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1、（扶镜入门）腹腔镜结直肠手术随着腹腔镜结直肠手术在我国的广泛开展，越来越多的腹腔镜持镜技巧可从最近几年的文献中找到，如医科大学教授团队总结的腹腔镜胃肠手术的扶镜技巧八字诀“泡、擦、平、中、进、退、旋、跟”，团队发表的腹腔镜结直肠癌手术扶镜医师的操作技巧和体会等，均值得我们年轻的腹腔镜结直肠癌手术扶镜医师学习与借鉴。腹腔镜手术是一个团队工作，扶镜手的重要性是每个腹腔镜手术医师都能深刻体会到的。1掌握腹腔镜基础知识了解腹腔镜系统的构成及成像原理,熟悉调节腹腔镜的白平衡、焦距的远近、视野的大小、光源的亮度等，这些参数的调节直接关系到腹腔镜视野的清晰度与亮度，是持镜手必须掌握的。如果你是一个摄影爱好者
2、或懂得一些光学成像原理,这些内容其实很容易掌握。目前腹腔镜结直肠癌手术基本上都使用30度腹腔镜。对于30度腹腔镜的使用，可用以下比喻总结：转动30度腹腔镜镜身犹如人整个身体的空间旋转，视野的上下左右会颠倒，转动30度腹腔镜镜头犹如人身体直立不动只转动眼睛，观察的角度变换而视野不会颠倒。具体而言，多数情况下我们只要保持30度腹腔镜镜身与患者的身体水平即可，这样腹腔镜视野所见的与平时开放手术并无太大差别，如果镜身未与患者身体保持水平，那么所呈现出来视野的解剖结构就会有一定的角度变化，看起来很别扭，有时甚至需要歪着脖子看，对腹腔镜下操作影响很大，甚至导致主刀出现操作失误、发生意外。大多数情况下我们只
3、需要转动腹腔镜镜头，使30度斜面对准操作术野，即可取得十分清晰的视野。简单而言，就是保持镜轴与身体躯干基本平行，30度镜头斜向下方；向左边旋转镜头，斜面向右看右边视野；向右旋转镜头，斜面向左看左边视野。如果180度旋转镜头，斜面斜向上方，就是我们的眼睛斜看上方的天花板。如果掌握了30度腹腔镜的这些基本功夫，即可很好的调整视野，保证操作顺利进行。2熟悉解剖结构及结直肠癌的手术操作步骤腹腔镜结直肠癌手术共性的关键技术包括：合理的入路；正确的外科平面；认识并利用解剖标志；根部解剖走行在系膜中的血管并清扫淋巴；保护神经、输尿管等毗邻器官组织。腹腔镜结直肠癌手术所涉及的关键解剖结构有：肠系膜上动静脉、肠
4、系膜下动静脉、结肠中血管、Tokit间隙、直肠周围腔隙、盆腔自主神经丛等。步S扶镜手一助左手一助右手1）探查预热/调整镜头TrOCar/按肝脏-网膜-小肠系膜乙结肠系膜肿病顺序探杳，移动轻柔稳定/2）置入TrOear左侧旋右看/右侧旋左看/平脐Trocar置入时镜身可缩入Trocar置入Trocar,安排体位（头低脚高右帧位）,小肠置于右上腹,暴露乙结肠系膜根部3）中央入路打开左Toldfs间隙将腹主动脉放平，稍旋右，正对乙结肠系膜艇骨岬处向腹侧提起乙结肠系膜IMA投影处头侧并腹侧提起乙结肠系膜4）清扫离断IMA/IMV始终将腹主动脉放平，灵活转动光纤，各个角度观察IMA同上距操作点约5cm提
5、起包含IMA的pedicle5）游离近端Toldfs间隙将降结肠旁沟放竖n（可略偏左）Z将乙结肠及系腴协助向中线侧牵拉/提起对侧腹膜对抗牵拉6）裁典乙结肠系膜正对乙结肠系膜，裸化血管时抵近观察提起远端乙结肠系膜，协助展平系膜IMV切I所处提起乙结肠血管弓向头侧腹侧牵拉,展平系膜7）游离直肠后将膀胱放水平，必要时光纤持钳或持吸引提起Pedicle向头侧间隙倒转180度，注意躲避雾气器协助术者推挡直肠系膜，制造局部张力（低位游离左右手互换）并腹侧牵拉,充分暴露直肠后间隙,制造总体张力8）游离直肠系膜前壁女性以阴道壁为参照，男性以精囊腺为参照（放水平）於活转动光纤，观察所需游离的部分，注意观察沿途自
