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1、2024子宫内膜异位症疼痛管理指南（完整版）子宫内膜异位症（endometriosis,简称内异症）是影响育龄期女性的慢性疾病。据报道，约10%的育龄妇女患有内异症，即全球约有1.76亿女性为内异症患者。疼痛是内异症最明显的症状。内异症相关疼痛（endometriosisassociatedpain,EAP）是患者就诊最常见的原因之一，不仅对患者的生活质量产生负面影响，而且还对社会卫生资源造成重大负担。基于上述原因，中华预防医学会生殖健康分会联合中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症学组组织专家讨论制定了子宫内膜异位症疼痛管理指南（2024年实践版）1本指南以2021年发表的子宫内膜异位症诊
2、治指南（第三版）为基础，聚焦内异症疼痛的诊治，检索和评估了2023年1月以前发表的临床研究，对诊治指南中临床证据尚不充分的部分采取了专家组讨论后推荐的形式，旨在为内异症疼痛的诊治提供指导，以此提高我国内异症诊治水平，更好地为患者服务。1、内异症相关疼痛特点1.1 疼痛的发生率在痛经女性中，内异症发病率为40%60%,在慢性盆腔疼痛（chronicpelvicpain,CPP）女性中达71%87%。研究显示，70%80%的内异症患者有不同程度的盆腔疼痛症状,包括痛经、CPP.性交痛等1-2o对于育龄期女性出现以上各类疼痛症状时，应考虑内异症的可能。1.2 疼痛的类型EAP表现形式多样，与病灶累及
3、范围、疾病严重程度并不完全平行。1.2.1 痛经痛经是内异症典型症状，大多数为继发性痛经并进行性加重。典型痛经于月经来潮时出现，月经初期疼痛明显，月经结束逐渐缓解。疼痛多位于下腹部，呈坠胀痛或牵扯痛，常伴腰t氐部疼痛及肛门坠胀感，可放射至阴道、会阴、肛门及大腿内侧。少部分内异症患者可无痛经症状。1.2.2 CPPCPP是指持续存在6个月以上的严重疼痛，呈周期性、间歇性或慢性持续存在，导致女性生活质量明显下降3o1.2.3 性交痛或接触性疼痛约30%内异症患者可出现性交痛或查体时接触性疼痛,多见于病灶累及直肠子宫陷凹、宫舐韧带或直肠阴道隔及因局部粘连导致子宫后倾固定者。1.2.4 急腹痛当卵巢子
4、宫内膜异位囊肿(ovarianendometrioma,OMA)患者发生囊肿破裂或感染时可引起急性剧烈腹痛，同时伴恶心、呕吐及肛门坠胀感。需与黄体破裂、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转和急性阑尾炎等其他急腹症相鉴别。1.2.5 排便痛或肛门坠胀痛深部浸润型内异症(deeplyinfiltratingendometriosis,DE)病变可引起特异性的消化道相关症状,表现为排便痛、肛门坠胀感、周期性腹泻或便秘以及便血等，严重时可因肿块压迫肠腔出现肠梗阻症状。1.2.6 排尿痛异位病灶侵犯泌尿系统时，可出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿等。如病灶累及输尿管，可导致输尿管部分狭窄或梗阻、病灶上段输尿管扩张和肾积水
5、，引起腰部疼痛不适。1.2.7 其他形式的疼痛内异症也可累及盆腹腔外脏器，引起受累部位与经期相关的疼痛症状。如胸腔内异症最常见症状为经期胸痛、经期咯血。瘢痕内异症表现为腹壁切口或会阴切口处经期痛性结节。因此，对于相关症状的重视,尤其是与经期相伴的疼痛,有助于识别特殊部位内异症4013疼痛对生活质量的影响尽管目前内异症相关生活质量的研究在评估标准等方面存在异质性，但系统性回顾分析和国际合作的多中心研究表明，EAP对女性身体、精神心理以及性功能等多方面均造成显著负面影响；相较于具有类似症状的其他疾病，内异症对患者健康相关生活质量(Health-RelatedQualityofLife,HRQoL)
6、影响更为显著50慢性疼痛与精神心理障碍相关。内异症患者焦虑、抑郁等心理障碍发生率增高。研究显示，约33%的内异症患者经历过严重抑郁，高达87%的患者经历过焦虑6o内异症患者心理困扰症状在临床诊疗中往往被忽视,心理因素又会加重疼痛症状的严重程度。性交痛是影响患者性功能的主要因素，CPP以及心理障碍也显著降低患者性满意度。值得关注的是,内异症早期诊断困难,观察性研究显示其临床诊断延迟410年不等。造成延迟诊断的常见原因之一是患者尤其是青少年患者对疾病认知不足，其EAP常被误认为原发性痛经而忽略就诊702、内异症疼痛机制疼痛的感知是由外周或体内伤害性刺激产生的生化信号转化为神经信号,在脊髓水平，信号
