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1、附件2编号：江苏省职业院校教师访学研修（企业实践）项目申请表选派学校所在院（系）教师姓名（团队填写3人）通讯地址联系电话E-mail访学研修/企业实践单位访学研修/企业实践时间江苏省教育厅制填表说明1 .本表请认真如实填写，全面反映申请教师情况。部分栏目填写不下时可另加附页，并装订入内。2 .本表一式三份，统一用A4纸双面印制，用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，左侧装订。3 .佐证材料复印件（一式一份），装订在第一份申请表后面。4 .填写字迹、内容含糊不清、不符合要求或手续不全等，不予受理。学员承诺书1 .本表所填内容属实，学习计划、任务等符合相应项目要求。2 .如获批准，同意在本表基础上，以
2、申请书作为协议开展访学研修（企业实践），并按填报计划如期完成研修（实践）任务。3 .申请人将遵守研修单位、实践企业的有关管理规定，自觉接受学校和培训组织部门的检查监督，因不得已原因确需调整研修（实践）计划的，应服从管理要求履行变更手续。项目名称申请者签名（I）个人访学（2）团队访学团队负责人：团队成员：（3）企业实践年月日一、基本情况姓名性别出生年月民族政治面貌专业技术职务学历/学位任教年限现任教专业（课程）近三年企业经历业格院资通讯地址手机号码邮箱申报项目个人访学团队访学企业实践访学（具体到院系或所）及专业访学研修主题/企业实践岗位学a)师访(教姓名性别出生年月最尚学历律位所从事的专业专业技
3、术职务所在部门手机号码团队中角色个人JJI目不编）教学业绩(限填三项以内)近三年任教课程课程所属学段及专业学生数时间奖励荣誉(限填三项以内)奖励或荣誉名称授予单位排名时间标志成果(限填三项以内教研或科研成果名称立项/出版/认可单位排名时间产学研项目(限填三项以内)项目名称立项单位排名时间二、研修（实践）计划预期目标研修(实践)任务综合描述分项描述1.2.3.拟解决的主要问题序号主要内容预期达成度阶段或进度安排时间主要岗位及研修内容主要形式主要成果返UX-I冈转化时间主要领域主要形式预期成果返岗考核考核内容号核形式考核部门接收单位意见指导教师意见（访学项目必填）单位（企业基地）意见（注明同意接收并按三方达成目标培养）签名：年月日（注明是否同意接收并加强培训期间管理等）签名：年月日（公章）派出学校意见（注明是否同意派出并保障加强教师培训质效监督管理等）负责人签名：年月日（学校公章）级培心见省师中意（注明是否同意派出或具体建议）年月日（公章）
