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1、2024上消化道隧道内镜术后消化道瘦的评估与处理隧道内镜手术是指通过黏膜下建立隧道的方式和途径，利用自然腔道之间的空间进行的内镜下手术。由于黏膜保持完整性，隧道内镜手术在于肌层或浆膜层来源的病变及内镜下复杂病变应用广泛。其中上消化道隧道内镜手术包括经口内镜下肌切开术(peroralendoscopicmyotomy,POEM师经口内镜幽门括约肌切开术(gastricperoral-endoscopicmyotomy,G-POEM)以及黏膜下隧道法内镜切除术(submucosaltunnelendoscopicresection,STER)等。隧道内镜手术的严重并发症之一即为消化道全层缺损而导致
2、的消化道屡，包括食管纵隔屡、食管胸腔瘦和胃腹腔屡等，既往罕见相关综合性报道。本文就复旦大学附属中山医院2012年2022年消化道隧道内镜术后消化道瘦的评估和处理做一总结分析。一、临床姿料纳入2012年1月一2022年10月于复旦大学附属中山医院内镜中心治疗的15例上消化道隧道内镜手术后发生消化道瘦的患者，其中男7例，女8例；年龄1966岁，平均40.4岁。手术方式为POEM术后10例，STER术后4例，G-POEM术后1例。患者的消化道屡均经内镜及CT或X线造影确诊，诊断为食管纵隔屡6例，食管胸腔瘦8例,胃腹腔屡1例。早期瘦11例，迟发性瘦4例。屡口位于食管中段1例，位于食管下段13例，位于幽
3、门处1例。二、结果1.手术情况：在15例病例中，5例出现了术中隧道黏膜面的缺损，其中3例缺损位于贲门位置。另外，有2例病例术中观察到黏膜下层炎症及纤维化较重，影响分离。在10例POEM病例中，4例术前胃镜诊断为乙状结肠型食管；1例为POEM术后复发;1例为Heller术后复发。在4例STER病例中，瘤体长径为26cm（平均4cm）,其中有2例瘤体长径5cm,且呈不规则形状肿瘤位于食管中段1例，食管下段1例，位于贲门胃底2例；术后病理为平滑肌瘤3例，神经鞘瘤1例。隧道长度为817cm（平均11.2cm）。手术时间为16180min（平均96min）。患者的基本情况及手术情况详见表1o表115例消
4、化道瘦患者基本信息及手术情况病性年龄原发手术手术时间手术情况例别（岁）病类型（min）幽门 G-PO1 女 55狭窄 EM贲门POE2 男 42 失迟 M缓症贲门POE3 男 19 失迟 M缓症3070乙状结肠型食管604 男 24贲门POE 失迟M 缓症60黏膜下层炎症及纤维化较重贲门POE5男34失迟90/M缓症贲门POE乙状结肠型食管，隧6女20失迟140M道黏膜面破损缓症食管7女66STER150隧道黏膜面破损肿物贲门瘤体大，隧道黏膜面8女24STER180肿物破损贲门POE9男56失迟84/M缓症贲门POE乙状结肠型食管，隧10女38失迟150M道黏膜面破损缓症11女43贲门POE5
5、3乙状结肠型食管，黏失迟M膜下层炎症及纤维缓症化较重贲门POE12女36失迟30M缓症贲门POE13男52失迟38M缓症贲门瘤体大，隧道黏膜面14 女 3615 男 61STER80肿物破损食管STER16肿物注：G-POEM指经口内镜幽门括约肌切开术；POEM指经口内镜下肌切开术；STER指黏膜下隧道法内镜切除术;7表示无特殊2.术后症状及辅助检查：在15例病例中，有12例术后48h内出现了包括发热、胸痛、胸闷、气促、咳嗽、咳痰等症状，另有3例于术后IOd内出现了相关症状。患者均出现发热症状其中7例为体温39.0的高热。患者在术后3d内均接受了抽血化验，白细胞计数为(6.15-25.6)10
