注册消防工程师延续注册申请表.docx

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注册消防工程师延续注册申请表姓名性别年龄民族近期二寸免冠照片身份证号联系电话电子邮箱注册证书注册号级另D一级二级颁发日期年月日前一注册期内继续教育情况聘用单位单位名称法定代表人/主要负贲人联系电话统一社会信用代码单位类型消防设施维护保养检测机构消防安全评估机构消防安全重点单位地址聘用岗位口技术负责人口项目负责人消防安全管理人联系人联系电话执业期间处罚经历(处罚时间和内容)刑事处罚:消防行政处罚:本人承诺对提交材料的真实性、完整性负责,保证只受聘于一个消防技术服务机构或消防安全重点单位。如有虚假,承担法律责任。申请人(签名):年月日聘用单位意见经审查,提交材料真实、完整,同意申请。(聘用单位印章)年月日

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