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1、近年来，药店开始遍布大街小巷，为人们购药提供了方便。但正如媒体调查所示，实体药店买药贵的问题日益突出，有时候只是一个简单的感冒咳嗽，动不动得花上百元买药，增加了民众的就医负担。究其原因，实体药店的店租、人力成本高，推高了经营成本，导致同样一款药品线下卖得比线上贵不少，这是一层因素。除此之外，药店药师为了利益最大化，随意配药、搭售药品或保健品等，也是一个重要因素。比如，同样功能的药品，有的药师会“只选贵的，不选对的“；再比如，有的药师热衷于给消费者推销维生素C、维生素B等保健品，让消费者搭配处方药服用，美其名日减少副作用提供用药指导的药师，俨然变成了销售员。这种局面，说白了还是因为实体药店的营收
2、，建立在药品的差价之上。药店追求利润，就会用销售业绩考核药师，药师在销售业绩最大化的思维下，难免会尽可能地卖利润高的药，或者搭售多卖药。而对于消费者来说，用什么药，不同的药品有何区别，毕竟有一定的专业性。在信息不对称的局面下，面对药店工作人员的推销，自然缺少判断能力，有时候只能被动挨“宰”，对方推销什么药就买什么药。赚药品差价获利，本身是一种市场化的行为，无可厚非，药店和药师毕竟都要生存。问题在于，药品不是普通商品，随意配药、搭售药品或保健品，不仅损害了消费者的知情权，增加了看病负担，还可能影响用药效果，增加医疗系统的压力和医保的负担。从药师的角度看，这也是一种资源的浪费。药师有专业的药学知识
3、，当然应该通过提供科学的用药指导服务来挣钱，而不是像一个营业员一样，靠推销本领为生，专业的技能得不到用武之地。事实上在一些发达国家，药师的收入来源，主要就是靠提供药学服务。要规范药店行业的发展，降低民众的购药成本，就得转变药师的角色形象，让药师可以光明正大地通过药学服务挣到钱，而非把药师逼成商人，每天苦心积虑地想着如何多卖药、多提成。去年，国家卫健委等三部门联合发布了关于印发全国医疗服务项目技术规范（2023年版）的通知，其中首次将药师门诊诊察、处方/医嘱药品调剂和住院患者个性化用药监护等三项纳入药学服务项目。这是对药师价值的尊重和肯定，也意味着药师未来将通过药学服务的正规收费，获得更可靠的收
4、入回报。除此以外，药师法的立法工作正在进行中，这有助于从法律层面，明确药师责任、权利和义务，促进药师行业执业的规范化，推动执业药师回归药学服务本职。在前些年，医院领域的以药养医问题曾特别突出，医院过度依赖药品收入，导致一些医生在给患者看病时，也各种推销、搭售，加剧了看病贵。在多年的医改之后，以药养医的模式破除，患者终于能轻松买到便宜药了。现在，市场化经营的药店，成为人们看小病拿药的重要渠道。在降低就医负担上，也应该对药店、药师的过度商业化，进行适度的改革纠偏。只有改变服务模式，让药师能通过专业的药学服务挣钱，“药师成销售”的问题才能迎刃而解。实体药店的药价高于线上，这样的现象由来已久。一些消费
5、者将药品在线下的售价与网上作对比，结果发现，一旦经过药师的捆绑搭售，购药成本就会大幅提高。药店利用消费者对药师的信任，如此过度促销，不仅提高了消费者的购药成本，也导致成批药品被浪费，最终加大医疗压力，危害不容小觑。药师搭售药品的乱象与药师自身的规则意识不足有关。守住“药师就是药师,不是药品推销师”的底线，应是药师最起码的职业素养。事实上，稍有良知的药师都具备这一文明素质，从不利用指导用药的名义向消费者搭售药品。这种职业素养对那些唯利是图的药师既是鞭策，也是要求。所有药师都应把捍卫职业素养、增强规则意识作为职业道德的一部分，须臾不可忘。守住“药师不当推销师”的执业底线，既需要唤起药师内心的规则意
6、识，也需要外部的“挤压效应不少药师背弃职业道德，廿当搭售药品的“帮手”，有两方面原因。一方面，当前药店收入主要依赖于药品差价买卖而非药学服务，这种商业模式使得一些药师为提高收入而不得不选择卖药，逐渐让自己从用药指导者变身为药品“推销师”。另一方面，对于药师这种本末倒置的执业行为，目前仍缺乏必要的法律刚性约束。这从某种程度上也纵容了药师搭售药品的行为。不论是药品管理法还是价格违法行为行政处罚规定，针对的主要是药店乱定价行为，而非药师参与搭售药品的行为。法律刚性约束的缺失，不仅让药师的身份游离于合理指导用药和越界售药的模糊地带，也让药店给药师加码药品销售任务变得有机可乘。不让药师越界搭售药品，需要
