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1、2024小血管病所致急性卒中综合征小血管病（SVD）是指影响脑小动脉和小静脉的所有病理过程。SVD所致的病灶主要位于皮质下区域和脑干，包括小的皮质下梗死（如腔隙性卒中）、白质病变、血管周围间隙、一些大出血、微出血，也可导致脑萎缩。在目前的研究中，我们将聚焦于SVD急性期的临床表现。由于腔隙综合征已经成为急性期研究最多的亚型，这将是我们关注的焦点。腔隙性梗死概述腔隙性梗死是小的皮质下梗死，典型的病灶位于基底核、丘脑、内囊、放射冠或是脑干，它是由单个穿支动脉闭塞所致。对这些梗死灶的部位和大小的精确定义，不同研究看法各异。这一卒中亚型之所以如此命名，是因为随着时间的推移，腔隙性脑梗死会发展成囊腔（“
2、腔隙”）；但是，腔隙性卒中表现为囊腔的真正比率随不同的影像学研究结果各异。腔隙性梗死的流行病学急性卒中发病率在急性缺血性卒中，约有25%的表现为腔隙性梗死。相比之下，在卒中亚型的ToAST（急性卒中ORGloI72治疗试验）分类中,30%的卒中是由心源性栓塞所致，15%继发于大动脉粥样硬化，其余的30%是由不常见或不明病因所致，人口统计特征和危险因素皮质下小卒中二级预防(SPS3)研究,迄今为止针对症状性皮质下小卒中(如腔隙性卒中)最大的试验，为腔隙性卒中的患者的人口学及临床特征提供了有价值的见解。在随机招募的3020例发生腔隙性卒中6个月内的患者中，其平均年龄为63岁，63%为男性；其他大样
3、本人群研究中也显示有腔隙性卒中的患者，平均年龄在60岁左右，且有轻度的男性倾向。最普遍的血管危险因素有高血压(75%)、高脂血症(49%)、糖尿病(37%),且60%的患者目前或既往有吸烟史。这些发现与早前报道的结果是一致的，既往报道指出年龄、高血压、糖尿病和吸烟与腔隙性梗死危险性的增加有关。在2型糖尿病患者中，腔隙性梗死也是最常见的卒中亚型。种族在SPS3试验中，有51%的患者是白种人，30%是拉丁美洲人，16%是黑人。不同种族之间，临床特征上有着很大的差异。例如，在入组时，黑人的平均年龄(58岁)明显要比拉丁美洲人和白人都要小(64岁；P0.001)o拉丁美洲人和黑人较白人更可能有高血压和
4、糖尿病史(Pv0001)既往的研究也表明黑人和拉丁美洲人与白人相比，有着更高的高血压和糖尿病的发病率。最后，尽管与白人相比，黑人更可能有腔隙性卒中的病史(13%vs.9%;Pv0.01),但黑人在发病的7天内，较少使用阿司匹林(21%vs.33%jP0.001)o同样，拉丁美洲人较白人规律使用阿司匹林的也少(21%vs.33%;P0.001),这与既往的报道是一致的。在腔隙性卒中发生的6个月内，大多数患者得到了良好的恢复，有67%的患者的改良Rankin评分(mRS)为0分或1分(表明没有症状，或是尽管有些症状但没有明显的残疾)。71%的白人mRS为01分，然而，只有65%的拉丁美洲人和55%
