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1、医院科学利用DRG提升病案首页质量探讨众所周知，病案管理作为医院业务管理中至关重要的一部分，其不仅是针对医护人员操作进行规范的重要途径，同时也是构建和谐医患关系的关键方式，如何基于DRG提升病案首页质量成为各个医院急需解决的重要课题。一、DRG与病案首页的联系DRG进行分类的基础在于诊断，且需要综合参考患者个人因素、疾病并发症、合并症以及手术操作等有关的因素，所以科学合理的疾病诊断编码和手术编码是开展DRGS的重要前提，倘若诊断、编码本身存在错误，则会引发DRG分组存在错误，引发支付结果方面出现误差。病案首页作为DRGS统计数据的重要来源，DRG开展进程中，病案首页的影响重大二、病案首页常见质
2、量问题分析1.诊断选择错误。针对现阶段病案首页填写的实际情况进行分析，大部分医护人员容易把患者入院诊断作为主要诊断，导致信息错误。与此同时，医护人员极为容易忽略部分并发症。例如，患者最初被诊断为慢性支气管炎，然而在住院阶段又发生肺气肿、呼吸衰竭等症状，而医护人员没有针对上述并发症进行及时记录。2 .诊断书写不规范。对于患者疾病诊断情况书写，传统病案首页主要是根据医院从医经验、习惯进行书写，这种凭借习惯、经验的方式通常都存在一定的局限性，导致其本身不够规范、不够完善，显然无法满足要求。3 .手术与操作书写不规范。一方面，针对手术设计的实际操作没有进行规范的填写，在手术类型、手术方法描述方面不够准
3、确。在DRGS中，即使诊断相同，治疗方式不同也会被分到不同的DRGS分组中，即手术组、操作组、药物治疗组。按照相关治疗方式进行分组时，主要手术和操作的选择显得十分重要。既往对于主要手术和操作没有强调其定义和标准，而临床医师也是有的填写、有的不填。手术和操作的项目往往填写不全，特别是诊断性操作，临床医师几乎没有填写的概念。造成主要手术和操作不正确，一般的手术和操作信息大量丢失，无法真正了解临床的全部诊疗情况；另一方面，医学技术的持续发展，临床检查手段越来越多，然而部分医师通常会因为部分客观因素，对检查方面的重视程度不足，使得病案首页方面存在一定程度的错填、漏填现象。4 .疾病编码错误。在医院信息
4、化建设不断推进的过程中，自动生成疾病编码已经成为大部分医院广泛使用的方式。然而，因为部分医师对编码不够熟悉，不能够及时针对错误编码进行纠正。与此同时，部分编码员本身的态度、专业问题，同样会引发编码错误的现象。5 .其他方面的问题。在面临一些危急重症的情况下，极有可能因为事发突然，医护人员无法准确填写患者具体的信息资料，特别是对于姓名、年龄等基础信息资料。而在后期又没有及时针对相关内容进行更改，导致后期分组出现诸多问题。三、利用DRG提升病案首页质量的途径分析1 .加大病案管理宣传力度。从上文分析可以看出，之所以病案首页质量会暴露出各种问题，当中大部分原因在于部分医务工作者本身对DRGs的认知不
5、足。一些医务工作者与管理层甚至片面认为DRG投入过高，使用大量的人力、物力、财力，最终收获甚微。对医院来说，必须要主动分析当前医务工作者存在的认知问题，制定科学合理的宣传措施，加大病案管理宣传教育力度，通过会议、张贴海报、集中培训、专家讲座等方式，帮助广大医务工作者正确认知DRG,意识到病案管理不仅对自身工作质量具有促进作用，同时也关系到医院未来的发展。与此同时，还必须要详细讲解DRG细则，详细讲解病历书写规范、主要诊断选择、病案首页填写规范、ICD编码规则等等，让医务人员深入学习DRG涉及的全面细节，并将这些规范、细节要求落实到病案首页书写中来，进一步保障书写的规范性、准确性。2 .提升病案
6、管理队伍综合素质。从现阶段医院病案管理队伍现状来看，大部分医院病案管理队伍暴露出专业水平不高、老龄化以及观念意识落实等现象，其显然无法满足DRG的相关要求。众所周知，DRG对病案质控医师、编码员的专业素质与责任感要求极高，能否打造一支专业的病案管理队伍，直接关系到DRG的应用效果。这就需要医院引起高度重视，致力于提升病案管理队伍综合素质。3 .全面推进病案信息化建设。DRG的应用离不开新兴信息化技术的支持，只有源源不断地引入新兴信息化技术，全面提升病案首页填写的效率、质量，能够为DRG提供更为科学、规范的数据。因此，医院必须要全面推进病案信息化建设，不仅仅是简单进行信息化操作，同时还应当通过系