7、综合施治。监管部门要对药店强迫药师违规搭售药品的行为依法依规监管，规范药店销售行为。为了药师行业的长远发展，还要建立起规范的药师服务模式，不能让药师被目前的商业模式所困。长远来看，治理药店销售乱象，要加大行业立法。药师越位搭售药品，本质上反映了当前我国药师行业在立法方面还存在不足。为保障患者安全用药，2023年6月6日，国务院办公厅印发关于印发国务院2023年度立法工作计划的通知预备提请全国人大常委会审议药师法草案。药师法的出台将从法律层面明确药师责任、权利和义务，为药师行业提供更加完备的法律保障，让其执业行为有法可依。此外，鉴于搭售药品行为关涉药店营销规范，因此在加快推进药师法立法步伐的同时
8、，还应进一步出台与之配套的药房法，规范药店的销售行为。药师卖药模式对谁都没有益处，不仅对药师职业形象、临床实践机会、药学本科就业造成极大损害，也不利于患者的合理用药。更要命的是破坏了社区药房本该具备的公共卫生属性、专业形象、药店的专业经营模式、业务模式、获利模式、管理模式，降低了药学在药品经营中的专业权威地位，甚至毁掉了社区药房与医疗服务互动衔接的机会。毁掉了我们未来处方外流的落脚机会。纵观职业的发展，我们可以看到职业的产生、发展与社会需求的变化有着密切的关系。从美国早期的药学史和药师职业发展，看到社会需求的变化带来职业角色的演变。早期药师职业并不存在，医生自己既看病又配药，配药需要占用医生不
9、少时间和精力。配药需要更专业的人来完成，开始有了专人的采购和配药。19世纪医药分业，药师职业逐渐开始形成。此后，由于植物药物发现的种类越来越多，开始出现药商贩卖药品。非专业的药商越来越多造成市场竞争加大，假药、劣药出现频繁，使得正规的专业药商受损严重，于是，药商联手组织行业协会来规范市场，打击非法药商，同时制定药品标准，首部美国药典由此诞生。到了19世纪末，科学发明和工业化生产的逐渐形成，大量的制药厂崛起，正规的工业化生产逐步取代手工业的小作坊生产，药品的卫生生产许可条件要求越来越苛刻，导致药师在药房配药的功能和技术逐渐减弱，药师的技术地位随着工业化的进步而遭到冲击，药师最后从调配处方变成调剂
10、处方，原来药师的主要收入来源是依靠医生处方的配制，后来变成需要依靠多卖药品才能生存。药师的获利模式受到了极大的限制也阻碍了药师职业的发展。1910年起美国药学界就意识到药师应该是一种高级职业，因此业界特邀了当时具有影响力的美国著名医学教育学家FlexnerAbraham为药学专业做一项医学教育的标志性卡耐基研究报告。FlexnerAbraham在美国医学界享有很高的威望，因为他在1910年进行了一项具有标志性的北美医学教育研究报告称为-FlexnerReport-,被所有医疗卫生界作为一个具有职业价值标杆的参照模式。然而，FlexnerAbraham拒绝了药学界的邀请，且他在1915年出版了一
11、本名为“IsSoCiaIWOrkAPrOfeSSionaI”的著作，描述了水暖工、社会工作、银行以及药学，他认为药学专血不可能是一种高级职业(profession)o因为药学属于非脑力劳动，且属于一种以“高利润为动机的工作，且完全依赖于医师的医嘱，自身不具备较高的技术含量，并且没有承担一种职业的核心责任。更加负面的震撼是在1917年美国海军的一份内部周刊上宣称“民事生活中的药师根本不适合承担海军药师的职责，此外，1922年美国药学会建立了一套新的伦理准则，在药师与医师关系的职责条款中明确禁止提供患者咨询指导，规定限制药师向患者解释处方药物的功效，指出“不应与患者讨论医生处方的治疗法令，也不应透
