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1、最新妊娠期高血糖诊治指南（上篇）摘要妊娠期高血糖包括妊娠期不同类型的糖代谢异常，与巨大胎儿、剖宫产术分娩、早产、子痫前期等不良妊娠结局明确相关，且远期母儿代谢综合征的发生风险增高。伴随我国生育政策的不断调整，妊娠期高血糖的发生率升高，妊娠期规范化管理能明确降低上述不良妊娠结局的发生。本指南将对妊娠期高血糖的分类以及不同类型糖代谢异常的孕前、孕期及产后的监测和管理进行阐述，旨在进一步改善妊娠期高血糖的母儿结局。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组于2007年发布了我国第一版妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）1L2014年修改发布了我国第二版妊娠合并
2、糖尿病诊治指南2014I2对规范我国妊娠期高血糖hyperglycemiainpregnancy）的诊治、促进该领域的临床与基础研究发挥了重要作用。随着我国糖尿病患病人数的快速增长以及生育政策调整后高龄产妇的增加，妊娠期高血糖已经成为妊娠期最常见的妊娠并发症，妊娠前及妊娠期的规范管理可以降低高血糖相关的母儿近远期并发症，并成为全生命周期理念下预防糖尿病的关键环节。中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会及中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会在原有两版指南的基础上，结合最新发表的国内外相关文献、指南及专家共识，系统梳理了本领域若干临床问题，并采用推荐意见分级的评估、制订和评价
3、(gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE)方法进行证据质量和推荐强度分级，在2014版指南2的基础上进行更新，以期为更好地规范和提升我国妊娠期高血糖的诊治水平提供指导。推荐等级：本指南对于有良好和一致的科学证据支持(有随机对照研究支持)的证据推荐等级为A级，对于有限的或不一致的文献支持(缺乏随机对照研究支持)的证据推荐等级为B级，主要根据专家观点的证据推荐等级为C级。一、妊娠期高血糖的分类及诊断标准本指南将2014版指南2冲妊娠合并糖尿病的概念更新为妊娠期高血糖,包括孕前糖尿病合并妊娠(Pregesta
4、tionaldiabetesmellitus,PGDM糖尿病前期和妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM工不同类型的妊娠期高血糖分类如下：1. PGDM:根据其糖尿病类型分别诊断为1型糖尿病(type1diabetesmellitus,T1DM)合并妊娠或2型糖尿病(type2diabeetsmellituszT2DM)合并妊娠。2. 糖尿病前期:包括空腹血糖受损(impairedfastingglucosezIFG)和糖耐量受损（impairedglucosetolerancezIGT3. GDM:包括A1型和A2型，其中经过营养管理和运动指导可将血糖控
5、制理想者定义为A1型GDM;需要加用降糖药物才能将血糖控制理想者定义为A2型GDM。【推荐及共识】1-1推荐对所有首次产前检查的孕妇进行空腹血糖（fastingplasmaglucosezFPG）筛查（推荐等级：B级建议所有孕妇在首次产前检查时进行FPG筛查以除外孕前漏诊的糖尿病，FPG5.6mmol/L可诊断为妊娠合并IFG36,明确诊断后应进行饮食指导，妊娠期可不行口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest,OGTT）检查。1-2有糖尿病高危因素的孕妇应加强健康宣教和生活方式的管理（推荐等级：B级首次产前检查需要排查糖尿病的高危因素，包括肥胖（尤其是重度肥胖一级亲
6、属患有T2DM、冠心病史、慢性高血压、高密度脂蛋白1mmol/L和（或）三酰甘油2.8mmolLGDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征史、早孕期空腹尿糖反复阳性、年龄45岁3501-3不推荐妊娠期常规用糖化血红蛋白(hemoglobinA1czHbA1c)进行糖尿病筛查。妊娠早期HbAIC处于5.7%6.4%时，进展为GDM的风险高(推荐等级：C级入14早孕期FPG在5.15.6mmolL范围内不作为GDM的诊断依据，建议此类孕妇在妊娠24-28周直接行OGTT检查，也可以复查FPG,FPG5.1mmol/L可诊断为GDM;FPG25.0kgm2的GDM孕妇，饮食联合运动治疗可以使需要胰岛素治