7、统针对病案书写进行实时监控，根据系统中收集的标准，针对病案首页进行动态的评估，在发现病案首页书写错漏的情况，第一时间提醒临床医生进行更改，保障病案首页书写的准确性。与此同时，面对快速增长的疾病种类，医院必须要建立动态更新体系，保障第一时间ICD编码库，同时邀请专业软件工程师进行针对性的优化，全面强化编码库与诊断词条对应链接的准确性诊断。4 .建立健全监管及奖惩体系。为有效保障DRG的顺利应用，还必须要建立健全监管及奖惩体系，将具体的责任落实到个人。具体来说，医院需要定期针对病案首页质量实施通报，并根据病案首页质量建立对应的奖惩体系，奖罚分明，将其与个人绩效、科室绩效进行挂钩，进一步提升奖惩的作
8、用，进一步调动广大医务人员的能动性，全面提升病案首页填写的规范性。病案首页对DRG分组的影响病案首页填写作为开展医疗活动的基础内容，对医院提高服务质量来说有着至关重要的作用。2019年6月5日，国家医保局联合四部门公布关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知，公布了DRG付费30个试点城市，将病案首页数据质量从幕后推到台前。IDRG分组使用的基本术语1 .MDC(MajorDiagnosticCategory)：主要诊断分类,涵盖了所有短期住院病例。2 .ADRGs(Adjacent-DRG):相近的诊断相关分组，分为内科部分ADRGs外科部分ADRGS、操作部分ADRGso3 .
9、DRGs(DiagnosisRelatedGroups)：由ADRG根据病例个体特征、年龄、并发症及合并症，分入相应DRGS组别中。4 .CC(Complication&Comorbidity)：并发症、伴随症。5 .MCC(MajorC.C.):重要并发症、伴随症。2DRG分组理论和方法CHS-DRG分为26个主要诊断分类，利用患者首次住院病案首页信息先将病历按主要诊断分类到某一个MDC,再按照主要治疗方式分为外科部分的ADRGs内科部分的ADRGs或操作部分的ADRGs,并结合影响临床过程的年龄、性别、有无合并症和伴随病等其他因素，按照临床过程一致性和消耗性原则,最终将病历分为若干个DRG
10、s。见下图。DRGS的数据来源于病案首页分照典统计分析 为主,除 床经就为辅验统为S，析 床主分 施为计MDRGS是CaSe-mix的一种，不同的病例组合有不同的病理分类原则和逻辑，不同原则和逻辑，直接影响病例组合的实现过程，继而膨晌其应用范围.对于DRGS而言，病理类型划分的基本原则是：疾病不同；同类疾病，但治疗方式不同；同类疾病、同类治疗方式，但个体差异显著.实际的DRGS分组过程，需要借助计筒机迸行处理，因而要将上述过程当首页当中存在影响这些重要条件的缺陷时，分组结果就会出现“异常”，为了更好的对这些异常情况进行分类，我们需要了解一下DRG代码的命名原则。DRGS编码遵循如下规则：1.所
11、有的DRGs编码由4位码组成。2 .第1位码为英文字母，是疾病的诊断分类（MDC）代码，用AZ,26个字母表示，根据病案首页的主要诊断，进入相应的疾病诊断分类。3 .第2位码为英文字母，表示DRGS组的类型：A-J共9个字母表示外科部分;K-Q共6个字母表示非手术室（接受特殊检查,如导管、内镜检查等）手术部分;R-Z共9个字母表示内科组部分。4 .第3位码为阿拉伯数字（19）,为DRGs组的顺序码。5 .第4位码为阿拉伯数字，表示是否有合并症和伴随病以及其他相关信息。3目前医保所使用的DRG版本情况1.CHS-DRG细分组方案（1.0版）2020年6月出台关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CH
12、S-DRG）细分组方案（1.0版）的通知（医保办发（2020）29号）376组核心DRG（ADRG）,618组细分组。6 .CHS-DRG细分组方案（1.0修订版）核心分组（ADRG）376组的名称不变，相较1.0版本仅修改了128条逻辑不符的条目，并发症合并症（CC）表、严重并发症合并症（MCC）表及排除列表不变，细分组结果仍为618组。7 .CHS-DRG细分组方案（1.1版）CHS-DRG分组方案（1.1版）共包括628个疾病诊断相关分组，其中235个外科手术操作组，34个非手术室操作组及359个内科诊断组。重建了4678个MCCo目前全国医保经办机构进行医保结算的DRG分组器均采用对C
