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1、医院现场评审综合管理组经验及注意事项汇总质量管理办公室1 .看医院楼层平面分布图：要放医院简介、4F信息科（2个）、“介入门诊”建议改为“介入医学科门诊”2 .看卫健委出的执业许可证变更证明与平面图：文帝院区开设医学美容科门诊，执业变更文件里面未提及3 .看组织架构图：普外科是否有行政大主任？教学、科研、行政管理是否在一起？组织架构图上是否有必要在四个普外病区之上增加普通外科？建议分开提供行政（院长、院领导）和党委的组织架构图；4 .院领导分工文件：院领导分工要放在OA网上，分管工作与分管科室要分开描述5 .询问医院大型设配情况：几台MRI?几台CT?随机询问工作人员均不能正确回答6 .抽取6
2、份非预期死亡病例：查看胃肠外科围手术期死亡病例，住院号XXX急腹症患者未从急诊途径入院（病案首页勾选门诊入院），未能体现出在急诊完善相关检查及会诊，入院未急查核酸（患者XXXX年7月31日23:24入院，8月1日1点38分核酸采样，早上6点急诊手术结束,上午8时21分检验科收到核酸标本,13:01核酸结果阴性，13：58患者在IeU死亡）。病历格式不正确，建议做到结构化电子病历。出院主要诊断选择错误，主要诊断不应选择“呼吸心跳骤停”7.护理部主任：门诊急查核酸多久出结果？医院一天可以完成多少人次的急查核酸？医院一天最多可以新收多少住院病人？哪个科室单日新收住院病人最多？如果病人没有核酸结果能否
3、办理入院？如果急查核酸能力跟不上收治患者住院的能力，科室平均只有2间缓冲病房如何能够落实好疫情防控相关规定？8.问医务处主任发热门诊归谁管？9,查内分泌科非预期死亡病例，住院号XX出院主要诊断选择错误，主要诊断不应选择“呼吸心跳骤停”从病历书写中看不出主要疾病是什么，应该收治什么科室？是否正确收治科室？VTE评估未体现10 .其余4份非预期死亡病例也均存在出院主要诊断选择错误，住院号XXIL病案质控如何做的？多久做一次？12 .多久召开一次科主任例会？13 .查看最近一次（5月7日）科主任例会内容是否在OA网上传？查看OA该文件的阅读点击记录，选取未阅读的科室作为下一步追踪对象。14 .查看科
4、主任例会上通报的医疗质量情况：没有指出每项工作的达标标准；不达标科室没有用醒目的颜色标注出来；单病种展示内容较少，没有针对具体科室、具体病种进行分析总值班室15 .询问值班人员：有几个人值班？什么人可以参与总值班室值班？查看排班表16 .询问值班人员：发生职业暴露应该打哪个电话？如果是夜间应该打哪个电话？发现患者核酸阳性时打哪个电话？如果是夜间应该打哪个电话？17 .行政总值班如何培训？有没有培训目录？值班人员是否知晓所有工作流程？18 .查看总值班记录本，发现一例漏水事件，记录显示：打水工班电话被告知没有钥匙，让打基建科。实际操作与医院制定的应急流程不符。19 .查看总值班记录本，发现一例投
5、诉事件：XX门诊患者反映检验科不抽血查血气分析。该记录描述不清楚不完整，不知道具体是什么情况，也没有提及进一步处理。建议总值班记录采用电子版记录。20 .医院有多少PoeT?分布在哪里？建议呼吸机、除颤仪、POCT都做成台账21 .如果CCU门口有人晕倒打哪个电话？院区内有人需要急救是不是也打急诊科电话？询问院内急救是如何管理的？是不是可以考虑划分片区后指定一个就近科室承担该片区急救工作保卫科监控室22 .到监控室查看发电机机房的摄像头？询问多久巡查一次？如何监管？建议指定每天第一次巡查时间以便监管工作人员巡查情况23 .了解近期消防安全隐患排查情况，是否挂到OA网上？4月下旬检查后目前整改到