7、疗的比例显著降低，胰岛素治疗的起始时间明显延迟以及胰岛素治疗的药物剂量显著减少61o同时，妊娠中晚期规律运动，可显著降低GDM孕妇巨大儿(OR=1.76,95%CI为0.0478.90)及剖宫产术(OR=1.30,95%CI为0.443.84)的发生率6204-2无运动禁忌证的孕妇，1周中至少5d每天进行30min中等强度的运动（推荐等级：C级力孕妇运动时心率达到40%59%心率范围（计算方法为220-年龄）提示运动达中等强度水平。妊娠前无规律运动的孕妇，妊娠期运动时应由低强度开始，循序渐进。运动的禁忌证包括严重心脏或呼吸系统疾病、子宫颈机能不全、多胎妊娠（三胎及以上前置胎盘（妊娠28周后持续
8、阴道流血、先兆早产、胎膜早破、妊娠期高血压疾病控制不理想（包括妊娠合并慢性高血压者血压水平控制不理想及重度子痫前期者病情控制不理想）、重度贫血、甲状腺疾病控制不理想、胎儿生长受限等58-680此外,当孕妇妊娠期运动时出现以下情况时，应停止运动：阴道流血、规律并有痛觉的宫缩、阴道流液、呼吸困难、头晕、头痛、胸痛、肌肉无力影响平衡等。4-3有氧运动及抗阻力运动均是妊娠期可接受的运动形式（推荐等级：C级14-4妊娠期使用胰岛素治疗者，运动时要做好低血糖的防范（推荐等级：C级入有氧运动及抗阻力运动均是妊娠期可接受的运动形式。妊娠期进行有氧运动结合抗阻力运动的混合运动模式比单独进行有氧运动更能改善妊娠结
9、局64,69o推荐的运动形式包括步行、快走、游泳、固定式自行车运动、瑜伽、慢跑和力量训练。妊娠期应避免引起静脉回流减少和低血压的体位，如仰卧位运动。妊娠期应避免的运动形式还包括易引起摔倒、外伤或者碰撞的运动，如接触性运动（如冰球、拳击、足球和篮球等）和一些高风险运动（如滑雪、冲浪、越野自行车、骑马等妊娠期间，尤其是妊娠早期，还应避免引起母体体温过高的运动，如高温瑜伽或普拉提。潜水和跳伞等运动在妊娠期间也应当避免63S8o需要注意的是，如果孕妇在平躺运动时感到头晕、恶心或不适，应调整运动体位，避免采用仰卧位。运动期间，孕妇应该有充足的水分供给，穿宽松的衣物，并避免在高温和高湿度环境中运动。当孕妇
10、在运动过程中出现任何不适,都应停止运动并就医。此外,对于需要使用胰岛素治疗的孕妇，需警惕运动引起低血糖的发生，应注意避免低血糖反应和延迟性低血糖。避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。血糖水平3.3mmol/L或13.9mmol/L的孕妇，应停止运动并检测尿酮体。五、降糖药物治疗（一）胰岛素的应用指征【推荐及共识】5-1建议PGDM孕妇孕前或早孕期改用胰岛素控制血糖，推荐采用基础胰岛素（长效或中效）联合餐前超短效或短效胰岛素的强化胰岛素治疗方案（推荐等级：C级1图片5-2GDM孕妇饮食加运动管理血糖不达标，或调整饮食后出现饥饿性酮症、增加热量摄入血糖又超过妊娠期控制标准者，应及时加用胰岛素治疗
11、（推荐等级：C级工（二）妊娠期使用的胰岛素剂型及治疗方案【推荐及共识】5-3妊娠期可以使用的胰岛素剂型包括超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素（推荐等级：B级1常用的胰岛素制剂及其特点如下：（1）超短效人胰岛素类似物门冬胰岛素是已被我国国家食品药品监督管理局批准可以用于妊娠期的人胰岛素类似物。其特点是起效迅速、药效维持时间短。具有最强或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易发生低血糖。(2)短效胰岛素的特点是起效快，剂量易于调整，可以皮下、肌肉和静脉内注射使用。静脉注射短效胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期为56min,故可用于抢救糖尿病酮症酸中毒。(3)中性鱼精蛋白
12、锌胰岛素(neutralprotaminehagedorn,NPH)是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。注射后在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素而发挥生物学效应。其特点是起效慢，降低血糖的强度弱于短效胰岛素。(4)长效胰岛素类似物可用于控制夜间血糖、空腹血糖和餐前血糖，已被国家食品药品监督管理局批准应用于妊娠期。妊娠期高血糖孕妇经饮食治疗37d后，应行24h血糖轮廓试验(末梢血糖)，包括夜间血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖5.3mmol/Lz或餐后2h血糖6.7mmol/Lz或调整饮食后出现
13、饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素治疗。5M根据孕期血糖监测的结果制定胰岛素治疗方案(推荐等级：B级1基础胰岛素治疗方案适用于空腹血糖或餐前血糖高的孕妇，选择在睡前注射长效胰岛素、或者早餐前和睡前2次注射NPHo对于餐后血糖升高的孕妇，可选择餐前短效或超短效胰岛素治疗方案，即餐时或三餐前注射超短效或短效胰岛素。胰岛素联合治疗方案是长效或中效胰岛素与超短效或短效胰岛素联合应用的一种方法，即三餐前注射短效或超短效胰岛素,睡前注射长效胰岛素或NPH,适用于空腹和餐后血糖均不达标的孕妇。由于妊娠期餐后血糖升高较为显著，一般不常规推荐应用预混胰岛素。妊娠合并T1DM或者少数
