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1、2024新生儿期惊厥与癫痫的相关性新生儿惊厥是新生儿期神经系统常见症状。惊厥在新生儿期的发病率远高于其他时期，大样本研究指出其发病率在18%。至3.5%。之间1,早产儿发病率甚至可高达22.2%2o新生儿期惊厥通常是新生儿脑损伤的标志,每次惊厥发作均会造成神经元不可逆损伤，并加重已存在的脑损伤3。缺氧缺血性脑病和颅内出血分别是足月儿和早产儿围产期最常见的急性脑损伤病因，通常会导致神经系统后遗症。新生儿期惊厥患儿的神经系统远期预后目前尚不明确，可出现的神经功能损害包括智力障碍、脑性瘫痪及癫痫等4。尽管近几十年来新生儿医学的发展大大减少了新生儿期惊厥的病死率，但后期神经系统后遗症发生率仍较高。关于
2、新生儿期惊厥与新生儿期后出现癫痫之间的关系尚不明确，但已有较多研究认为新生儿惊厥可导致癫痫，或新生儿惊厥可为癫痫在新生儿期的症状。本文对新生儿期惊厥与新生儿期后癫痫发病的关系进行综述，以期对临床工作起指导作用。一、新生儿期惊厥患儿癫痫的发生率癫痫是儿童时期严重的神经系统疾病，我国儿童癫痫发病率约为151/10万5。新生儿期惊厥患儿癫痫发生率为7%33%6,明显高于正常儿童。但不同研究报道中新生儿期惊厥患儿的癫痫发生率范围较大，可能与新生儿惊厥诊断方法和随访时间长短不同有关。新生儿惊厥在临床上表现为阵发性神经系统功能改变，具体可包括行为、运动及自主神经功能改变，并且在出现临床表现时，脑电图存在痫
3、样放电。因此，新生儿惊厥的诊断应同时结合临床表现及脑电图结果，仅凭临床表现或脑电图诊断存在局限性。既往部分研究仅通过临床表现诊断新生儿惊厥，忽视了脑电图的作用，可能会导致以下两个严重问题。(1)临床上一些类似惊厥的行为及运动改变可能脑电图并无异常，比如新生儿类惊厥样运动，这将高估新生儿惊厥发病率；(2)部分微小型惊厥发作在脑电图可出现典型痫样发电，但临床仅表现出自主神经改变，如呼吸暂停，难以通过临床表现诊断，会低估新生儿惊厥发病率。此外，部分微小型发作的异常放电部位在大脑皮层以下，包括脑边缘系统、间脑甚至脑干，通过头皮电极难以探测到，若相关研究仅以脑电图作为诊断标准，则可能出现假阴性结果。新生
4、J廉惊厥的发病率还与脑电图监测时间长短和工作人员的技术水平有关，这种偏倚可以通过连续脑电图监测及加强相关人员的技术培训避免。长程视频脑电图可同时观察临床表现并记录脑电波形，最大程度减少新生儿惊厥的漏诊和误诊，是目前诊断新生儿惊厥的金标准7。与视频脑电图相比，振幅整合脑电图(aEEG)记录通道较少，更易分析和学习，而且可行床旁监测，成本较低，在新生儿病房得到了广泛的应用。因此虽然其诊断短时低振幅发作及局灶性惊厥发作仍存在局限性，但对于高危新生儿的筛查仍有一定帮助。新生儿期惊厥患儿的癫痫发生率还与随访时间长短有关。有关新生儿惊厥预后的观察性研究随访时间大多3年，部分研究随访时间甚至短于1年8oPi
5、sani等9最近发表的一项研究显示，在新生儿期有惊厥史并确诊癫痫的患儿中，仅70.8%是在第1年确诊的，提示随访时间过短可能遗漏部分后期发生癫痫的患儿。目前，有学者开始关注新生儿惊厥发作到癫痫发病的演变过程，观察指标包括惊厥发作期间脑电异常放电类型及出现时间、后期癫痫发病类型和发病年龄等。二、新生儿惊厥与难治性癫痫的关系新生儿期惊厥患儿发生难治性癫痫的可能性更高，特别是围产期窒息、中枢神经系统发育异常或感染的患儿更易合并严重类型的癫痫。新生儿惊厥发作后出现的癫痫20%25%为婴儿痉挛症，亦有其他早期癫痫综合征,如早期肌阵挛性脑病约占8.3%,早期婴儿癫痫性脑病约占4.2%,其他癫痫类型可包括全
6、身和局灶性症状性癫痫（继发性癫痫）10不同类型的癫痫可在同一患儿身上共存并且治疗效果欠佳9,11。新生儿期惊厥患儿若发生癫痫多伴有智力发育迟缓和脑性瘫痪，提示出现严重脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病和颅内出血均为新生儿惊厥发作的病因，且均已被认为是脑性瘫痪、脑发育迟缓、继发性癫痫的重要危险因素12z13近期的一项病例研究显示，新生儿期惊厥患儿发生癫痫后，约86.6%同时出现智力发育迟缓和脑性瘫痪，其中73.3%有痉挛性四肢瘫痪9o神经系统成像异常信号也提示严重中枢神经系统病变，可能是痫样放电的病理基础。一项研究显示,新生儿期有惊厥史的癫痫患儿均存在脑损伤14。同时，新生儿惊厥对已存在的脑损伤有协同