6、位了吗？回头看了吗？24 .询问备用发电机多久运行一次？25 .了解监控室值班情况，晚上几个人值班？能不能睡觉？调阅监控视频发现工作人员夜间值班时睡觉26 .要求查看监控室相关制度及管理规定。只能提供挂在墙上管理规定，不方便评审专家查看。要求准备纸质版的相关管理规定、制度、流程急诊科27 .询问预检分诊遇到发热病人如何处理？现在发热病人都查核酸吗？能不能提供医院下发的最近的发热病人管理规定？医院下发的发热病人管理规定从哪里可以查到？能不能从OA网查到？没有收到4月23日省疫情防控指挥部的发文，不清楚发热患者核酸应检尽检的要求28 .再次询问发热门诊归谁管？29 .如果有多个评审组同时到达急诊科
7、检查，急诊科准备如何接待？30 .查看急诊科分区情况，有没有留观病人？31 .急诊科制定了有多少个抢救流程？32 .查看胸痛中心的救治流程？打哪个电话？介入室电话是多少?谁来联系介入室？有几个介入手术室？33 .一年可以开展多少例急诊PQ（经皮冠状动脉介入治疗）？34 .查看肺栓塞和主动脉夹层的抢救流程35 .询问胸痛中心的排班，指出胸痛中心应提供文字版排班表供所有人查询36 .询问四级手术病人回病房由谁护送？是否可以百分之百做到麻醉师护送？37 .二线班是否能做到在医院值守？38 .急诊预检分诊系统不能直接显示出胸痛病人从急诊收住到哪个科室？建议优化软件功能39 .查看急诊科预检分诊分级及会
8、诊情况，普遍存在电话会诊现象。专家指出请会诊不能及时到达的应上报医疗安全不良事件。40 .查看OA网排班表，部分科室排班表上报不全41 .查看急诊科人员花名册，建议列表中加上人员授权情况。建议按临床技术项目列出哪些人员具有相应资质锅炉房42 .查看锅炉房区域的消防栓43 .询问工作人员：有几个人值班？有几个锅炉？上级主管部门是谁？看人员资质44 .查看锅炉房来访登记本，未发现保卫科4月下旬的消防安全隐患排查来访记录病理科45 .查看病理科危化品管理，核对登记本。危化品登记应从全院危化品目录中勾选危化品库房位置不合适温湿度计已经腐蚀危化品库房通风欠佳，排风系统效果不好双人双锁，其中一人应为保卫科
9、人员，不能都是本科室工作人员46 .询问污水处理部门是否有危化品？如何管理的？47 .从门诊2楼乘坐10号电梯前往骨科，遇到送餐员周某乘坐电梯送餐，对评审专家及跟评院领导一行态度生硬，不认识院领导,送餐不规范（没有用送餐箱，直接把盒饭拎在手上），评审专家询问送餐员姓名，要求查看其健康证骨关节外科48 .查看科室显示屏，询问今日几个手术病人？白班医生回答8台，夜班医生回答6台，夜班护士回答7台，查看交班本白班未写交班。49 .询问交班本由谁来写交班？是不是都由白班写交班？是不是需要向值班医生交待注意事项的医生都应该填写交班本50 .夜班医生未挂胸牌51 .查当日手术病历一份，住院号XXX,询问管
10、床医生手术几点开始？管床医生表示自己没有上手术，查看麻醉记录单上手术者写有该医生的名字，麻醉记录单手术者与实际不符52 .要求信息科提供今日所有手术间第一台手术的开台时间。查询结果显示没有一台手术是9点钟之前切皮的。53 .麻醉术前访视单为打印签名及打印日期，如何体现真实进行了访视？54 .询问护理人员该手术病人由谁送回病房？答：麻醉师送回病房。询问麻醉师如何进行病人交接？答：与护理人员床旁交接,医生未到场。55 .查看四级手术管理的相关培训资料，询问手术分级管理。询问科室医生是否知道主任的账号，主任不在时科室医生是不是自行使用主任账号申请手术？科室医生回答只知晓主任OA网账号（密码）。56