6、9L(平均15.61OVL),其中8例白细胞明显升高(151OVL)。患者于术后3d内均接受了首次胸部CT检查，其中有12例提示胸腹腔积液，6例有气胸或气腹，3例有纵隔积气，3例有皮下积气，均未提示消化道瘦。在复查CT中，有3例患者发现并诊断了消化道屡，另有2例患者提示可能存在消化道屡，行X线造影后确诊，该5例患者诊断时间在术后4125复查CT时发现的其他阳性表现包括，8例患者显示胸腔积液较前次明显增多，2例存在包裹性胸腔积液,1例诊断为肺脓肿，1例诊断为脓胸。患者术后均接受内镜或影像学检查诊断为消化道瘦。首次诊断瘦的时间为术后223d（中位时间7d）,其中3例由CT诊断，2例由X线造影诊断，
7、10例由内镜直接诊断。瘦口长径为0.5L2cm,其中N1Cm的瘦口7例。15例病例中有6例屡口位于隧道开口处，其中5例原因考虑为隧道开口处金属夹脱落、松动或移位，1例为隧道入口的黏膜糜烂；9例瘦口位于隧道中段，其中3例考虑与术中黏膜损伤相关，4例为术后发生迟发性黏膜缺血坏死（表2）。3.术后处理：有10例患者因术后胸腔积液接受了胸腔置管引流，其中有5例因引流效果欠佳改为粗胸管置管引流。患者均接受了术后内镜检查与治疗，其中12例接受了多次内镜下干预。内镜治疗方式方面，有3例患者首次内镜治疗采用了金属夹夹闭瘦口并留置胃管（图1）,其中2例复查内镜愈合妥善，1例经再次金属夹联合尼龙绳荷包筵合后愈合（
8、图2）;有10例患者首次内镜治疗采用了胃管联合小肠营养管置入术，其中7例胃管直接置入瘦腔中引流（图3）,这10例患者中有8例患者接受了至少1次胃管更换及位置调整；有2例患者接受了食管覆膜支架联合小肠营养管置入术（图4）,支架置入的天数分别为9d和24do另有5例患者接受了创面组织胶喷洒，其中2例患者在瘦口缩小后接受了热活检钳或氮离子凝固术（argonplasmacoagulation,APC）灼烧屡后，行尼龙绳+金属夹荷包缝合，均成功愈合。1例患者接受了胸腔镜脓胸剥脱术。有2例患者因隧道内出血及低氧血症入ICU治疗。患者经术后复查内镜证实消化道瘦均成功愈合，内镜检查确认瘦口愈合时间为术后131
9、34d（中位时间24d）,住院时间为11100d（中位时间21d）。患者的术后处理详见表3。表215例消化道瘦患者术后诊断与屡的评估病例术后症状症状出现时间诊断屡的时间屡口长径(Cm)瘦的原因术后第术后第1发热、上腹痛1天2天0.8-发热、黑便、上术后第术后第迟发性黏膜2腹痛7天18天1.2缺血坏死高热、胸痛、咳术后第术后第迟发性黏膜3嗽咳痰9天15天1.0缺血坏死4高热、胸痛术后第11天术后第迟发性黏膜缺血坏死12天1.0术后第术后第5高热1天4天1.2-发热、胸痛、胸术后第术后第黏膜破损处6闷1天6天1.2金属夹脱落发热、胸痛、胸术后第术后第黏膜破损处7闷1天5天1.0金属夹脱落发热、胸闷
10、、气术后第术后第黏膜破损处8促1天4天1.0金属夹脱落术后第术后第隧道入口处9发热、上腹痛1天7天0.5金属夹移位术后第术后第隧道入口处10高热2天7天0.8金属夹松动高热、咳嗽咳术后第术后第隧道入口处11痰、喘憋4天8天0.5金属夹脱落术后第术后第迟发性黏膜12发热、胸痛9天9天0.6缺血坏死术后第术后第隧道入口处13发热、胸痛1天6天0.6金属夹脱落高热、腹胀、咳术后第术后第隧道入口处14嗽、气喘4天23天0.8金属夹脱落术后第术后第隧道入口处15高热、腹痛2天3天0.6黏膜糜烂注：高热定义为体温339;，表示未能明确屡的原因图1金属夹夹闭术图2金属夹联合尼龙绳荷包缝合图3胃管置入屡腔中引