7、被减弱或放大并传递至大脑皮质产生疼痛80内异症相关疼痛产生机制复杂且多样化，尚未完全阐明，主要可归类为以下3大因素。2.1 解剖因素异位病灶在激素周期性刺激下反复增生、肿胀、出血，对病变部位腹膜中神经纤维伤害性刺激，同时异位病灶中神经纤维也在高表达的神经生长因子作用下增生90OMA周期性囊内压增大压迫周围组织，引起盆腔钝痛；囊液破裂内容物流出刺激腹膜亦可诱发剧烈疼痛。DE相关疼痛与病灶直接压迫或浸润刺激盆腔神经有关10L异位病灶引起周围组织广泛瘢痕粘连，脏器活动受限，机械性牵拉作用也是引起疼痛的解剖因素之一m2.2 盆腔微环境因素在内异症盆腔微环境中,大量炎性细胞、促炎因子、神经营养因子、新生
8、神经纤维、血管及雌孕激素等在EAP发生发展中至关重要。2.3 神经系统敏化主要可分为外周敏化、中枢敏化2类。2.3.1 外周敏化外周敏化是指伤害性感受器激活、阈值降低及对阈上刺激的反应增加。最常被认为是由神经纤维周围环境的炎症性改变引起，诱发神经炎症级联反应，周围神经兴奋性和敏感性增加，疼痛不断加剧，致使外周敏化9,12-13o2.3.2 中枢敏化国际疼痛学会(TheInternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)将中枢敏化定义为中枢神经系统伤害性神经元对正常或阈下刺激输入的反应增强。异位病灶周围长期的炎症伤害性刺激向脊髓背根神经元传递有害信号，激
9、活脊髓小胶质细胞维持疼痛刺激，最终导致中枢敏化140中枢敏化机制可能解释约30%的内异症患者存在对传统手术治疗无效的CPP153、内异症疼痛评价方法疼痛是一种主观体验，会受到生理、心理、个人经历和社会文化等多方面因素的影响，而且个体对疼痛的理解和认知也存在差异。因此，正确地评估疼痛，对患者疾病的诊断以及后续治疗都十分关键。疼痛可以通过自评量表、行为测试和生理测量进行评估。内异症疼痛临床常用的评价方法有以下几种。3.1 单维度疼痛强度评估量表单维度疼痛量表是对患者的疼痛强度单方面进行评估，是临床上最常用的疼痛评估量表类型，通过数字、文字、图像等形式使患者可以将主观疼痛感受客观地表达出来。因此，单
10、维度疼痛量表是进行疼痛快速评估的首选方法16O3.1.1 视觉模拟量表（visualanaloguescale,VAS）VAS是应用最广泛的单维测量工具。由一条10Omm直线组成,一端为0表示完全无痛，另一端为100表示能够想象到的最剧烈的疼痛或痛到无法忍受。线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。患者在线上最能反应自己疼痛程度之处做标记（用一个点或一个X等IVAS使用灵活、方便，易于掌握，其数值是连续变化的，在临床上广泛应用，但需要被试者具备一定的抽象思维能力，不适合于文化程度较低或认知损害者17o在统计分析上，连续分值可用于参数检验，比类别评估量表的非参数检验有优势18o因此，VAS是
11、临床科研的首选16o脸谱VAS（facialVAS）是在上述线性VAS直线上加上若干卡通表情（高兴、中性、痛苦等），从而使评分更直观、更形象，适于儿童或青少年患者使用。3.1.2 数字疼痛分级法（numericratingscale,NRSI19NRS评分准确简明，曾被美国疼痛学会视为疼痛评估的金标准。NRS有多个版本，最常用的是NRSo10版本。由010共11个数字组成，评价时让患者选择1个数字代表其评分时的疼痛强度：无疼痛（0）、轻度疼痛（13）、中度疼痛（461重度疼痛（710见图1。无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛图1数字疼痛分级法NRS分类清晰客观，可以帮助患者进行更准确的评估，从而提高
12、不同患者和治疗之间的可比性。NRS还可用于口头采访（如电话采访统计分析方面，NRSO10版本，评分仍然可以进行参数检验。同样NRS需要患者有抽象的刻度理解能力和一定的文字阅读理解能力。3.2 多维度疼痛量表多维度疼痛量表在测量疼痛强度的同时,还会测试疼痛对心理、情绪、睡眠等的影响。与单维度疼痛评估相比，多维度疼痛量表考察范围更全面，使用更为繁复。多维度疼痛量表适用于全面了解疼痛给患者带来的影响。由于大部分多维度量表采用的是语言表述，在使用翻译版时，或多或少都会受到文化因素的影响。内异症疼痛评估常用的多维度疼痛量表包括:麦吉尔疼痛问卷（McGiIIPainQuestionaire,MPQ简化Mc
