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1、儿童反复呼吸道感染临床诊疗路径（2022版）反复呼吸道感染（recurrentrespiratorytractinfections,RRTIs）是儿童常见临床现象1-2。其原因有多种，除感染相关因素还可能涉及免疫系统与呼吸系统等基础疾病1-4O2016年国内多学科专家制订了RRTlS临床诊治路径5,对临床医生及时发现RRTIS并针对各种病因给予有效的临床诊疗有很大帮助。随着医学的不断发展，近5年来，对RRTIS又有了一些新的认识和见解。因此，有必要对2016年制订的反复呼吸道感染临床诊治路径进行更新。本次更新是国内多学科专家根据RRTIS临床诊治相关进展，在2016年版的基础上进行了更新和修订
2、，有利于临床医生及时发现患儿存在的RRTIS状况；并根据常规临床资料和实验室检查对RRTIs进行甄别，及时发现其潜在基础疾病；针对各种原因所致的RRTIs给予及时有效的临床治疗和随访。1、RRTIS的定义国内RRTIS指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围。根据年龄及部位不同，将RRTIS分为反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染，后者又可分为反复气管支气管炎和反复肺炎。感染部位的具体化有利于分析病因并采取相应治疗措施，而强调反复上、下呼吸道感染是要将感染性炎症与过敏性炎症区分开来1。不同国家和不同作者采用的RRTIS定义有所不同，但方法一致，即都是根据感染发生的次数。临床上对于发
3、病次数尚未给出明确定义，国内外学者还未达成一致观点。值得注意的是我国RRTls的定义中没有单独列出反复中耳炎或反复咽炎及扁桃体炎等特殊上呼吸道感染的情况，因此在临床实践中可以参考国内外文献的结果（表1）6-10oIki7d2-5岁：6次2-5岁：2次2-5岁：2次5-14岁一次5-14岁：2次X-U岁：2次3f1或4次/4JL.KAftfl.ttWH6次/筌9-次年4月.Al次/月,3次/年5次八31442、RRTlS的临床诊治原则（I）根据临床呼吸道感染表现及病史询问，依据RRTlS的定义确立诊断。（2）进一步明确可能存在的潜在病因。许多宿主自身的因素是引起RRTIs的重要病因，包括免疫缺陷
4、、呼吸系统结构异常及其他系统疾病1。（3）急性期治疗根据呼吸道感染的治疗原则和用药，如有其他基础疾病针对病因治疗。（4）管理和预防RRTIS的发生。RRTIS患儿未发现潜在病因，随访、宣教和管理以及适当使用安全和研究证据较充分的免疫调节剂203、RRTIS的临床发现鉴于我国患者对医生大多是随机就诊,学龄前期RRTIs的患病率为10%20%：11o因呼吸道感染就诊的患儿，医生在询问病史时应根据上述RRTIS定义询问既往呼吸道感染的频率和部位，发病间隔时间、症状和体征，及时发现RRTlSo（1）对符合RRTIS定义、明确RRTIS诊断者，进行评估并针对性制定诊疗方案。（2）对可疑RRTlS者（发病
5、次数或临床表现疑似RRTls,如次数频繁但病史陈述不清等），进行宣教和管理并随访以明确诊断。（3）对不符合RRTIs者,予以排除。4对符合RRTIS的常规评估4.1病史询问关注重点：（1）起病时间；（2）感染病原种类；（3）感染累及部位；（4）以往治疗措施与效果；（5）生活环境；（6）家族史。注：（1）起病时间，患儿6月龄内起病应注意排除先天性疾病，尤其是免疫系统的细胞免疫和固有免疫缺陷、呼吸系统发育异常等11-13。（2）感染病原种类，应根据临床表现和常规检查初步判断感染的病原种类，如反复细菌感染应注意排除抗体缺陷病的可能14,如为呼吸道病毒感染多见，病情不严重，病原特异性不强，则先天免疫异
6、常可能性较小。（3）感染累及部位，反复肺炎存在免疫或呼吸系统基础疾病的可能性较大4,11-12,15O表2概括了病史问诊的主要内容、价值和提示。I：卷价做和提小儿6月1内gl应注。件除先天性象病，尤翼是免痰系统的!（免废国用立免鹿缺脸.呼拳忧的发力拜鼾零塞型病媒冷类 SK9曼往*S）效果*交W判断免5爻累与否及爻索环RL.f*f*ia Ji尤其他系统受册,1*定KKTk的朱类曼科产米仔度 相于“断收&的产币程收 可彷坏境附病 可跳在埴付性时H4.2 体格检查 关注重点：（1）生长发育状况；（2）营养状况；（3）皮 肤、淋巴结；（4）上呼吸道局部结构；（5）心肺听诊。注：生长发育落后、营养不良，
7、提示可能存在其他基础疾病16；合并湿 疹等变态反应性疾病，应注意过敏在RRTIS中的作用17,皮肤青紫或杵状指 （趾）提示可能存在心脏结构异常或慢性肺病的可能18；浅表淋巴结肿大应 注意原发性和继发性免疫异常的可能11, 19；上呼吸道的体格检查，应注意 扁桃体、咽后壁、鼻腔和耳部及乳突的体检，有利于发现潜伏病灶和异常的淋巴 组织增生及结构异常20 O表3为体格检查关注重点和意义。 3 HH Il-体检一作XJHft点Inl义lX忸用常落行.注盘指赊K值系统和全身性疾病,提示映病的产维度看Nwi疗养不良.贫也等,提示疾病的产象程慢.并注就是西存在IR界.其池疾鹤状也皮巴雄布皮修方明皮修的住用.
