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入院证给证日期20年月日时分门诊科室姓名性别：年龄：出生日期年月日籍贯民族：职业：婚姻状况身份证号联系电话常住地或工作单位邮政编码户口地址邮政编码联系人关系：联系电话损伤、中毒的外部原因：药物过敏L无口2.有口过敏药物：入院途径口1急诊2门诊3其他医疗机构转入入院时情况1危2急3一般入院时间20年月日时分初步诊断住院科别住院号住院床号疗费式医付方1、城镇职工基本医疗保险口2、城镇居民基本医疗保险口3、新型农村合作医疗保险口4、商业医疗保险口5、贫困救助口6、全公费口7、全自费口8、其他口患方承诺上述文字内容，经过阅读后，我（们）已经充分理解，同时保证我（或患者）的基本信息内容真实、可靠，并同意承担相应责任。患者签字：或代理人签字：20年月日医师签名：（单位盖章）备注：1、未加盖我院公章无效；2、涂改未）3、此证明不作为病员住院病情证明。加盖我院公章无效；