13、GiII疼痛问卷（SF-MPQ）、B&B疼痛评分量表、内异症健康量表EHP-30（EndometriosisHealthProfile-30中枢致敏量表（centralsensitizationinventory,CSI）等20-21o疼痛是一种主观而复杂的体验，评估疼痛程度有一定困难，内异症疼痛程度的评估往往采用联合方法。4、不同类型内异症的疼痛特征4.1 DE相关疼痛DE典型的临床症状：中重度痛经、性交痛、排便痛和CPP;侵犯结肠、直肠、输尿管及膀胱等引起胃肠道及泌尿系统相关症状。相关疼痛症状与内异症病灶解剖分布和浸润深度密切有关22Jo其特点:(1)DE患者盆腔疼痛困扰的持续时间更长23
14、L程度更重。(2)DE组患者痛经、肛门坠胀、性交痛、经期腹泻的发生率均高于非DE组24o(3)合并DE的OMA较单纯OMA疼痛症状更严重25o4.2 OMA破裂和感染OMA破裂和感染常引起急性腹痛。OMA破裂发生率约5%12%26o囊肿破裂可以发生在月经周期的任何时候。月经前后及经期异位子宫内膜反复出血，使囊内压逐渐增大，易自发破裂；排卵期卵巢存在破口，易出现囊肿破裂；妊娠期蜕膜化的异位内膜变得脆弱而难以承受囊内压及邻近逐渐增大的子宫压迫直至破裂。OMA破裂需与异位妊娠破裂、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。症状的严重程度可能与释放到腹腔内的液体量相关27o如果囊肿破口大，大量陈旧性黏稠囊内液体
15、流入腹腔可导致化学性腹膜炎，表现为突发的一侧下腹剧烈疼痛，可伴随肛门坠胀感、恶心、呕吐、发热等症状，并有明显的下腹压痛及反跳痛等腹膜刺激症状，可无失血性休克及血压下降表现，如病情未及时控制可出现全腹炎症；如果囊肿破口小，可无临床症状或症状轻微；囊肿破裂如发生在分娩时，其症状可被子宫收缩疼痛所掩盖而延误诊治。OMA容易合并感染,且临床症状更重28oOMA合并感染临床特征与急慢性盆腔炎性疾病相似29o以急性持续下腹痛或慢性反复发作的下腹痛为主要表现，可伴发热，炎症可能导致肠管腹膜粘连水肿、梗阻，出现消化系统症状；体征有腹肌紧张伴下腹压痛，妇检可扪及盆腔包块及压痛；实验室检查表现炎性指标升高；超声提
16、示毛玻璃样回声或密集细小光点反射。因而患者如有OMA病史，临床出现急腹症同时存在感染的证据，需考虑OMA合并感染。4.3 内异症合并子宫腺肌病(adenomyosis,AD)AD合并内异症的确切机制未明，均为雌激素依赖性疾病，综合目前文献AD合并内异症的发生率应该在21.3%91.1%之间。AD合并内异症会导致患者症状加重：盆腔疼痛严重与多样化；异常子宫出血：月经过多、经期延长或不规则出血；生育能力进一步下降。AD是促使内异症生育力低下的一个独立高危因素，也是内异症术后妊娠率低下的一个独立高危因素；合并AD是内异症术后疼痛症状缓解不佳甚至持续存在的关键因素之一。5、内异症相关CPP的鉴别CPP
17、是内异症的常见症状。CPP症状复杂，临床表现多样化，病变部位可能涉及女性生殖系统、泌尿系统、消化系统、肌肉骨骼系统，还能影响情绪心理等方面。应重视内异症相关CPP的鉴别诊断，尤其是标准药物治疗反应较差的患者。5.1 常见引起CPP的生殖系统疾病5.1.1 盆腔炎性疾病(pelvicinfectivedisease,PID)30%的急性PID患者会出现包括CPP在内的并发症。PID常见症状为下腹痛、发热、异常阴道分泌物及异常阴道流血。目前没有一种单独的检测方法有足够的敏感性和特异性来明确诊断。任何性生活活跃的年轻妇女及性传播感染的高危人群，若有难以解释的下腹部或盆腔疼痛，合并以下最低诊断标准中的
18、至少一项，即子宫颈举痛、子宫压痛及附件区压痛，即可诊断PID30o5.1.2 盆腔术后粘连盆腔手术等引起的粘连所导致的疼痛与粘连带的张力、粘连带的性状有关，粘连带张力较大、粘连带肥厚、有明显血管、甚至有充血扩张的血管时，更容易引起疼痛3105.1.3 盆腔静脉淤血综合征盆腔静脉淤血综合征(PelViCCongeStionsyndrome,PCS)好发于生育年龄女性，病因不明，无确切的诊断标准。主要疼痛特点是钝痛或沉重感，经前及久立后加重、深部性交痛、性交后疼痛等。影像学检查可发现子宫或卵巢静脉迂曲扩张，血流缓慢。如果考虑该病的诊断需要综合三方面因素：特征性的症状、体格检查有压痛以及盆腔静脉扩张