8、海巴结肿大成淋巴绪作学IhISlinIW均卡触及齐电打笑鹿得体U。|邮.。悔体.*行蛾体检.盯Je楙巴加炽塔或睛MNHr诊.nLWA业用 RH.ft121Hta,映 网计 Ikt*ttatar料TrN雄殴件鲍蝴做所致过收成住凡他M酸性地*增多的吹料轻度培育（05-1S）xL.miaS（ I.S-5.O）x|OM.*ttA5.OxlO*/l.注意无被*wu的性旅程度助I rt唉病的尸或“度发内*是育“AItlfcMCMRflE 门“助I感染蜘楸CM相炎#附股的MHr5、特殊检查除上述常规临床评估和辅助检查措施之外，对部分较严重或治疗困难的RRTls患儿可采取专科性较强的特殊检查。这样更有利于及早
9、发现潜在病因。5.1 常规免疫学检查血清免疫球蛋白（Ig）；淋巴细胞亚群；补体C3/C424-25O对临床医生的基本要求：基本掌握淋巴细胞亚群检测的解读。适用对象：RRTIS伴发热者；反复化脓性中耳炎；反复肺炎；RRTlS伴其他组织器官感染者。应同时检测血清IgG、IgA、IgMIgEo注意不同年龄段Ig水平不同，医院检验科或儿科医生应根据不同年龄段的参考值判断Ig结果26-27。4岁内IgA水平很低不足以根据其水平判断是否存在选择性IgA缺陷病L280IgG.IgA、IgM水平过高和过低均为异常。IgE升高可能提示过敏L290淋巴细胞亚群变化复杂30,除了某个亚群完全缺如，判断淋巴细胞亚群变
10、化（尤其是绝对值）的临床价值应结合临床各项指标综合判断或转诊给临床免疫科医生。5.2 过敏原检查过敏原特异性IgE在各个年龄阶段都可进行检测。适用对象：RRTlS少有发热者，呼吸道症状以反复咳嗽、喘息为主者，及以鼻部症状喷嚏、清涕、鼻痒为主者。注：过敏原特异性IgE对于辅助判断患儿是否存在过敏并引起呼吸道症状有一定参考价值。对于仅仅是过敏症状被误以为RRTls,还是因存在呼吸道过敏而易发生RRTls,需要临床医生个体化综合判别。部分患儿这两者可同时存在31-32,治疗时应兼顾。5.3 肺部影像学检查适用对象为反复下呼吸道感染者。肺部影像学检查对于了解下呼吸道感染的严重程度和性质有重要价值。因此
11、也有利于帮助判断可能存在的其他基础疾病。5.4肺功能检查长期反复的下呼吸道感染可能影响肺功能，喘息性疾病也会影响肺功能。肺功能检查除了有利于帮助了解疾病严重程度外，也有利于疾病性质的鉴别3306、病原学检查并非所有RRTlS都需要进行病原学检查。缺乏局部病灶的反复上呼吸道感染患儿，多由呼吸道病毒感染引起。病原学检查对于指导针对感染的临床用药具有价值。6.1 反复化脓性扁桃体炎通过咽拭子培养有助于了解感染的病原34,EB病毒感染的患儿也可出现扁桃体表面的渗出和分泌物，容易与化脓性扁桃体炎混淆，应予以鉴别35。6.2 反复肺炎感染期应进行全面的病原学检查以明确感染病原。采用血培养、痰培养、支气管灌
12、洗液涂片和培养、病原抗体检测及病原分子生物学检测等实验室检查。应涵盖细菌、真菌和病毒等病原L36O6.3 RRTIS合并其他系统感染除上述反复肺炎所应进行的各项病原学检查外，也应对其他感染部位局部可获取的组织及组织液进行检查。7、对RRTIs进行临床分类和鉴别诊断RRTls需进行上、下呼吸道感染类型的鉴别，与过敏性疾病以及其他系统疾病的鉴别，具体可参见文献10-11o7.1 反复上呼吸道感染区分中耳、咽喉、扁桃体、鼻部感染为主37o反复化脓性中耳炎应注意排除免疫缺陷病38,反复化脓性扁桃体炎应注意局部病灶清理不彻底及局部伪膜形成的可能L39o7.2 反复下呼吸道感染区分支气管炎或肺炎。婴儿期反
13、复支气管炎伴喘息，常因病毒感染后引起的气道高反应性所致40-41,婴儿期反复下呼吸道感染应注意排除气道异物及慢性肺吸入，反复肺炎者需排除免疫缺陷和呼吸系统等基础疾病26,42o7.3 合并其他系统疾病合并其他系统疾病或感染时，RRTIS可能仅是其他基础疾病的表现之一，也可能是由RRTIS引起的并发症。应全面评估，排除存在其他基础疾病的可能。常见其他系统疾病引起RRTlS的特点见表57。5引&IIR11渐见阴发性见吨跳解桶的MIV&0病用学科点6-12依片制.发焦，卜岬喂道玄心,中耳炎ItKttMM取合免fSIMR峋IR6月龄内B柚.发热JBf喂逐猿典.我他就器为电编酷.a薄,新春均居冬k减少.