11、.查看麻醉知情同意书的签字时间为手术当天早上8:30,麻醉术前访视时间为手术前一天。询问麻醉知情同意书应该什么时候谈话签字？平诊手术不应该在手术当天手术开始前签字，应该在术前访视时谈话签字。57 .住院号XX,用了抗生素吗？为什么选用头拖拉定？术前半小时使用抗生素医嘱怎么规范开？58 .住院号XX,运行病历，手术知情同意书谈话医生未签字，所有患者签名的签字时间均为空白59 .住院号XX,疼痛评分医生与护士不一致，疼痛评分谁来评？疼痛评分高的患者如何用药？60 .查看病历，指出首程格式错误61 .询问手术室护士长：骨科手术跟台吗？骨科器械公司派人进手术室吗？骨科耗材谁来收费？62 .提问科主任，
12、骨科是VTE什么科室？评估率是多少？谁评估?采取什么预防措施？如何选择预防措施？63 .访谈医生一名，工作几年？什么职称？是否外出进修？科室多久开一次质量分析会？什么时候开？大概开多久？临床路径多少个？单病种多少个？VTE怎么评估？64 .国家十大安全目标XX有什么变化？65 .手术标识什么时候划？谁来划手术标识？66 .询问医疗安全不良事件上报情况，指出我院医疗安全不良事件上报率低67 .科室危急值谁在管理？有没有医生管理危急值？如何体现危急值管理？谁来追踪危急值是否处理了？是否记录了？68 .科室危重病人有没有登记？能不能提供今年收治的危重病人情况？69 .科室每个月开质控会讲什么内容？科
13、室目标值如何体现？70 .骨科工类切口如何管理？抗菌药物合理使用如何管理？I类切口愈合情况如何？71 .单病种平均费用超不超标？有没有采取措施控制费用？胃肠普胸外科72 .查看死亡病例讨论，追查之前抽取的死亡病例，未找到相应的死亡病例讨论。科室给出的解释是：患者在ICU死亡出院，不属于胃肠普胸外科死亡病例,应该是IeU组织进行死亡病例讨论，胃肠普胸外科参加，故未在胃肠普胸外科死亡病例讨论本中记录。评审专家认为该病例为非预期死亡病例，围手术期死亡，胃肠普胸外科应该引起高度重视，科室要认真分析诊疗过程有无漏洞、缺陷。73 .询问2023年国家十大安全目标与科室相关的有几条。2023年国家安全目标第
14、四条为“降低住院患者围手术期死亡率”74 .翻阅死亡病例讨论，指出死亡病例讨论书写不规范，诊断不清晰，死亡原因不清晰，没有多学科参与讨论，抢救过程记录不详细75 .询问该科室手术率为多少？为什么外科科室收治这么多非手术患者？作为外科科室手术率应该达到多少？76 .查看医疗安全不良事件，指出医疗安全不良事件上报率太低77.查看运行病历，为当日手术患者，住院号XXX,询问抗生素使用情况，询问手术切口等级，询问手术级别，查看VTE评估78 .询问治疗前TNM分期，询问科室有没有肺癌诊疗规范。科室只能提供网上下载的肺癌诊疗规范。评审专家指出：科室应结合本院实际情况、当地医保政策等指定适合本院的诊疗规范
15、，不是简单地从网上下载诊疗规范。呼吸科79 .呼吸科有没有RICU?80 .院感暴发打什么电话？询问工作人员院感暴发处置流程81 .询问科室病床使用率，获悉呼吸科高峰时病床使用率120%。追问呼吸科在病床使用率如此高的情况下，如果出现院感暴发时如何落实隔离措施？82 .呼吸科有多少呼吸机？全院有多少呼吸机？高峰时氧压够吗？83 .呼吸科今天在院患者多少人？几人发热？发热患者都查核酸了吗？84 .看3月份质量分析会85 .指出呼吸专业质量控制指标中涉及的慢阻肺、肺栓塞等评审相关指标均为全院性指标，呼吸科不应该只分析呼吸科住院患者的指标，应由呼吸科牵头指导全院做好该类指标，并由呼吸科负责呼吸专业质