19、或功能不全。5.1.4 外阴疼痛综合征国际外阴阴道疾病研究会将外阴痛综合征定义为：外阴不适，经常为烧灼样疼痛，检查结果无异常且不存在临床可识别的神经障碍。常见诱因有感染和创伤（如分娩、手术外阴痛分为弥漫性外阴痛和外阴前庭痛2种。弥漫性外阴痛常持续或者阵发性发作，接触或者压迫能加重疼痛，但并非诱因。而外阴前庭痛是接触或者压迫后引起的烧灼样疼痛。5.2 引发CPP的泌尿系统疾病5.2.1 间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征该病为一种与膀胱相关的不愉快感觉（疼痛、压迫和不适），并伴有持续6周以上的下尿路症状（尿频、尿急和夜尿增多），除外感染和其他可识别的病因。其临床表现多变，但较为一致的是疼痛和不适感随膀
20、胱充盈而增加，随排尿而缓解，但很快又开始疼痛，某些食物和饮料可能加重疼痛。查体时压痛主要位于耻骨上,有时腹股沟、臀部、大腿和盆底亦有广泛压痛。尿液分析、尿培养和残余尿测定可用于除外明显的感染和排空障碍。5.2.2 复发性泌尿系感染表现为慢性耻骨上疼痛，伴有尿频、尿急、血尿。5.3 引发CPP的消化道疾病5.3.1 肠易激综合征肠易激综合征是引起CPP的最常见消化系统疾病。根据RomeHI诊断标准：肠易激综合征定义为在过去的3个月内腹部疼痛或不适（每个月至少3d）,并且合并以下3项中的至少2项：（1）排便时疼痛缓解。（2）发病与排便频率改变相关。（3）发病与大便形状（外观）改变相关。临床表现可分
21、为3种类型：便秘、腹泻或便秘/腹泻混合型32O患有肠易激综合征的妇女更易合并肠道以外的疼痛，包括偏头痛、膀胱不适、性交痛及慢性盆腔痛。5.3.2 炎性肠病（主要是Crohn,s病和溃疡性结肠炎）Crohn,S病典型表现是疲乏、腹泻伴有痉挛性腹痛、体重下降、发热、便血等。5.3.3 憩室性结肠炎常见部位是乙状结肠，导致节段性结肠炎。镜下和组织学表现多样，轻者仅为黏膜下出血，重者类似炎性肠病。5.3.4 慢性肛门痛综合征诊断主要依据罗马In标准：（1）慢性或复发性直肠疼痛。（2）每次发作持续时间超过20mino（3）除外其他原因。以上症状至少开始于6个月以前，并持续时间超过3个月。查体时向后压迫耻
22、骨直肠肌可及压痛，必要时可以通过内镜检查除外器质性疾病。5.4 骨骼肌肉系统疾病5.4.1 盆底肌筋膜疼痛综合征即梨状肌、肛提肌、骼腰肌和闭孔内肌等无意识地痉挛引发的疼痛，表现为肌肉的高张力、肌痛、过劳和疲乏。病因包括感染、分娩、盆腔手术、夕柩等。疼痛特点为久坐时加重，平卧骸关节弯曲体位或热敷会缓解。可伴有性交痛。其他原因引起的CPP可能会导致盆底肌肉痉挛，盆底肌紧张性疼痛又加重原有的CPP,两者互为因果成为恶性循环。5.4.2 耻骨炎是指非感染性耻骨联合的炎症。病因可能是妇科手术、妊娠分娩、运动、创伤及风湿性疾病。行走、爬楼和咳嗽加重疼痛。检查时可触及耻骨上压痛。5.5 神经病理性疼痛阴部神
23、经痛是常见的外周神经痛。其诊断常为排除性的临床诊断,2008年的南斯标准（theNantescriteria）为：（1）阴部神经分布区域的疼痛。（2）疼痛坐位时显著加重。（3）患者夜间不会因为疼痛影响睡眠。（4）疼痛不伴客观感觉障碍。（5）诊断性阴部神经阻滞后疼痛减轻。南斯标准还有其他补充诊断标准、排除标准和不除外诊断的体征等。除阴部神经痛外，还有髓腹下神经、器腹股沟神经、生施殳神经痛等。5.6 精神心理问题CPP患者常常会伴有焦虑、抑郁和睡眠障碍等精神心理问题。在疼痛的多学科综合治疗中，应该重视心理学家为焦虑和抑郁持续加重的患者提供支持和帮助。总之，内异症相关慢性盆腔疼痛是一种常见的诊断困难
24、、治疗棘手、严重影响妇女生活质量的疾病。多学科协作（MDTI系统的检查和针对病因的多元性、个体化治疗是诊治CPP、提高患者生活质量的有效方法。6、内异症相关疼痛的评估流程内异症相关疼痛是一种包括痛经、性交痛、排便痛、CPP等非特异性疼痛综合征。正确全面地评估疼痛对于内异症的诊断和治疗有着至关重要的作用。内异症相关疼痛评估的内容包括疼痛的类型、程度、特点、诱因、加重及缓解的因素，内异症病变的范围，内异症的类型，是否合并AD等。评估流程应从：病史、症状和体征、辅助检直开始。6.1 症状根据按照子宫内膜异位症诊治指南（第三版）可疑子宫内膜异位症（包括17岁的女性）的临床表现为以下1种或多种：痛经，影