11、流图4食管覆膜支架置入术表315例消化道屡患者消化道瘦的处理和预后病治疗术后内镜确认屡的愈合总住院时间治疗选择例效果时间(d)(d)12,6愈合171723+5愈合353131,3愈合555141,3,6愈合383851,3愈合191961,3愈合333471,4愈合292183愈合222591,2+5愈合1920101,3愈合1314111,2+3愈合2629123,2+5愈合2415131,5愈合13111,3,4,7,145+6愈合134100153愈合1517注：治疗选择包括：1（胸腔置管引流），2（金属夹夹闭），3（胃管联合小肠营养管置入），4（食管覆膜支架联合小肠营养管置入），5（
12、组织胶喷洒创面），6（尼龙绳+金属夹荷包缝合），7（胸腔镜脓胸剥脱术）；，代表分次治疗；+代表同一次治疗时采用多种治疗方法讨论隧道内镜的本质是利用内镜在消化道黏膜下建立一条位于黏膜肌层与固有肌层之间的通道，通过该通道进行黏膜层侧、固有肌层侧及穿过固有肌层到消化管腔外的诊疗技术，其设计的初衷就是为了避免消化道壁的全层缺损，从而降低腔外污染、术后屡、管腔狭窄等问题。然而，术中发生的黏膜损伤、隧道开口夹子脱落或热损伤及缺血导致的迟发性黏膜坏死都可能造成消化道黏膜屏障的破坏，并最终导致消化道瘦。一项研究回顾了1680例POEM手术，发现POEM术后黏膜屏障破坏的发生率为0.8%；而另一项对290例ST
13、ER手术的分析显示术后黏膜屏障破坏的发生率为1.0%,是隧道内镜术后最严重的并发症之一。对消化道瘦高危人群的评估和预防是十分重要的。相关研究表明，POEM术后并发症的发生与操作者经验、术中空气灌注和黏膜水肿密切相关。然而，随着操作者经验的愈发成熟以及临床上普遍采用CO2灌注后，POEM术后并发症的发生率逐渐降低。上述病例分析显示，乙状结肠型食管、严重食管黏膜炎症也可能是POEM术后发生食管瘦的高危因素，其原因可能是重度贲门失弛缓症患者长期食物瘀滞导致食管黏膜的水肿质脆，切开后常常内翻，张力高而导致早期隧道开口处金属夹脱落。有研究发现，肿瘤形状不规则、肿瘤位于固有肌层深层、手术时间长及空气灌注是
14、STER术后出现并发症的高危因素。本文同样提示，瘤体大是STER术后发生食管瘦的危险因素，这可能是由于巨大瘤体切除后容易形成死腔而不易愈合，继而导致食管屡。手术因素也需要重视，术中发生黏膜损伤、过度电凝导致的热损伤都是形成消化道瘦的高危因素，应妥善处理密切观察。消化道屡的早期识别和诊断对于改善预后至关重要。根据上述病例分析可以发现，发热特别是38.5OC的中高热是消化道屡的重要临床表现，另外术后不消退甚至逐渐加重的广泛皮下气肿、纵隔气肿、喘憋等气胸表现及饮水呛咳也是食管瘦的特征性表现，应当予以重视。实验室检查方面，术后3d内白细胞的明显升高(1510VL)或进行性上升也提示消化道感染的加重。有
15、研究发现，POEM术后胸部CT显示胸腔积液与住院时间延长有关；但也有研究认为，仅凭影像学检查来预测并发症的发生是不可靠的，这是由于胸腔积液、气胸、纵隔及皮下气肿、肺不张及胸膜炎症等CT下表现可出现在许多POEM术后的病例中，而其中仅有一小部分需要内镜下介入治疗。上述病例统计显示，术后复查CT仍是早期诊断消化道屡的重要方式，当术后随访CT出现进行性加重的液气胸、肺不张或包裹性积液可能提示消化道屡的发生。目前，内镜干预、胸腔置管引流、抗生素和营养支持是治疗隧道内镜后消化道瘦的主要方法。内镜干预手段包括胃管留置、鼻-空肠营养管置入、金属夹封闭、食管支架置入、内镜真空辅助系统、组织胶封堵及内镜下缝合等