7、或累加效应，并被认为是癫痫的独立危险因素。动物实验已经证实生后早期惊厥可以加重缺氧缺血性脑损伤15。三、新生儿惊厥预测癫痫发生严重的新生儿惊厥发作预后不良，发生癫痫的可能性较大口6。不同文献指出，新生儿惊厥患儿若出现神经系统异常体征、EEG背景波形异常或影像学提示脑结构异常，高度提示后期可能出现癫痫10,11。虽然尚未明确新生儿惊厥严重程度所导致癫痫的阈值，但可通过部分特征预测新生儿惊厥后癫痫的发生。有学者认为,反复惊厥发作和长时间惊厥发作会增加癫痫的发病风险17o有研究报道，若新生儿惊厥发作持续时间超过3d,约40%的患儿会在后期诊断为癫痫18。Ortibus等19研究显示，最终发生癫痫的新
8、生儿期惊厥患儿，约66.7%惊厥发作频率大于每月1次。有研究者尝试量化惊厥发作频率与癫痫的关系，发现如果新生儿期每小时惊厥发作超过10次，那么后期很可能出现癫痫20。惊厥持续状态是指一次惊厥发作持续30min以上，或者发作间期意识不能恢复的2次或2次以上连续发作并达到30min以上。研究认为惊厥持续状态比反复惊厥发作更有癫痫预测价值21o如果新生儿期动态脑电记录到惊厥持续状态,约90%的患儿最终出现包括癫痫在内的严重神经系统疾病或死亡。抗癫痫药物疗效同样可预示新生儿惊厥后癫痫的发生。多种抗癫痫药物可用于新生儿惊厥的治疗。世界范围内，苯巴比妥作为新生儿惊厥的一线用药，当其效果欠佳时，可选择二线用
9、药，包括咪达嗖仑、利多卡因、苯妥英钠、地西泮和氯硝西泮等。一些研究发现，如果新生儿惊厥发作在生后48h内得到控制，且需要的抗癫痫药物小于2种，这些患儿发生癫痫的可能性较低14。此外，在一项纳入标准为需要联合应用2种及以上抗癫痫药物的新生儿队列研究发现，不能控制惊厥发作与新生儿期后患癫痫相关性较大22。新生儿惊厥发作间期脑电表现对于预测惊厥预后具有重要价值23。新生儿期通过脑电图记录到局灶性痫样放电的惊厥患儿，后期多会出现癫痫。无论是对于足月儿或是早产儿，背景脑电图波形均与惊厥预后密切相关。如果新生儿期惊厥患儿出现严重异常的脑电图，包括暴发-抑制波形、较长的脑电间隔时间(20s)、显著的电压抑制
10、、脑电静止等，约90%患儿有包括癫痫在内的严重神经系统后遗症16o不同类型惊厥发作与预后之间的关系也被广泛研究。新生儿惊厥发作分为微小型、阵挛型、强直型和肌阵挛型，并可细分为局灶性、多灶性、全身性等多种亚型。最初认为在通过临床表现诊断的新生儿惊厥中，惊厥发作类型可提示患儿预后情况，曾有研究指出微小型惊厥及全身性强直型惊厥预后相似和其他发作类型相比预后均较差24。Garfinkle和Shevell25研究结果显示，局灶性阵挛型新生儿惊厥预后通常较好。但是，因为一个患儿可能同时合并多种类型的惊厥发作，故不同类型的惊厥发作能否准确预知癫痫的发病目前尚存在争议。预测惊厥预后最重要的因素是导致惊厥的神经
11、病理改变，即惊厥的根本病因。由离子紊乱导致的惊厥和由脑损伤导致的惊厥其神经系统预后差异较大。2006年哈佛医学院的一项研究表明，惊厥病因和不良预后密切相关，约一半的重度缺氧缺血性脑病患儿出现严重的神经系统后遗症其中约31%发展为癫痫，颅内出血患儿发展为癫痫的比例为20%26o主要以基底核/丘脑区域受损的患儿癫痫发生率为20%,而主要脑分水岭区受损的患儿癫痫发生率为12%27o尽管新生儿惊厥存在多种病因，但80%85%的惊厥由缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅内感染和脑发育异常所致16。因此我们在临床工作中应更加精准、快速地查明新生儿惊厥病因，并加强随访和及时干预。综上，新生儿惊厥是很多疾病的首发症状。新生儿期惊厥患儿癫痫发病率相对较高，以伴有严重脑损伤和神经发育异常时为著。当新生儿惊厥存在反复惊厥发作、长时间惊厥发作、惊厥持续状态、抗癫痫药物疗效欠佳、严重异常脑电图及存在明确神经系统病因时，均高度提示其后期可能发展为癫痫。新生儿惊厥发作可以在新生儿阶段预示严重的神经系统疾病，同时惊厥本身也可能导致进一步的脑损伤。故对于新生儿惊厥我们应高度重视，做到早期诊断，早期治疗，并长期随诊。本综述所包含文献时间跨度较长,各文献研究设计不同，存在一定的局限性。目前尚无大样本、多中心、长期随访的研究，故需进一步开展多中心合作，以明确新生儿期惊厥后癫痫的实际发病率及长期预后。