5、的黑人得了相似程度的恢复。SVD的复杂性卒中发生机制的异质性SVD造成动脉卒中综合征的增加,常常是由于各种病理进程影响到了颅内小的穿支动脉。因为这些小的穿支动脉是大的脑动脉的分支，近端的原因(如大动脉栓塞性或是心源性栓塞性疾病)也需要考虑，也可能导致小的颅内动脉闭塞，且一些大型的研究也支持这一观点。如在3个城市-DUOn(3C-Dijon)的研究中(样本=1800参与者),多因素回归分析显示大血管标志物(如颈动脉管腔内径和颈动脉硬度)与腔隙性梗死和白质高信号的发病率增加有关。大量的系列病例报道也表明大动脉疾病可导致腔隙综合征的增加。相似的是,在华法林与阿司匹林治疗症状性颅内疾病(WASlD)的
6、试验中，募集了347例经血管造影发现明确有一个主要颅内动脉严重狭窄(如50%99%)引起脑血管事件的卒中患者，其中超过10%(38347)的卒中实际上是腔隙。心源性栓塞也被认为会增加腔隙性脑梗死，尽管这不是常见的机制（占全部腔隙性卒中的2.6%10.0%）。总的来说，有75%83%腔隙综合征被认为是由真正的SVD所致，17%25%腔隙综合征有着其他的病因学机制（如大动脉或心源性栓子，图1）。影像学上，完全性感觉性卒中对腔隙性梗死最具预见性，而纯运动性轻偏瘫最不具预见性。另外，非SVD机制所致的腔隙性脑梗死较SVD相关的腔隙性脑梗死有着较差的预后。这些发现强调了在腔隙性卒中的患者中，非侵入性神经
7、血管成像及心脏评估的必要性。图18.1评估小血管病所致的急性卒中综合征发病机制的异质性。在这位临床上最初评估认为是完全运动性腔隙综合征的70岁老年女性，其磁共振液体衰减翻转恢复（FLAlR）图像上（AC）显示在多个血管区既有深部也有皮质梗死的存在，提示应寻找潜在的心源性栓塞。并非所有的学者均赞成在明确腔隙性卒中诊断的患者中筛查非腔隙性机制。中等大小的颅内血管粥样硬化与SVD有着很多相似的血管危险因素，所以很多人可能两者兼有。因此，在腔隙性卒中的患者中，确定大动脉狭窄严重程度（如颈内动脉或大脑中动脉）也不足以证明大动脉是腔隙性卒中患者的病因。例如，在一项259例腔隙性卒中患者的研究中，颈内动脉和
8、大脑中动脉对侧及同侧狭窄的发生率并没有明显的差异;共存大动脉病变可能并不是巧合，因为严重的狭窄可能造成脑部细微的改变。然而，在另一项系列研究中，颈动脉疾病在腔隙性脑梗死中较非腔隙性脑梗死较为少见。这类发现促使一些学者认为在非皮质腔隙性脑梗死的患者中研究颈动脉疾病是没有必要的。由于严重的同侧颈动脉狭窄或是心源性栓塞来源的卒中有着不同的管理模式，且腔隙综合征的患者被纳入在这些实验性治疗中，均衡之后，证据依然支持对这些腔隙综合征其他的原因进行非侵入性的筛查。病变部位的异质性如下文详细讨论所见，已有多发腔隙性综合征的报道。多发腔隙综合征常由于SVD所致，包括皮质下结构或脑干的SVD。然而，临床上有着典
9、型腔隙综合征的患者，往往并没有位于皮质下区域或脑干的卒中症状。例如,完全感觉性综合征：一种典型的腔隙综合征，可能并不常见的定位于顶叶皮层，而不累及丘脑。进一步使问题复杂化的是多种腔隙综合征可由相同脑区的同一病变所致。例如，内囊后肢的病变可以导致四种腔隙综合征，分别为：纯运动性轻偏瘫；感觉运动性卒中；共济失调性轻偏瘫；构音障碍手笨拙综合征。这说明了在腔隙综合征中，脑-行为关联的复杂性：一种腔隙性综合征可能由不同部位的病灶所致（包括那些与SVD不相关的病变）,某一部位的病灶亦可造成不同的腔隙综合征。急性卒中综合征腔隙性卒中的血管解剖学概述脑内小动脉常是大血管发出的穿通支，灌注广泛的神经解剖基层结构