14、濡匕fM4t6.TH里减少或竣如占专次射缺第ZJ6”的内亚病.“部法案.8发生皮肤裤巴毛感染.口依臼螺里染缰倒（包括笫区分校杆愤）.*蠲中性归缰治教殳犬功能巴砧突埠*MnA.%nMMfMMF*6川北Kwk常她肝吸松烧州构计拿的M米特女帙响病傥fl无入件*1温期及“文展发育律冬泛亚*炎或旬HtM炎复天性曰发食鼻盒气臂支气管狭窄、软化、结构异常反象肺爽.反发忌.或俾4|丸的攀公爵管发有异常气遨交代,H*管2形与致的由管环.肺动场复新炎.总出.恩豚吊带,肺血智发育好常聊致的动的昧痛.发性仪6活动的C3Me偌构成功em科槎复1!炎或慢性“炎Wnwitttt反MQ炎或懵ft*炎*去活IT拘即助施“帝槎震
15、”炎或ItttM负*7川超KHThH他匍N的M本特点an丸大雅3薪脚液功学界京反配”炎3内Iti事或气代外住效i,nwj.Mttnwt.w（2D2O）4，2.中国:儿童反叟kf*i*iiftff?（2017）-3.欧洌：儿费反If吸道累染的漆断与治疗铁从指南乂2016）-化学MMM激和翻材细儿介V的免修改原用尹彼仕或反期发作的”吸逋嗯象和闹路出堂的辅助治疗3岁及3岁以上1 .(侵防JLit反奴”嗖道第鎏新发网际块SHMSHO)”2 .中儿反M1床/治管理专事件#0(20”)3 .ttMlJlMf)MMiMfKlKffiIlXVift)*8.3再次评估23个月后应再次评估。目的是进一步评估可能存
16、在的潜在病因及临床预防治疗的效果。9、常见RRTIS类型的处理原则RRTIS诊治流程见图IoSIRRTk价怖流仰图9.1 缺少特征性的RRTIS常以呼吸道病毒感染为主，多累及上呼吸道和（或）气管、支气管，此类患者存在基础疾病的可能性较小。除了急性期控制之外，采用细菌溶解产物或其他免疫调节药物预防有一定疗效。对一些以特定组织器官感染为主的RRTIS患儿，可针对性治疗。9.2 反复化脓性扁桃体炎多因局部病灶清除不力引起，特点是每次起病以外周血白细胞及中性粒细胞增高为主，C反应蛋白增高。对策：局部咽拭子培养；合理使用抗生素；可辅以细菌溶解产物免疫调节治疗37o手术（包括扁桃体和腺样体切除术）对大多数
17、患儿来说并不是减少RRTIs的有效方法。手术的获益有限，却存在风险及潜在的并发症2。9.3 反复化脓性中耳炎注意可能是原发性免疫缺陷病的重要特征之一38o对策：应进行常规免疫功能检查；应与五官科医生共同治疗。9.4反复鼻及副鼻窦感染对以流涕、喷嚏、鼻痒等鼻部症状为主的学龄前及学龄期儿童，应注意区别过敏所致。以脓涕为主者合理使用抗生素，副鼻窦慢性感染年龄越大，其发生可能性越大，需与五官科医生共同诊治。9.5反复气管支气管炎多合并有喘息,偶有发热，婴儿和学龄前期多同时有喘息性疾病。对策：应排除过敏因素的影响和病毒感染后所致的气道高反应性40-41。9.6反复肺炎应重点注意排查原发性免疫缺陷病和肺部
18、结构性异常疾病，以及婴幼儿时期气道异物及慢性肺吸入所引起的后果。10.转诊条件对于可能存在基础疾病的RRTIS患儿，普通儿科的诊疗技术无法明确诊治者应转诊至相应专科进行进一步诊治。（I）RRTlS尤其是反复化脓性中耳炎、反复肺炎、合并其他系统感染者，和（或）存在免疫功能检查异常者，转诊临床免疫科或感染科。（2）反复肺炎者，发现肺部影像学存在明显异常和（或）肺功能异常者，尤其是婴幼儿，转诊呼吸科。（3）通过临床诊断疑似存在过敏性疾病伴或不伴过敏原检测阳性者，治疗应注意兼顾感染和过敏两方面。必要时可转诊呼吸科或临床免疫/过敏科。（4）RRTIS以中耳炎和鼻部感染为主者，与五官科医生共同诊治。（5）合并其他系统疾异常者，如存在心脏杂音则转诊心内科。