6、主神经反折线切开后上提切开腹膜，继续向F挡开前壁泌尿生殖系器官提起Pedicle向头侧牵拉，梢偏背物9）游离直肠系膜右的、左例壁向对侧推挡直肠系膜（右）/同侧推拱侧盆壁组织（左）提起Pedicle向头侧牵拉,稍偏对侧10）切断直肠系膜裸化肠管注意观察系膜与肠管之间关系11）阻断、冲洗、切断、关闭远端肠管灵活转动光纤，观察：阻断结扎纹/腔镜下闭合器切割线12）吻合观察吻合平台有无其他组织央入/近端系膜有否扭转腹腔镜下直肠癌超低位前切除术操作解析持镜手掌握上述这些专业知识非常重要，但一开始未必对所有的解剖都了然于心，这些知识的积累需要一个漫长的过程。因此，为缩短学习曲线，我们可通过查阅相关的腹腔镜
7、解剖结构文献与图谱，观看腹腔镜结直肠癌手术操作视频，参加开放手术，比较镜下与直视下的解剖结构及手术操作步骤，在熟悉解剖结构的基础上参加腹腔镜结直肠癌手术，这样扶镜手的工作会比较容易，进步也会很快，也能理解主刀的意图与操作步骤，术中发挥主动性、预见性，配合主刀顺利完成手术。3提高身体素质，避免体质因素影响扶镜稳定很多人认为，相比传统开腹手术，腹腔镜结直肠癌手术作为第二助手由传统的拉钩变为扶镜，会轻松舒服许多。其实不然，万事开头难，尤其开展腹腔镜结直肠癌手术初期，手术时间相对延长，教授对腹腔镜结直肠癌手术学习曲线的统计发现，最先开始尝试腹腔镜结直肠癌手术的前10例手术时间为（314.534.4）m
8、in,即4.65.8h1,连续约5h的扶镜，且保持术野的清晰与稳定，长时间保持一种姿势，是对扶镜手身体的考验。开展腹腔镜结直肠癌手术前期，每次手术后都会出现脚麻、手酸、脖子痛等不适。因此，建议准备参与腹腔镜结直肠手术的扶镜医生可考虑适当进行手部与颈部的锻炼，如打羽毛球、兵兵球，做颈部保健操等，可减轻长期持镜带来的不适。4保持良好的心理素质及专注的精神腹腔镜结直肠手术相对于腹腔镜胆囊切除、阑尾切除、疝修补等手术难度增大，开展初期会遇到各种意想不到的情况，扶镜手与主刀配合不熟练，手术画面未能够保持清晰，未跟得上主刀的操作，术野出血，解剖不清，腹腔镜镜头起雾或被血迹污染导致画面不清等，都可能导致手术
9、难度加大，手术时间延长。手术医师有时会有急躁情绪，更加影响相互间的协调与配合。此时，必须保持良好平静的心情，不要慌乱，集中注意力，专注做好自己的持镜职责，尽可能保持好视野的清晰与稳定，逐步达到与主刀的协调、配合默契。随着手术例数的增加，操作熟练程度的提高，手术会越来越完美。5提醒并协助主刀医生处理应急情况腹腔镜手术中，主刀医师有时为将手术做到完美、坚持完成腹腔镜操作，即使出现出血、副损伤等意外情况，也勉强在腹腔镜下处理，致使手术时间延长，患者耐受力差，从而发生严重并发症，甚至危及生命。曾有报道1例腹腔镜直肠癌根治术患者，术中出现生殖血管出血，出血量较大，术野不清，未及时中转开腹处理，手术时间过
10、长，术中休克时间过长，术后患者出现DIC等并发症，送ICU处理，术后第3天死亡，教训惨痛。回顾性分析认为，作为扶镜手当时除了做好扶镜手的本份工作外，还应提醒并协助主刀及时中转开腹，不应勉强行腹腔镜手术。还有值得一提的是，手术结束退出Trocar时，一定要在腹腔镜直视下，观察有无穿刺孔出血或网膜嵌入，以免由此而造成内出血、肠梗阻等并发症。参考资料：我国开展腹腔镜结直肠手术已然30年。蓦然回首我们发现，其实很多的成功与失败都不是个人能力所能决定的，它既有其偶然性，也有大趋势所决定的因素。微创手术的兴起，完全基于重新构建外科手术发展的逻辑。即使在传统观念和体制的束缚约束下，只要有一个小小的“撕开的口