10、，如皮质下核团，白质和脑干。下文对这些小血管的解剖以及其供血区域进行简要的综述。大脑中动脉的分支外侧豆纹动脉起源于大脑中动脉(MCA)的近段(Ml段),在MCA进入外侧裂之前。这些血管灌注基底核和内囊的大部分区域。由于高血压或其他血管危险因素所致的病理改变，外侧豆纹动脉变得特别容易收缩或破裂，从而造成腔隙性卒中或是颅内出血。外侧豆纹动脉是造成腔隙综合征最常见的动脉(图2。图2豆纹动脉的起源。冠状位最大强度投影，多层面重建计算机断层扫描(CT)造影显示豆纹动脉(白色短箭头所指)起源于大脑中动脉(MCA)近端和中段(长箭头),在MCA进入大脑外侧裂(*)之前。颈内动脉分支颈内动脉（ICA）发出了一
11、些动脉分支,包括脉络膜前动脉,灌注深部脑结构,包括有内囊后肢、苍白球、豆状核和丘脑（有时包括外侧膝状体）。大脑前动脉分支内侧豆纹动脉和Heubners动脉（霍伊布内再生动脉）起源于大脑前动脉（ACA）起始段（Al段）。它们负责尾状核头部、豆状核前部、苍白球和内囊的血供（图3）。图3Heubners动脉。冠状位最大强度投影，多平面重建计算机断层扫描（CT）成像显示一个所谓的“双重的”左侧大脑中动脉。Heubners动脉他被认为是霍伊布内再生动脉箭头所指D起源于大脑前动脉的Al段。此例中,HeubneVs动脉的永久的皮质供应造成了第二个大脑中动脉的出现（此为“双重的”大脑后动脉分支丘脑穿通动脉，丘
12、脑膝状体动脉和脉络膜后动脉起源于大脑后动脉（PCA）的起始段（Pl段）。它们供应丘脑的血供，有时会供应一部分内囊后肢。椎-基底动脉系统分支1 .小脑后下动脉起源于椎动脉的延髓段,灌注延髓背外侧及小脑半球下部。2 .小脑下动脉起源于基底动脉下段，供应脑桥的外下侧和部分小脑。3 .小脑上动脉发自于基底动脉尖端脑桥腹外侧水平，供应大部分的脑桥和小脑。4 .起源于这些主要动脉的一些更细小的血管灌注脑干的不同区域。旁正中动脉供应脑干中线的结构。短旋动脉和长旋动脉供应更多脑干外侧的结构。卒中综合征多部位临床综合征：MilIer-FiSher腔隙综合征文献中已有报道20多种腔隙综合征，但是只有五种是最被认可
13、的：纯运动性轻偏瘫；纯感觉性卒中；感觉运动性卒中；构音障碍-手笨拙综合征；共济失调性轻偏瘫。这些综合征的特征是皮质体征的缺失，如视野缺损和认知障碍（如半侧空间忽视，失用症和失语症）。前三种综合可累及面部和四肢。纯运动性轻偏瘫这是最常见的腔隙综合征，占所有腔隙性卒中的33%50%,约占所有卒中的10%。患者表现为对侧面部、手臂和腿力弱，而不伴有其他的临床症状和体征。尽管上文讨论认为，这一综合征与SVD所致的典型腔隙性脑梗死有关,但是大约每7个纯运动性卒中的患者就有1个是非腔隙性的机制，如心源性栓塞，大动脉粥样硬化或是出血性事件。脑内与这一综合征关系最密切的区域是内囊后肢(最常见)、脑桥腹侧、放射