25、响日常活动和生活；慢性盆腔痛；性交痛或性交后疼痛；与经期相关的胃肠道症状，尤其是排便痛；以及泌尿系症状，尤其是血尿或尿痛；合并以上至少1种症状的不孕。病史采集和症状的评估还应包括主要疼痛症状的评价和生活质量的评估、生育史、既往治疗史、药物的疗效及副反应、焦虑、抑郁等情绪心理状况等。6.2 体征有性生活的患者通过妇科检查（双合诊、三合诊）可以了解其盆腔情况，内异症典型体征为子宫后倾固定、附件可扪及囊性肿块、附件囊肿活动度欠佳；阴道后穹隆、直肠子宫陷凹、宫靓韧带痛性结节、阴道后穹隆紫蓝色结节。DE病灶部位多位于后盆腔，因此三合诊显得尤为必要，阴道后穹隆、阴道直肠隔痛性结节可考虑de（证据等级：m级
26、）33o6.3 影像学检查超声检查和磁共振成像（MRI）是常用的影像学检查方法。6.3.1 超声检查首选经阴道超声。对于不适合行经阴道超声检直（如无性生活史）的女性，可考虑经腹部盆腔超声或经直肠超声。经阴道超声检查与患者症状、病史和（或）盆腔检查结果联合时能提高诊断准确率，对于位于宫能韧带与直肠-乙状结肠的内异症病灶检查，经阴道和经直肠超声同样作为一线检查手段，两者敏感性和特异性相似。6.3.2 MRI对于临床疑诊内异症,不推荐首选盆腔MRI进行确诊;为评估累及肠管、膀胱内异症病灶范围，可考虑使用盆腔MRIoMRI的综合敏感度可达到82%,特异度为87%（证据级别：I级）34-35Jo早期内异
27、症病灶影像学检查多无特殊发现，因此即使腹部或盆腔检查、超声或磁共振检查正常，也不应排除内异症的诊断。若症状持续存在或高度怀疑内异症可能，就需要做进一步评估。6.4 生物标志物迄今为止，外周血及子宫内膜的许多标志物，尚无一种能准确诊断内异症。癌抗原125（CA125）水平检测对早期内异症的诊断意义不大。CA125水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并OMA破裂或子宫腺肌病者。6.5 其他特殊检直可疑膀胱内异症或肠道内异症应行膀胱镜或肠镜、经肠道超声检查并行活检，以除外器官本身的病变特别是恶性肿瘤。7、内异症疼痛治疗原则、治疗方法和治疗方案7.1 治疗原则根据不同年龄患者的临床问题进
28、行全面评估、综合治疗、长期管理，制订个性化综合治疗方案。7.2 治疗方法药物治疗、手术治疗及其他治疗。7.3 治疗方案按照子宫内膜异位症诊治指南（第三版）：（1）药物治疗适应证：无OMA或OMA直径4cm,DE没有引起明显梗阻症状（输尿管与肠道）首选药物治疗。（2）手术治疗适应证：合并不孕；附件包块直径4cm者或卵巢囊肿性质不明即不能除外恶性肿瘤的卵巢囊肿；DE引起梗阻症状（输尿管、肠道梗阻）；药物治疗无效。由于所有的药物治疗均非治愈患者，均存在停药后疼痛的高复发率。因此，需要对内异症患者进行长期管理。8、内异症疼痛的药物治疗药物治疗是治疗内异症相关性疼痛的首选方案。常用药物包括非笛体抗炎药（
29、NSAIDsX复方口服避孕药（COC）.孕激素、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a中药。药物治疗应长期应用,药物治疗疼痛的效果取决于用药时间长短。临床用药既要考虑药物的作用效果，长期用药还要考虑药物的副反应、患者的依从性、药物的可及性以及性价比。8.1 非苗体抗炎药8.1.1 作用机制（1）通过抑制COX酶抑制前列腺素的合成。（2）抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化减少对传入神经末梢的刺激。（3）直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。作为痛经的首选用药，但目前认为其仅有低级别证据推荐用于治疗内异症相关性疼痛，不同种类NSAIDs药物治疗疼痛效果没有差异。8.1.2 用法用
30、量根据需要应用，间隔不少于6h。8.1.3 药物副反应主要为恶心、呕吐等胃肠道反应，偶有头痛、肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。8.2 孕激素类药物孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变最终导致子宫内膜萎缩，同时，可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。常用孕激素包括：地诺孕素（2mgd,口服）；地屈孕酮;左焕诺孕酮宫内缓释系统；其他孕激素制剂有：孕三烯酮等（用法：2.5mg,23次/周，共6个月）等。8.2.1 地诺孕素8.2.1.1 作用机制地诺孕素（dienogest）是第四代人工合成孕激素（分子式：C20H25NO2）,具有19-去甲睾酮衍生物和孕酮衍生物双重特性。对孕激素受体具有高度选择性