11、子“，就有源源不断的顽强“生命”喷薄而出。也是这些顽强的“生命”促进了中国今日微创外科发展的态势！回顾腹腔镜结直肠手术走过的30年历程，展现在我们眼前的是一个外科发展生机勃勃而气势恢宏的时代！其前半阶段是对传统开放手术的“大破”；随后就是蓬勃发展之“大立”阶段！目前，在国家卫生健康委对公立医院的考核中，微创手术占比已成为重要的评价指标。在结直肠微创技术现今已触碰到“天花板”的情况下，如何解构已获得的成绩？本文通过多维度视角回顾30年的发展历程，总结经验、固化成果、展望未来，为下一阶段的创新发展开拓思路，以期使我国的结直肠外科同道共勉进阶。一、第一个十年(19932003)：技术的摸索和成型腹腔
12、镜微创手术最初被应用于胆囊切除术和阑尾切除术。在结直肠外科的应用首次报道于1991年JaCobS等实施的腹腔镜右半结肠切除术；同年，FoWIer和White报道了首例乙结肠切除术；1992年，Kbckerling等首次应用腹腔镜实施了直肠癌根治术。我国的腹腔镜结直肠外科在世界范围内亦起步较早，1993年10月，笔者团队开展了我国首例腹腔镜直乙状结肠癌根治术，是腹腔镜技术从良性疾病挺进恶性肿瘤领域的第一个亚专科，也标志着我国腹腔镜结直肠外科在世界范围内处于前列。虽然腹腔镜技术在结直肠外科领域的探索开展较早，但此时在全国范围内的应用仍未成规模。一方面，由于腹腔镜技术尚处起步和摸索阶段，掌握该项技术
13、的医疗中心有限；另一方面，也是由于缺乏成熟的腹腔镜下操作和止血设备，使得解剖和止血难度较高,相比传统手术优势尚不明显。随着超声刀等设备的使用，腹腔镜手术的安全性和便捷性得到了极大的提升。国内的多项研究表明，超声刀在控制出血、精细解剖、减少烟雾等多方面的优势，大幅降低了腹腔镜手术的技术门槛，使得腹腔镜结直肠手术在国内得到更多的认可和接受。在第一个十年里,腹腔镜结直肠手术技术经历了最初的探索阶段。这一阶段,田文等实施了手辅助腹腔镜结直肠癌根治术；周总光等开展了腹腔镜全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision,TME)及超低位结-肛吻合术；杜燕夫团队也开展了腹腔镜TME手术；丁
14、卫星等则报道了利用腹腔镜全结肠切除治疗多原发结肠癌。除恶性肿瘤外，利用腹腔镜治疗结直肠良性疾病包括克罗恩病和结肠慢传输型便秘等，亦得到了一定程度的实践。随着这一个十年的技术探索，腹腔镜结直肠手术逐步形成了初步的形态，为下一个十年的技术精进打下了基础。二、第二个十年(20032013)：技术的优化和规范腹腔镜为外科医师观察手术解剖结构提供了不同于开腹手术的视角，相比以往肉眼直视，腹腔镜对解剖结构的观察更加清晰和微观，进而推动了结直肠相关亚微观的解剖研究。我国李国新团队系统开展了腹腔镜下的肠系膜下血管、左半结肠筋膜平面和右半结肠解剖层面等解剖观察研究，为临床医师精准实施手术提供了宝贵参考。在对解剖
15、间隙、系膜和筋膜等微观结构的认识不断深化的基础上，“技术改良”成为腹腔镜结直肠外科第二个十年的重要部分。池畔等较早开展了腹腔镜右半结肠D3根治术，并对直肠癌术中的关键技术要点如盆自主神经保护、舐前间隙的隧道式分离法和超低位经内外括约肌间切除术(intersphinctericresection,ISR)进行了相关研究。杜燕夫团队较早开展了腹腔镜下TME+ISR。在精准完成手术切除及层面游离的同时，腹腔镜结直肠手术的消化道重建大部分仍是基于传统开腹结直肠手术的吻合方式。但随着腹腔镜在低位直肠癌保肛手术的优势逐步体现，对于低位直肠的切除及重建方式则展开了较多尝试，包括腹腔镜下的括约肌间切除、拖出式
16、吻合技术和经自然腔道内镜手术(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery,NOTES)等。解剖的深入认识和手术技术的提升，这两者在第二个十年中实现了相辅相成的螺旋上升。随着显示设备的不断高清化，术者在腔镜视角下对解剖结构的辨识更加清晰，不仅提高了手术的精准度，避免了因辨识不清而导致的误操作；同时，腔镜更反哺了手术理念和技术的进步，推进了外科医师对于手术解剖的再认识。在腹腔镜结直肠手术技术不断优化打磨的同时，层出不穷的新技术也带来了新的需求一一技术标准和手术规范的制订。因此，规范化的手术操作指南、手术质量控制标准和腹腔镜结直肠手术技术的普及推广，成为第