12、露医生隐瞒的药物成分细节，只能间接向患者提示，只有处方医生才适宜讨论这些细节“，使得药师与公众互动的方式发生了根本的变化。后来经过美国药师的努力才解除这一限制。这些事实让药学界深受震惊且深感自己职业的羞耻。在药学界领袖们共同努力下，聘请了一个外部权威机构对药学专业进行研究，并最终在1923年由联邦基金会向Charters提供了一笔拨款支持这项研究。但这只是一项药师的功能性研究，重点是评估药师在岗位中所做的工作内容以及他们必须知道的工作内容。却忽视了如何解决公众对药师的需求问题。当这项研究于1927年公布时，药学界领导们普遍感到欣慰；Charters的结论是，药师确实是一种职业，而不是一种商业。
13、从历史教训中我们可以看到药师职业是在演变中逐渐走向临床实践的一种高级职业。单纯的卖药模式从消费者视觉中严重扭曲了药师的职业形象，使得药学本科毕业生望而生畏，难于踏入这个行业，企业也只能招募到那些更低学历的员工，执业药师的缺失和挂证现象理所应当，不利于高学历学生的就业，也不利于行业的良性发展。卖药模式的利益动机加上销售绩效导向，很难让药师全身心去服务消费者，因为服务是需要花时间的，也造成了药师心里想的和真正的服务存在一定的差距，既不利于药师服务的心智发展，也不利于服务质量的提高。商业模式的优劣决定了行业的可持续发展，药品属于特殊商品，绝非一般普通商品，需要很专业的技术人员才能真正理解商品的价值和
14、优劣，因此，单靠商品交易的形式很难让消费者获得商品利益带来的体验感价值。药师只有在了解患者疾病的基础上，又要吃透药品本身的特性和药品不良反应的发生，同时也需要纠正患者不合理用药行为以及不依从行为带来的疗效不佳问题，药品才能起到对症治疗的作用和最佳效果，规避不该发生的不良事件，药师也需要与患者互动交流来获得临床经验，其专业要求非常之高可想而知。这也就说明了国际上药师为何一直在寻求自我朝临床方向发展，摒弃卖药模式，彻底将零售模式与处方调配模式、便利性与专业性完全分离的根本所在。另一方面社区药房本身离消费者最近，便利为消费者提供医疗服务，在药品供给的同时，还需要进行一些疾病预防和健康促进的宣传教育，
15、才有利于医疗资源的合理利用，节省不该浪费的医疗费用。然而，对于单纯的卖药模式来说，尽管药师身处良心也能做一些力所能及的宣传教育，但浮于表面往往难于让消费者信服你的行为。某种意义上就破坏了药房本身具备一定的医疗属性和公益特性，尤其是一个国家实施全民医保模式下，更需要保护国际利益和患者利益，切记过度的商业行为伤害医保和患者的利益。此外，卖药模式的经营模式、业务模式以及获利模式几乎是围绕药品买卖的商业活动，很难形成一种专业服务行为的商业模式，更谈不上让药师参与各种学术活动，药师所参与的活动都是商业活动，不利于药师职业形象外，也破坏了药师去参加各种学术的机会，没有了学术交流的机会，对药品和疾病的认知就
16、不够，专业能力就低下，不仅难于服务好患者，更难于与医师交流和沟通，因为当遇到处方不合理时，药师对于处方的处置是需要与医师沟通的。由于企业一起围绕药品的销售业绩，获利点只有毛利高低，毛利越高获利才能越大，因此，采购需要极力寻找高毛产品，减少低毛利产品、甚至负毛利的销售，药房才能生存。在激烈的市场竞争中，产品利益至上的理念往往超越了对产品质量的追求，药师的质量管理职责变成了做好首营产品信息的行政事务人员，而不是一个真正的质量控制者。更谈不上用专业参与一些疾病日宣传、合理用药宣传活动了，甚至在一些经理人眼里这些都不利于销售业绩的提升。因为目前我们药房的认证体系是GSP,关注的重点在于药品质量，而不是
17、患者用药质量，也不是监管药师的执业行为和服务质量。在这样的机制下，医疗机构普遍对此是看得很清楚的，因此，也让我们社区药房的执业药师肩负着巨大责任，又难于获得医疗机构对于合作的青睐，使我们失去了真正的处方来源，没有处方意味着处方药调配业务难于形成，也难于形成服务付费的模式。因此，笔者认为卖药模式不仅害了药师、害了企业、也还了百姓的便利和利益，更是让基层医疗失去了一个有意义的合作者。这些问题都值得我们行业领袖、政策制定者们以及广大药师的认真思考！草不锄则田荒，治理药师捆绑搭售药品而致消费者购药成本大幅提高乱象，就是要把解决当前问题的治标之举和解决长远问题的治本之策结合起来，实现治理的良性循环。如此，才能让药店和药师在法律、自律和社会责任的共同引领下,确保线下售药回归保障患者科学合理用药的正确定位。
