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填表前请认真阅读填写说明安徽省“百人计划”申报书（创业人才）申报人（中文）（英文或拼音）申报单位专业领域（从7个选项中择一填入）联系人联系电话（办公）（手机）填表日期年月日安徽省海外高层次人才引进工作专项办公室制姓名-中文性别照片外文出生日期19年月日出生地国籍学位中文英文公司名称职务公司地址邮编教育经历（从本科填起）学位（加注英文）时间国家院校专业工作经历（兼职请注明）职务（加注英文）时间国家单位（加注英文）企业发展情况、优势和前景1、企业基本情况：2、资本构成和股权结构:3、技术团队和管理团队:4、创业项目:5、市场前景:申报情况：首次申报口非首次申报（请在您选择的口内打“7”）本人承诺以上信息均真实有效。申报人签字:申报单位意见TfW2、支持条件（包括工作和生活等方面）:申报人有关信息属实，本单位承诺予以上述支持，特推荐申报“百人计划工主要负责人签字单位（公章）年月日市委组织部意见1、对申报材料的审核意见：2、推荐理由:3、地方政府支持措施:主要负责人签字单位（公章）年月日