17、二个十年中另一个重要的工作重点。由中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组在国内牵头推广腹腔镜结直肠手术，制定了包括腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南等一系列相关指南和共识；协同国内多家中心成立大中华腹腔镜结直肠外科学院，为我国腹腔镜结直肠外科技术的大范围推广和标准化实施开辟了新的道路。三、第三个十年(20132023)：技术的至臻和再创新通过前20年的技术积累，腹腔镜结直肠手术技术已日趋完善，器械设备也发展到相对成熟的水平，腹腔镜受到越来越多患者和医师的认可并成为标准治疗手段。如何在现有基础上进一步提升手术技术，开展技术创新，解决目前尚存的临床问题，成为第三个十年的主要目标。1 .膜解剖理念的发
18、展与深化：2010年起，随着HOhenberger完整结肠系膜切除术(completemesocolectomy,CME)”理念的提出，我国的结直肠外科亦在此基础上不断加强临床实践，并逐步将系统的膜解剖理论融入手术应用中。龚建平团队陆续提出了“膜解剖”、“亚微外科”理论及“第五转移”的概念，强调系膜在肿瘤转移中的作用，对手术中系膜的完整度提出了较高要求，强调直视下的锐性分离，是CME理念的重要实践方法。在中低位直肠手术方面，池畔等在先前研究的基础上，进一步提出了肛提肌裂孔作为直肠系膜终点线的概念，指导了TME手术的边界。与之相关的直肠侧系膜、盆底筋膜等亚微观解剖在外科手术中的指导意义及再认识，
19、亦在此十年中进行了更加深入的研究。随着对腹腔镜下亚微解剖结构认识的加深，早年传统开腹手术下的侧方淋巴结清扫、盆自主神经保护等技术，亦逐步应用于腹腔镜手术中。在侧方淋巴结清扫方面，我国学者已有较多的实践，并在实践中总结出包括“两面三道”等术中要点，使得这一技术逐渐成熟，并对于符合适应证的患者具有一定的实施价值。在盆自主神经保护方面，腹腔镜使得术者对神经和筋膜的辨识更加清晰，提高了手术质量，对患者术后的排便排尿及性功能的保护有着较好的效果。卫洪波团队提出了DenOVinierS筋膜的手术标志线，并就腹腔镜下保留DenOVillierS筋膜与保功能的相关性开展了前瞻性研究，对于直肠术后的功能保留具有
20、一定的价值。2 .手术入路的多样化：由于腹腔镜手术的观察视角与传统开腹手术不同，手术的入路也相应不同。因此，我国学界在腹腔镜结直肠手术的入路方面开展了相关研究。在右半结肠手术方面，先后有针对中间入路、翻页式中间入路、尾侧入路和头侧入路等的相关报道；在直肠、乙状结肠手术方面，也先后有中间入路和头侧-中间入路的临床实践44-45。近年，对于困难骨盆的超低位直肠癌患者，保肛的同时如何获得充足的切缘成为关键问答之一。经肛全直肠系膜切除术(transanaltotalmesorectalresection,taTME)采用经肛入路，对下切缘可直接在直视下进行操作，避免了传统经腹手术在低位切缘处的处理困难
21、。我国在世界范围内较早开展taTME技术并牵头开展CoLORin国际多中心临床研究，对于困难骨盆患者的保肛具有一定优势，但其术后并发症及肿瘤学疗效目前尚未取得定论，有待后续高等级循证医学证据的支持。选择合适的手术入路有助于术者更好地进入解剖层面、完成淋巴结清扫和保护系膜完整性，能为手术质量带来一定的提升。随着对不同手术入路的临床实践,不同入路的优势和劣势也逐步凸显，单一入路难以取得完全超越其他入路的优势。因此，目前的主流观点是多入路结合，根据术者自身习惯及患者条件进行选择。3 .“微创”理念的深入发展：腹腔镜结直肠手术在“微创”理念方面，亦得到了进一步的发展。部分外科医师开始使用减孔手术乃至单