14、冠、延髓内侧和大脑脚。住院死亡率低(05%)且约有20%的患者在出院时是无症状的。纯感觉性卒中有7%10%的腔隙性梗死为纯感觉性卒中。患者表现为对侧面部、上下肢感觉的丧失，这种感觉缺失，可以是不完全性的，且不伴有其他的临床症状和体征。在一个99例纯感觉性卒中的患者组成的队列中，有81%的患者(80/99)表现为完全性的偏身感觉障碍综合征,而19%的患者(19/99)出现不完全性的偏身感觉障碍综合征，只有面部、手臂、手或腿中的一或两个出现感觉障碍。尽管完全性感觉性卒中通常是由于丘脑腹后外侧核梗死所致，但其他部位也有报道，例如内囊、放射冠、脑桥背盖部以及顶叶皮层。这种腔隙综合征被认为对腔隙性脑梗死
15、有着高度预测性，在89%100%的案例中，影像确认了腔隙性卒中的存在。该综合征预后良好，其住院死亡率为0,出院患者中41.5%的患者无神经系统的功能残疾。一种特殊的丘脑疼痛综合征(也被称为Dejerine-Roussy综合征)常发生在右侧丘脑病变的患者，尤其丘脑下动脉受累后。在36%的患者中，在卒中后1周内发作，另外有20%在卒中后1周到1个月发作，余下的大部分患者在1个月后发作；仅记录到11%的患者是在卒中发病1年后发展为这一综合征的。患者诉痛性感觉异常，异常性疼痛和痛觉过敏。很少有大型的研究监测例如Dejerine-Roussy综合征中所见的卒中后中枢性疼痛的管理。阿米替林和拉莫三嗪被推荐
16、作为一线治疗，美西律、氟伏沙明和加巴喷丁作为二线药物。在耐药的患者中，已有记录认为重复的经颅磁刺激和深部脑刺激是可以获益的。感觉运动性卒中在SPS3试验中，31%的腔隙性卒中患者在性质上属于感觉运动性;其他研究报道的发病率较低，为20%。患者表现为兼有对侧面部，上下肢的力弱和感觉丧失，且没有其他的临床症状和体征。相关的病灶倾向于发生在内囊后肢、丘脑内囊交界区域以及延髓外侧。这一腔隙综合征最常报道的机制是SVD,而大血管病和心源性栓塞较少导致。共济失调性轻偏瘫在SPS3试验中，共济失调性轻偏瘫综合征占9%;其他研究中，在腔隙性卒中患者中的发病率既有高（18%）也有低（3%4%）。患者在同侧躯体同
17、时出现力弱和动作失调（动作失调超过无力所占比例）。这一综合征的病变位于内囊、脑桥、放射冠和额叶皮质下区域，以及岛叶和中央前回的皮质区，伴或不伴中央后回的参与;丘脑的参与也有少量的报道。不同部位病灶共济失调性轻偏瘫的临床特点几乎是一致的。在一项29例患者的研究队列中。偏瘫表现以下肢力弱为主的见于28%的患者（8例患者）,而手臂力弱为主的14%（4例患者）。从机制上来说，有报道47%87%的共济失调轻偏瘫是由SVD所致，7%9%是由于动脉到动脉栓塞，而心源性栓塞占4%H%o其预后通常良好，39%的患者出院时没有神经系统的功能缺损。有假说认为，这一综合征是由于在额叶皮质或是皮质下结构水平上，皮质脑桥小脑的通路被破坏所致。交叉性的小脑功能联系中断，如对侧皮质脑桥小脑束中断，导致受累小脑半球的传入神经阻滞，这已经被认为是造成这一腔隙性卒中亚型的另一机制。构音障碍-手笨拙综合征构音障碍-手笨拙综合征是最不常见的腔隙综合征。在腔隙性卒中患者的队列研究中，仅2%6%表现出构音障碍.手笨拙综合征。患者同时存在构音障碍和脑部病变所致对侧的手灵活性差的表现。94%的患者发病机制为SVD,而动脉到动脉栓塞和心源性栓塞非常少见。牵涉的脑区包括有内囊后肢、脑桥、放射冠、尾状核和丘脑。与其他腔隙综合征类似，其预后一般良好，约46%的患者在出院时无神经系统的功能缺损。