13、HS-DRG376个核心DRG（ADRG）进行细分后的细分组。有的区域直接采用国家618个细分组的分组器，有的区域进行测算后在618个细分组上进行调整后形成了651个细分组。对于CHS-DRG细分组（Ll版），目前国家医保局并未要求强制使用，仅作为CHS-DRG细分组（2.0版）的过渡。4病案首页对DRG分组的影响影响DRG的主要因素：主要诊断选择主要诊断选择对DRG入组MDC起决定性作用，因此实际工作中由于主诊选择错误带来的分组异常最为突出。医师习惯主诉导出第一诊断，而忽略了主要诊断的选择原则。例如：某患者以肺炎收治，在住院期间产生了心肌梗塞（循环系统疾病）进行PCI治疗，按照主要病症选择需
14、要将心肌梗塞作为主要诊断，但患者出院时依然是以肺炎（呼吸系统疾病）作为主要诊断。此类情况将直接导致分组器对MDC选择错误。疾病大类主要按照解剖部位分为26个MDC-.MDC编码定义MDCA先期分组疾病及相关操作MDCB神经系统疾痛及功能隋再MDCC眼疾病及功能蹲碍MDCD耳、H一旦、咽疾病及功能蹲碍MDCE呼吸系统疾病及功能!障碍MDCF循环系统疾病及功能障碍MDCG消化系功能障碍MDCH肝、胆、胰疾病及功能蹲碍MDCI肌肉、葡恪疾病及功能簿碍MDO皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍1 !MDCK内分泌、营养、代谢疾瑞及功能障 码MDCL肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍MDCM男性生殖系统疾病及功
15、能障碍MDCW 雕MDCX 影响健康因素及其他就医情况MDCYHIV啕既病及相关操作MDCZ 多发严重创伤MDQB R定义MDCN女IWa系统疾索及功柳碍MDCO 妊娠、分娩及产褥期MDCPMDCQ 血液、造血88官及免疫疾病和功能蹲碍MDCR M增生期和功融褥，MDCS 感染及寄生虫腐（全身性或不明确部位 的）MDCT 精神疾箍及功能障碍MDCU 酒精/药物使用及其引起的需质性精神功 能障碍MDCV 创伤、中毒及药物毒性反应影响DRG的第二位因素：手术及治疗性操作的漏填或错编ADRG的划分以手术及治疗性操作为依据，医生书写不规范及编码员未参考编码规是造成ADRG分组异常的主要因素。例如：产科
16、患者以入院分娩为目的，医生给出诊断：会阴裂伤1。，手术：会阴裂伤修补术。此时若编码员直接给71.71会阴裂伤缝合术的编码，将会与实际情况不符。核对手术卷一，71.71不包括由近期产科裂伤修补术（75.69）。由此产生的诊断与手术的逻辑错误，将导致分组器对手术的不识别，加大ADRGS分组异常风险。影响DRG的其他因素：并发症（CC）和重要并发症（MCC）影响DRG最后一位的因素归结在患者的出院情况、年龄、性别和出生体重等患者特异性差异因素，其中贯穿分组始终的是其他诊断（CC/MCC）。因此当这部分信息出现异常时，分组结果的正确性就有待商榷，结合住院病案首页数据填写质量规范（暂行）规范要求，需要正
17、确地填写其它诊断栏目，进行填写诊断。导致此问题的原因主要有：一是临床医生习惯填写入院时的诊断，在患者住院期间所发生的并发症、伴随症通常被忽略。例如：患者进行胆囊摘除手术，同时还伴有低钾血症、低钠血症，而在出院时只填写胆囊炎胆石症，其余项均没有填写。二是临床医师不重视检查结果异常所提示的临床意义（包括高脂血症、胆囊息肉、高尿酸血症），没有在病案首页当中填写。三是编码员未按照编码规则对诊断进行处理。例如：患者入院调整血糖，其他诊断合并周围神经病变，通过病历分析，这里高度存在病因链的相关性，在与医生沟通后认为周围神经病由糖尿病引起，从而合并编码至糖尿病性周围神经病变E11.401G63.2*o诊断和手术的准确填写以及正确合理使用编码规则将大大减少分组异常的概率，使得病案首页的数据质量可用性更强。实事求是地对客观临床情况的病历进行记载并给予code,才是DRG来临后医院立于不败地位的最强保证。