31、，发挥高效孕激素效应；耐受性良好；通过中枢和外周双重机制抑制排卵、适度降低内源性雌激素的生成；不具有雄激素活性，但具有抗雄激素活性；无糖皮质激素和抗盐皮质激素作用。8.2.1.2 用法用量2mg每日1次口服。可于月经第15天开始服用，或GnRH-a预处理后序贯使用。8.2.1.3 药物副反应同孕激素相关不良反应，如出血模式改变、乳房胀痛（5.4%X情绪改变（5.1%）等，此外报道的还有头痛（9.0%）及座疮（5.1%）等。大部分服用地诺孕素片进行治疗的患者出现了月经出血模式改变，表现为治疗初期的阴道不规则流血，随着用药时间的延长出血量逐渐减少，部分患者闭经。中国人群中闭经的发生率为17.6%。
32、青少年用药需警惕骨密度降低风险。8.2.2地屈孕酮8.2.2.1 作用机制地屈孕酮（dydrogesterone）是一种合成孕激素,可通过多重机制使异位子宫内膜萎缩，抑制子宫内膜异位病变进展，包括：（1）降低肿瘤标志物和炎性因子水平。（2）增加促凋亡因子表达。（3）下调孕酮受体前代谢通路改善孕激素抵抗。（4加制子宫肌层收缩36-37o8.2.2.2 用法用量从月经周期的第525d,10mg每天23次。有生育要求的患者也可月经后半期Iomg每天2次，连用1051.1.3 3药物副反应临床中常见不良反应包括阴道流血、乳房疼痛/压痛、恶心、腹痛、月经失调和偏头痛/头痛等。与GnRH-a相比，地屈孕酮
33、治疗内异症潮热、阴道干燥、头痛、浅表性交困难等不良反应发生率低38o1.1.4 左焕诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）1.1.4.1 作用机制LNG-IUS是一种放置于宫腔内,可提供长效避孕和治疗内异症的药物释放系统。在EAP治疗中的作用机制包括:（1）抗增殖作用:LNG-IUS中的左块诺孕酮是一种合成孕激素类似物，具有强烈的抗雌激素活性。它通过抑制内异症灶组织的增殖，减少异位组织的扩张和病变。（2）抗炎作用。（3）改变子宫内膜环境。（4）抑制月经出血：左快诺孕酮宫内缓释系统还可以抑制子宫内膜异位灶的出血，减轻症状和疼痛。1.1.4.2 1.NG-IUS用药方法通常是在月经期15d内放置，亦
34、可在GnRH-a预处理后或者术中放置。LNG-IUS通常在置入宫腔后的35年内持续释放左焕诺孕酮20gdo患者需定期复诊,通过临床症状评估,查体以及超声检查来确认LNG-IUS的位置是否正常。续带率与疗效有关，对于症状严重，或者合并子宫腺肌病的患者，建议GnRH-a处理后再使用1.1.4.3 1.NG-IUS,可增加续带率。1.1.4.4 1.NG-IUS药物副反应常见的副反应包括：（1）不规则点滴出Ullo（2）其他月经周期改变：LNG-IUS可能导致月经周期的改变，包括经血量增加或减少、经期延长或缩短等。（3）腹痛或不适：一些使用LNG-IUS的患者可能会出现轻度腹痛或不适感，这通常是正常
35、的副反应,会在适应期后逐渐消失。（4）乳房不适：有部分使用LNG-IUS的女性可能会出现乳房不适感，包括乳房胀痛、敏感等。（5）感染风险：LNG-IUS应用期间，存在盆腔感染的风险。如果出现发热、腹痛、阴道异常分泌物等症状，应及时就医。8.3 促性腺激素释放激素激动剂8.3.1 治疗机制GnRH-a能通过抑制垂体前叶分泌的促性腺激素的释放，降低体内雌激素水平，减轻盆腔炎性因子的表达，从而达到抑制内异症病灶的生长，减轻相关症状的目的。8.3.2 用量用法常见的注射GnRH-a包括戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林等。目前常用的GnRH-a的注射剂型为3.75mg或3.6mg每28d1次注射,亦有3个月
36、剂型供选择。T殳用药时间36个月，亦可更长时间使用，具体用药疗程需要根据患者的病情来确定。多主张用药36个月后序贯其他药物例如COC、孕激素等。8.3.3 药物副反应常见的副反应包括：潮热和盗汗；阴道干燥或不适；头痛；心悸或心动过速；骨密度减少，可能增加骨质疏松的风险。反向添加或联合调节可减少药物副反应，具体方案详见子宫内膜异位症诊治指南（第三版工8.4 复方口服避孕药8.4.1 治疗机制抑制排卵，负反馈抑制HPO轴、形成体内低雌激素环境。8.4.2 用量用法连续或周期用药。8.4.3 药物副反应（1）恶心和呕吐：部分患者在使用COC期间可能会出现恶心和呕吐的不良反应。这通常是由于COC中的成