22、孔手术来完成结直肠癌根治手术，以期获得更加美观的腹部切口和更少的术后疼痛。近年，我国已有研究显示，单孔(或减孔)手术在肿瘤学疗效方面与传统腹腔镜的差异没有统计学意义。但在组织间隙的暴露、引流管的留置及手术耗时等方面，尚存在一些难以避免的技术短板。因此，目前该技术仍未得到大规模的开展。完全腹腔镜手术及消化道腔内吻合成为近年聚焦的另一项新技术，主要得益于腔镜下缝合技术、吻合器和倒刺线等方面的进步。相比于传统经辅助切口行消化道重建，腔内吻合可有效减少肠管及系膜游离的范围，避免因扩大游离范围而损伤肠管的血供和功能；而且，无需拖出肠管也可以减轻对系膜的牵拉，避免发生系膜扭转。另外，取出标本的切口大小仅需
23、满足肿瘤取出即可，对于肿瘤较小者也可通过自然腔道取出标本，有利于减轻患者术后疼痛和降低切口相关并发症发生率。我国目前已在各种结直肠手术中实施完全腹腔镜手术。并牵头了关于右半结肠腔内吻合的COLORIV国际多中心前峭性随机对照研究，有望为这项新技术提供更好的循证医学证据支持。早在第二个十年，我国学者就已在NOTES手术方面进行尝试和实践，但由于其始终尚存一定的技术短板，适用人群较少，始终难以获得大范围的开展。在第三个十年，基于NOTES手术利用自然孔道的微创理念，经自然孔道取标本手术(naturalorificespecimenextractionsurgery,NOSES)成为新的技术热点。传
24、统腹腔镜需要通过腹部辅助小切口进行标本的拖出，而对于肿瘤病灶较小者，NOSES则直接经肛门或阴道等部位取出标本，避免了行腹部小切口，具有减少腹部创伤、提高术后腹部美观度的效果。我国已有较多研究表明，NOSES在术后并发症和肿瘤学疗效方面，与经腹部小切口取出标本并无差异。但如何合理选择适合NOSES的患者，如何规范术中经自然孔道取出时的无瘤原则，是目前应用该技术需要重视的关键点。4 .腹腔镜视觉系统与操作设备的发展：腹腔镜技术的创新不仅依赖于术者的一双手，新视觉系统和操作设备的发展同样为结直肠手术附上新的加持。3D腹腔镜及4K超高清腹腔镜为术者带来了更好的视觉效果和更加清晰的解剖辨识，有助于手术
25、操作的精准和高效。整合了近红外光的腹腔镜设备，通过激发哼I味菁绿实现荧光成像，可以在结直肠手术中精准判断吻合口血供及淋巴结情况。机器人辅助腹腔镜手术也成为近年的热点之一，我国的相关研究显示，机器人辅助手术具有和腹腔镜类似的手术效果和安全性，且在低位直肠癌手术方面可能存在一定优势。四、下一个十年：聚焦痛点，保持敏锐如今，我们已经走过了腹腔镜结直肠手术飞速发展的30年，腹腔镜下现已可以完成绝大多数手术操作，并为患者带来了恢复更快、疼痛更少的手术体验和更好的近期疗效。当前，单纯依靠手术在提高远期疗效方面已经触碰到了“天花板”，但临床上仍存在目前技术手段难以解决的难点和痛点。一方而，在手术技术和疗效不断提高的基础上，吻合口漏及保功能方面仍有亟待解决的问题；另一方面，在新兴药物不断涌现、基于分子分型的精准治疗不断深入的今天，结直肠恶性肿瘤的治疗从“以手术为主”的传统模式将转而面对“是否需要手术”的挑战；精准外科理念的发展不仅仅是外科手术的精准，同时也是肿瘤精准分型及随之而来的诊断手段及辅助治疗的迅猛发展。此外，随着科技的发展，人工智能的出现将大大加速创新的效率，对微创外科乃至整个外科体系产生冲击。三十而立、三十而已，我们面临技术发展的洪流，传统微创技术可能再一次被颠覆，世界如此之新，一切尚未命名！