16、，上述方法可单独使用也可组合使用。根据上述病例分析可以发现，对于发现早、污染轻、瘦口小、组织张力不高的术后黏膜缺损可考虑采用金属夹直接夹闭；当黏膜水肿、肥厚或因电凝灼伤而无法常规金属夹夹闭时，也可采用金属夹联合尼龙绳荷包缝合、OTSC(over-the-scopeclip,OvescoEndoscopyAG,德国)系统缝合或是Overstitch(ApolloEndosurgery,美国)缝合。值得注意的是，对于病程稍长的瘦口在夹闭或缝合前，需要采用热力学方法对屡口边缘去上皮化，比如使用APC或热活检钳灼烧,从而有助于肉芽形成和创面愈合。对于瘦口污染较重，无法直接关闭的患者，可采用胃管负压引流
17、联合小肠营养管置入的方法，内镜检查时在排除食管气管瘦的基础上，可先对瘦腔进行清理和冲洗，然后在导丝引导下将胃管置入瘦腔。值得注意的是胃管也是异物，其位置需要时时调整，必要时内镜下需更换堵塞不通的胃管，否则反而不利于屡腔的愈合。全覆膜食管支架也是食管瘦的一种治疗选择，尤其对于术中即刻或术后早期出现的难以闭合的穿孔，因其具有黏附性好，抗腐蚀性强的特点，可全面封堵瘦口，阻止消化液对胸腔的持续污染。然而，胸腔或纵隔的严重感染尚未控制时，则不适用覆膜食管支架。止匕外，全覆膜支架也是治疗食管气管瘦的重要手段。早期充足的肠内营养是瘦口愈合的先决条件，对于难以早期经口进食的消化道屡患者均可采用鼻空肠营养管。对
18、于病情危重，或者难以耐受肠内营养的患者也可适当采用肠外营养过渡。对于早期发现并夹闭的食管屡口，CT仅提示少至中等量的非复杂性胸腔积液，可仅使用抗生素治疗就能缓解。但对于屡口发现较晚，已经出现胸膜腔感染证据（如脓胸、包裹性积液、大量胸腔积液、有脓毒症表现）应及时给予胸膜腔穿刺引流。首选超声引导下放置小口径引流管（1014Fr）,对于有包裹性积液的患者能做到更为精确的引流。小口径引流的优点在于疼痛和不适感较轻、护理更为简单，缺点是更易堵塞。对于引流不畅患者可予以定期冲洗，采用生理盐水每6小时冲洗1次，必要时可加用胰蛋白酶。对于脓液稠厚（尤其是脓胸）或是有较多分隔腔的胸腔积液患者，大口径引流管（28
19、Fr）的引流效果则可能更好，且通常无需冲洗。对于引流后积液情况无改善、或是脓毒症表现持续的患者可予以重新穿刺引流、调整抗生素或是胸膜腔内给予纤溶酶和脱氧核糖核酸酶112）。若经反复非手术治疗失败，CT提示明显胸膜增厚及纤维化表现时，可采用胸腔镜下胸膜剥脱术，甚至开胸手术。行胸腔引流的最终目的是消灭感染源，改善呼吸功能，因此恰当的呼吸锻炼也十分重要。应当鼓励患者翻身拍背咳痰深呼吸等，必要时行呼吸对抗锻炼，以改善肺功能预后。为预防感染，一般隧道内镜术后需预防性使用抗生素12d;若发生消化道瘦，抗生素的应用需至少持续2周以上，若患者临床症状明显改善或发热消退，可将静脉用药改为口服，并根据具体情况逐步停药。抗生素可先经验性选用广谱抗生素，随后根据脓液培养及血培养药敏进行合理选择。综上所述，隧道内镜术后消化道屡是严重且复杂的并发症。内镜医师需要对可能发生消化道屡的高危人群有充分的评估和预防，通过术后的症状、体征及辅助检查对其进行早期识别和诊断，并根据瘦口的大小、脓腔的深浅和周围组织的活性对消化道瘦进行个体化的处理。本文的样本量较小，仅为病例讨论和分析，需要更完善的随机对照试验对隧道内镜术后消化道屡的诊断和处理进行进一步研究。