37、分对消化系统的刺激造成的。（2）乳房不适：COC中的激素成分可能会导致乳房的胀痛和不适感，这是常见的不良反应之一。（3）血栓风险增加：COC中的雌激素成分可能会导致患者的血栓风险增加。具体风险因素包括年龄、吸烟、肥胖、高血压等6o8.5 阿片类药物8.5.1 作用机制（1）作用于脊髓背角神经元及痛觉传入通路中更高级的神经元中的阿片受体，直接抑制神经元，产生镇痛作用。（2）作用于痛觉信号下行抑制通路，造成下行抑制神经元激活，对痛觉信号产生抑制。（3）直接作用于外周伤害感受器。阿片类药物不作为内异症相关性疼痛的首选用药，因其作为中枢性的镇痛药物，对内异症相关性疼痛没有针对性，且存在较多的副反应。8
38、.5.2 用法根据需要应用。8.5.3 药物副反应可引起恶心、呕吐等胃肠道反应，眩晕、意识模糊、呼吸抑制等神经系统反应等，连续多次应用易产生耐受性和成瘾性。急性中毒时出现昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔、血压下降甚至休克。8.6 中医中药详见下文14中医中药治疗部分内容。9、内异症疼痛的手术治疗9.1 手术治疗内异症疼痛的指征见前文内异症疼痛部分内容。9.2 手术治疗的目的（1）切除病灶。（2）缓解症状。（3）促进生育。9.3 手术入路腹腔镜手术是内异症手术的首选方式。病变严重、粘连广泛、涉及多学科处理的情况，必要时可进行开腹手术。近年来，亦有机器人手术相关报道。9.4 手术种类及选择原则9.4.1
39、 病灶切除术即保守性手术。保留患者的生育功能，手术尽量切除异位病灶、剔除OMA、分离粘连，恢复解剖，解除压迫甚至梗阻。适合于年龄较轻或需要保留生育功能者。保守性手术以腹腔镜作为首选。9.4.2 子宫切除术切除全子宫双侧输卵管，保留卵巢。主要适合无生育要求、症状重或者复发经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。9.4.3 子宫及双侧附件切除术切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发经保守性手术或药物治疗无效者。9.5 手术前准备（1）充分的术前准备及评估。（2）充分的理解、认知和知情同意手术的风险、手术损伤特别是泌尿系统以及肠道
40、损伤的可能性。（3）对DE患者，应做好充分的肠道准备。阴道直肠隔内异症患者，术前应行影像学检查，必要时行肠镜检查及活检以除外肠道本身的病变。有明显宫旁深部浸润病灶者，术前要常规检查输尿管、肾盂是否有积水，如果有积水,要明确积水的部位及程度以及肾功能情况。（4）必要时MDT多学科诊治。9.6 DE的手术治疗9.6.1 DE手术指征（1）疼痛症状药物治疗无效。（2）合并卵巢子宫内膜异位囊肿和（或）不孕。（3）侵犯肠道、输尿管等器官致梗阻或功能障碍。对年轻需要保留生育功能的患者，以保守性病灶切除术为主，保留子宫和双侧附件。对年龄大、无生育要求,或者病情重特别是复发的患者，可以采取子宫切除或子宫及双侧
41、附件切除术。9.6.2 DE手术要点（1）对可疑肠道内异症，术前可进行乙状结肠镜或直肠镜检查，主要目的是排除肠道肿瘤的可能。对提示盆腔严重粘连的患者，应进行双肾超声检查除外肾盂输尿管积水，必要时进行静脉肾盂造影（IVPH2）充分暴露手术视野。如有盆腔粘连和卵巢囊肿,应首先分离盆腔粘连，剔除囊肿，以恢复解剖。（3）手术应尽量切净病灶。肠道内异症目前的手术主要有肠壁病灶削切术、碟形切除及肠段切除加吻合术。无肠狭窄，手术以病灶减灭为宜，尽量保证肠壁完整性和功能。肠道内异症手术切除的并发症有肠管狭窄、肠吻合口屡、直肠阴道屡、输尿管损伤等，部分患者会出现便秘、排便困难和肠道激惹症状等，术后数月一般可恢复
42、正常，术中亦可能损伤支配膀胱的神经，出现暂时性膀胱功能障碍如排尿困难、尿潴留，膀胱功能一般在术后数周至数月恢复,长期尿潴留者罕见。保留神经的异位病灶完整切除术可能会减少神经损伤带来的尿潴留和粪干结等，但手术难度大。肠道内异症最佳的手术方案目前仍有争议。手术决策时，要权衡手术安全性与手术效果。9.7 特殊类型内异症的手术治疗9.7.1 输尿管内异症较为少见，指与内异症相关的输尿管扩张或肾积水。输尿管内异症分为外生型和内生型2种,外生型占80%,内生型占20%o9.7.1.1 临床特点（1）发病隐匿，临床表现不特异。（2）症状与病变程度不平行，早期诊断很困难。9.7.1.2 诊断（1）需根据内异症
