频繁呕吐、腹泻等患者静脉输液纠正水电介质和酸碱平衡紊乱。4、注意评估患者有无暧气、反酸、食欲减退、上腹
42、饱胀、隐痛、恶心、呕吐、等病症，观察用药的作用和副作用。5、对于危重及大出血患者，注意观察有无黑便或呕血并评估其量及性状，密切观察生命体征的变化，及时做好抢救的准备。6、加强心理支持，给予抚慰。【健康指导】1、指导患者注意劳逸结合，建立良好的饮食和生活习惯，防止过度紧张和劳累，戒除烟酒嗜好。2、指导患者服药的方法、时间等，防止滥用药物。三、胆囊炎、胆石症急性发作护理常规。按内科及消化内科吸痰疾病护理常规。【护理评估】1、询问患者的饮食习惯，了解业务发病的诱因。2、评估患者腹痛的部位、性质和程度，局部压痛范围，有无包块及腹肌紧张，有无黄疸。3、评估患者有无发热、恶心、呕吐，观察呕吐物的量及性质。
43、4、评估药物治疗效果。5、评估患者对疾病的认知程度及心理状态，有无焦虑、恐惧等情绪。【护理措施】1、患者应卧床休息，注意保暖，防止受凉。2、给予低脂、低胆固醇、丰富维生素、清单易消化的饮食，保证足够的蛋白质、切勿暴饮暴食。伴有黄疸者，鼓励多饮水，促进黄疸消退,高热者，鼓励饮水，多给水果和饮料；重症患者应禁食，遵医嘱给予静脉营养支持，维持水电介质的平衡。3、患者恶心、呕吐时，遵医嘱给予止吐药；呕吐频繁或腹胀严重者,遵医嘱行胃肠减压，按胃肠减压护理常规护理。4、急性腹痛时，遵医嘱给予止痛药处理。同时积极治疗胆道和肠道蛔虫。5、注意评估患者腹部病症和有无发热、的心、呕吐，观察呕吐物的量及性状，病情危
44、重记录24小时出入量。6、给予患者心理安抚，减轻患者紧张和焦虑等不良情绪。7、拟手术治疗时，及时做好术前准备。【健康指导】1、指导患者讲究饮食卫生，预防肠道疾病。2、帮助患者建立良好的饮食习惯和生活方式，忌食辛辣、油腻、刺激性食物。忌烟酒。3、嘱患者如出现腹部病症，应及时就诊，严防穿孔。4嘱咐患者定期门诊复查。四、急性胰腺炎护理常规。按内科及消化系统疾病一般护理常规。O【定义】急性胰腺炎：是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。【临床表现】临床主要表现为急性上腹痛、发热、恶性、呕吐、血和尿淀粉酶增高，重症伴腹膜炎、休克等并发症。本病可发生于任何年龄，但以青壮年居多。【治疗要点】治
45、疗原那么为减轻腹痛、减少胰腺分泌、防治并发症。1、 轻症急性胰腺炎的治疗要点：禁食及胃肠减压；静脉输液，补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡；腹痛剧烈者可给予哌替咤；抗感染；抑酸治疗。2、 重症急性胰腺炎的治疗要点：抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱；营养支持；抗感染治疗；减少胰腺分泌；抑制胰酶活性。3、 其他治疗：C）并发症的处理；（2）中医治疗；（3）内镜下Oddi括约肌切开术（EST）；（4）腹腔灌洗；（5）手术治疗。【护理评估】1 .患者既往有无胆道疾患、胰管阻塞、十二指肠邻近部位病变，有无大量饮酒和暴饮暴食等诱因。2、评估患者有无腹痛、腹胀、恶心，呕吐、发热、血尿淀粉酶增高等特点。3、评
46、估患者对疾病的认识程度及心理状态【护理措施】1、急性发作期和重症患者应绝对卧床休息，防止精神和身体过度疲劳。2、给予心理支持，讲解有关疾病知识，消除患者紧张恐惧心理，使其积极配合治疗护理。3、早期绝对禁食，尽量少饮水；病情好转后逐渐进食免油的清淡流质饮食；病情稳定，血尿淀粉酶恢复正常后给予蛋白质丰富饮食。4、严禁饮酒，不宜高脂饮食，防止暴饮暴食，养成饮食清淡和进餐规律的习惯。5、密切观察体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，评估腹痛、腹胀程度和范围，注意水、电解质平衡，早期给予运营支持。6、减轻腹痛和腹胀，及时给予解痉镇痛药。腹胀和呕吐严重者给予胃肠减压。7、遵医嘱使用抗生素、抑制胰酶活性等，观察其疗效和副作用。8、对于出血性坏死性胰腺炎办腹腔内大量渗透液者，或伴急性肾衰竭者做好腹膜透析准备。【健康指导】1、指导患者及时治疗胆道疾病、肠道寄生虫病等于胰腺炎发病有关的疾病。2、帮助患者建立有规律的饮食及改善生活环境，戒酒、饮食宜淡,防止暴饮暴食，防止胰腺炎复发。3、指导患者如出现反腹痛、恶心、呕吐等，及时赴医