14、合并T2DM血糖控制不理想的孕妇，可考虑使用胰岛素泵控制血糖。5-5胰岛素添加和调整的原则：根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。依据血糖控制的靶目标，结合孕妇体重，按照每24U胰岛素降低1mmol/L血糖的原则进行调整。妊娠合并TlDM妇女添加胰岛素时应警惕低血糖的发生(推荐等级：C级工(1)妊娠期胰岛素的添加必须在营养管理和运动指导的基础上进行。空腹或餐前血糖升高建议添加中效或长效胰岛素，餐后血糖异常建议添加短效或超短效胰岛素，胰岛素首次添加应警惕低血糖的发生。(2)胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理：清晨高血糖产生的原因有三方面：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和Somogyi现象
15、。前两种情况必须在睡前增加中效胰岛素的用量，而Somogyi现象应减少睡前中效胰岛素的用量。（3）妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠3236周达到高峰,妊娠36周后用量可能会有下降，因此，妊娠期胰岛素的用量应根据血糖情况调整。5-6针对妊娠合并T2DM孕妇和A2型GDM孕妇的妊娠期胰岛素添加应考虑胰岛素抵抗等因素，增加胰岛素的剂量但降糖效果不明显的情况下,可以加用药物，如二甲双服以减少胰岛素抵抗（推荐等级：C级1孕前超重或肥胖的GDM或PGDM孕妇，可能出现胰岛素抵抗,导致增加胰岛素剂量时降糖效果不明显，此时不建议继续追加胰岛素用量，应及时加用改善
16、胰岛素敏感性的药物。（三）二甲双服在妊娠期使用的安全性和有效性【推荐及共识】5-7妊娠期应用二甲双服的有效性和对母儿的近期安全性与胰岛素相似；若孕妇因主客观条件无法使用胰岛素（拒绝使用、无法安全注射胰岛素或难以负担胰岛素的费用W,可使用二甲双服控制血穗推荐等级：A级通过生活方式干预血糖仍不能达标的妊娠期高血糖妇女，应接受降糖药物治疗。除胰岛素外，近年来，越来越多的研究对妊娠期应用二甲双服的有效性和近期安全性进行了比较。二甲双服（单用或联用胰岛素）与单用胰岛素相比，不良妊娠结局无增加，证实了二甲双服的有效性和近期安全性69LGDM孕妇使用二甲双服（单用或联用胰岛素）后血糖控制情况和母儿结局与单用
17、胰岛素相似7076,同时，二甲双服还可减少GDM孕妇妊娠期增重和新生儿低血糖的发生率，较胰岛素更具优势73,7705-8二甲双服可以通过胎盘进入胎儿体内，但目前尚未发现二甲双肌对子代有明确的不良作用（推荐等级：B级1妊娠期应用二甲双服子代2岁时上臂中部周径、肩胛下皮褶、肱二头肌皮褶厚度较应用胰岛素的子代明显增加，但子代的体脂率、腹围、总脂肪量等无显著差异，可能应用二甲双服的子代内脏脂肪量较低，二甲双服可能改善了子代的脂肪分布，对代谢有潜在益处780对子代79岁时的随访发现，仅有部分应用二甲双服的子代体重、上臂脂肪量和腰围身高比显著增加，皮下脂肪和内脏脂肪虽稍多，但与应用胰岛素的子代无显著差异；
18、子代的FPG、三酰甘油、胰岛素、胰岛素抵抗、HbAIc糖化白蛋白、胆固醇、肝酶等均相似79L妊娠期使用二甲双服的GDM孕妇子代体重较大，但身高也较高，子代的BMI与应用胰岛素的子代无显著差异；子代18月龄时的运动发育情况、社交、情感、语言发育情况、理解能力等均无显著差异800应用二甲双服与胰岛素的男性子代3385月龄时的睾丸体积、腰臀比、BML身高和体重等无显著差异81o5-9二甲双服禁用于妊娠合并TIDM、肝肾功能不全、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒和急性感染的孕妇等(推荐等级：B级I二甲双肌起效的最小推荐剂量为500mg/d,最佳有效剂量为2000mg/d,成人剂型片可用的最大剂量为2500m
19、g/d,缓释剂型推荐最大用量为2000mgdo在500-2000mg/d剂量范围，二甲双服的疗效呈剂量依赖效应。不同剂型的二甲双服主要区别在于给药后溶出释放方式不同，普通片剂在胃内崩解释放；肠溶片或胶囊在肠道崩解释放；缓释片或胶囊在胃肠道内缓慢溶出、释放。相对于普通片剂而言，缓释制剂一天一次可能具有更好的胃肠道耐受性，可提高孕妇的用药依从性820适应证：(1)GDM或妊娠合并T2DM妇女。GDM孕妇在医学营养治疗和运动干预12周后，餐前血糖5.3mmol/L,餐后2h血糖6.7mmol/L,HbA1c5.5%妊娠合并T2DM妇女在医学营养治疗和运动干预12周后，餐前血糖5.6mmolL,餐后2h血糖7.1mmol/L,HbA1c6.0%(2)无使用二甲双服的禁忌证。禁忌证：(1)胰岛素依赖性糖尿病(T1DM)妇女;(2)肝肾功能不全者;(3)心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒和急性感染者。