43、病史及影像学检查，并除外其他原因造成的输尿管梗阻。（2）影像学检查主要用于评价输尿管肾盂积水程度和狭窄部位。泌尿系统超声检查是首选的影像学检查，IVP、CT、泌尿系统CT重建（CTUXMRI、泌尿系统MRl造影（MRU）等，可提供更加清晰的影像学图像，进一步明确梗阻部位。（3）术前肾血流图可以分别评价两侧肾功能。9.7.13 治疗（1）输尿管内异症的治疗以手术切除为主，术前、术后可辅助药物治疗。（2）手术以切除病灶、恢复解剖、尽量保留和改善肾功能为主要目的，尽量切除盆腔其他部位内异症病灶以减少复发。手术治疗方法包括保守性手术（输尿管松解术）和根治性手术（病变输尿管切除后端端吻合，病变输尿管切除
44、后输尿管膀胱植入），肾功能丧失后可考虑肾及输尿管切除）39o（3）保守性手术后药物治疗可以有效减少复发。9.7.14 胱内异症指异位内膜累及膀胱逼尿肌，较少见，多位于膀胱后壁和顶部。典型的临床症状为膀胱刺激症状，血尿罕见，可合并不同程度的疼痛症状。诊断依赖超声、MRl及膀胱镜检查。术前膀胱镜检查主要是除外膀胱肿瘤，以及确定病灶与输尿管开口的关系。治疗以手术切除为主。病灶切除术是目前膀胱DE的首选治疗方法。手术的关键是尽量切净病灶，手术难易程度与病灶的大小、部位，特别是与输尿管开口的关系密切相关。术中需特别注意病灶与输尿管开口的关系。术后尿管通畅是保证膀胱创口愈合的关键。主张用较粗的尿管，保持持
45、续开放，术后留置1014do如果合并其他盆腔内异症，术后建议药物治疗。9.7.15 骨神经内异症坐骨神经内异症较少见，坐骨神经DE多数患者表现为周期性坐骨神经痛，可能伴有足下垂、腿部运动无力和坐骨皮肤感觉减退等。既往多数患者接受经臀部手术，随着技术的发展，腹腔镜手术已经成为首选入路。孤立的坐骨神经内异症是一种进行性和破坏性的疾病,会导致不可逆的神经损伤，早诊断早治疗能够保护神经功能，大多数患者通过病灶切除术能够明显改善疼痛症状，但恢复正常的步态可能需要至少3年以上的神经物理治疗40-41JO10、内异症急腹症的治疗10.1 OMA破裂的治疗对于OMA破裂，如果患者症状较轻、盆腔游离积液少、生命
46、体征平稳或中重度症状采取保守治疗有效，可考虑择期手术。在下列情况下应考虑急诊手术：（1）症状持续加重。（2）超声显示大量盆腔积液。（3）不能排除其他急腹症病因。（4）不能排除恶性W瘤。（5）生命体征不稳定。（6）保守治疗失败。手术中除进行囊肿剔除、附件切除、病灶切除等常规步骤以外,需同时彻底冲洗盆腹腔内的OMA囊内液体。10.2 OMA感染的治疗OMA合并盆腔感染的治疗原则及方法：（1）在无病原学结果之前，尽早足量足程抗生素治疗，经验性使用广谱抗生素，包括抗厌氧治疗。同时积极寻找病原学选择敏感的药物。（2）患者急腹症明显，出现全身感染症状，应在抗生素使用的同时尽早干预，包括手术或介入穿刺治疗。
47、（3）抗生素治疗24-48h无明显缓解，应尽早手术或介入穿刺治疗。（4）经抗生素治疗患者的症状、体征、炎症指标均明显好转，抗感染710d后再根据囊肿的大小等决定后续治疗：如直径4cm可考虑药物治疗，如直径24Cm建议手术治疗1,42011、不同年龄阶段的内异症疼痛11.1 青春期内异症对于青少年内异症患者，要警惕合并梗阻性生殖器官畸形，如阴道闭锁或阴道斜隔综合征。11.1.1 临床特点痛经或周期性腹痛，可伴有胃肠道或膀胱症状，可出现OMA,但DE少见。11.1.2 临床诊断青少年内异症诊断延迟率高，对于有痛经/不规则腹痛、内异症家族史等高危因素的病人应尽早行超声和血生化等相关检查，临床诊断内异
48、症即可开始药物治疗，必要时行腹腔镜手术。11.1.3 青少年内异症的长期管理青少年内异症主要的问题是疼痛和卵巢囊肿。长期管理的目标主要是控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发。1.1 13.1疼痛的控制以药物治疗为主药物选择应考虑青少年的发育特点及骨量是否达峰。口服避孕药及孕激素是常用的青少年内异症患者治疗药物，需注意长期应用对骨量的影响。对于骨量未达峰值的青少年内异症患者，可选用对骨量影响较小的药物，例如口服避孕药或地屈孕酮。对于骨量已达峰值的青少年患者，口服避孕药、地诺孕素及地屈孕酮可作为一线治疗药物；病情严重者可考虑使用GnRH-ao1.2 1.3.2青少年内异症长期管理的随访建议青少年内异症患者每36个月随访1次，随访内容应包括：疼痛控制情况、药物副反应、妇科超声检查、有卵巢囊肿者应复查肿瘤标志物，同时应对青少年患者及其家属进行健康教育。1.3 育龄期内异症育龄期是内异症患者最主要的年龄群体，临床需求最为复杂，包括症状的缓解、病灶的控制和生育的需求。应以患者临床问题为中心，综合治疗，长期管