16、量控制指标全院数据的收集分析。86 .质量分析会每个人的发言讨论没有做到言之有物，发言没有针对性。发言应该指出具体问题，具体数据。87 .鱼骨分析图不规范88 .四月份的质控会科主任发言一定要强调消防安全。后勤处89 .询问后勤处的职能有哪些？90 .备用发电机有没有使用？带负荷运行了吗？能支撑多长时间多大范围？停电多久可以供上电？91 .查看停电应急预案演练，指出该预案演练无法体现出实战演练。建议后勤处真正开展一次停电演练，先计划好停某一范围的供电，然后召集该停电范围的相关人员一起开会讨论，可能出现那些状况？形成一个脚本。做好各项应急预案后再真实停电演练。92 .有没有请第三方公司对外包服务
17、项目做满意度调查？93 .查看医院签订的外包服务项目合同94 .询问医院有没有合同专用章？院办如何做印章管理？95 .后勤处有没有检查过合同履行情况？有没有做一个查检表检查合同履行情况？投诉办96 .晚上投诉电话打到哪里？答：总值班室。专家指出投诉办可以在总值班室增设一部投诉电话，夜间拨打投诉电话时由总值班代为接听，但投诉电话号码应该是唯一的。97 .投诉办应收集所有渠道的投诉，统一管理。包括总值班室接听的投诉电话，也包括医疗纠纷，医疗纠纷也是一种投诉。98 .投诉办收集汇总投诉后应进行分析，是否为有效投诉？（被投诉人）是否有责任？有效投诉应转到党办、党风廉政部门。医院投诉是否与评先评优挂钩？
18、99 .满意度是否第三方在做？下发临床科室了吗？与绩效挂钩了吗？党办100 .职业化培训如何做？学习党课也可以纳入101 .对口支援有没有相关制度？有没有严格落实？102 .骨干医师培训如何开展？骨干医师培训是帮助对口帮扶医院培训骨干医生工会103 .工会在职代会之前如何收集意见形成职代会议题？院长办公会/党委会的会议纪要是否能体现相关内容？医学装备处104 .大型设备按50万元以上来界定，应进行效益分析外联部105 .双向转诊：下转可以从病案首页勾选，上转可以从胸痛中心、卒中中心、创伤中心等渠道收集数据迎检注意事项：1、写你所做、做你所写、记录做过的，意思就是我们一定要按照自己制定的规章来做
19、，不要自己否定自己，专家不会质疑我们的规定，只会质疑你制定规定的来源是否合理科学，如诊疗指南，我们不能直接从网上下载打印装订就完事，而是要结合本院的实际情况进行修订。2、检查当天所有值班人员必须清楚科室病人总数、危重病人数、新入院数、手术人数、术后会回病房人数、特殊治疗人数等，专家会询问所有值班人员，验证真实性。3、外科医生及麻醉科手术室人员要知晓当天第一台术后开台时间。4、此次评审与xxxx年评审的区别在于没有要求持续改进效果6个月以上，只有对未达标的指标有分析改进并有效果，如果持续不达标就要分析目标值的合理性，要求所有工作从实际出发，真正在做就被认可。5、质量分析会一定要每月召开,特别是三级医院评审标准（2020年版、2022年版）湖北省实施细则医疗服务能力与医疗质量安全监测数据所涉及的指标，各科室一定要认真分析；需要关注的是部分专业指标涉及到全院的科室，相应的专科必须拿出具体措施指导其他科室按照规范进行操作，专业科室每月进行全院质控如癫痫、惊厥、脑梗死、TNM分期、急性肺栓塞、慢阻肺、CAP等等。6、检查期间急会诊必须10分钟内到达指定现场，带上会诊必备专科（特别是眼科、耳鼻喉、产科、新生儿、麻醉科）设备，职称符合要求中级以上，最好副高。每科准备2名急会诊人员。7、各科室必须准备一间迎检室，迎检资料务必放在迎检室内。
