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1、XX县XX镇中心卫生院麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品以下简称麻醉和精神药品防止药品流失请您在使用前认真阅读以下内容：一,患者拥有的权利1 .一有在医师、药师指导下获得药品的权利2 .二有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保有常识的权利。3 .三有委托亲属或者监护人代领麻醉要民的权利4 .四有权利受害时向有关部门投诉的权利。二、患者及其亲属或者监护人的义务1 .遵守相关法律、法规及有关规定2 .遵守医院的相关规定并按要求提供相关证件3 .如实说明病情及是否有药物依赖和药物滥用史4 .患者不再
2、使用麻醉和精神药品时立即停止取药并将剩余药品无偿交回医院5 .不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、不良反应提示以下为长期使用麻醉和精神药品常用品种时会出现的常见不良反应不同种类药品会有不同的不良反应，用药前应详细咨询医师。1 .外周血压扩张低血压、心动过速、脑脊液压升高、眩晕2 .胆管内压力升高3 .直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、呼吸困难、严重呼吸抑制可致呼吸停止偶有支气管痉挛和喉头水肿4 .口干、恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛5 .排尿困难、少尿、尿频、尿急、尿病、尿潴留6 .焦虑、兴奋、疲倦、一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减
3、退、视物模糊或复视、妄想、幻觉、震颤7 .长期用药可致男性第二性征退化女性闭经、泌乳抑制8 .瞠孔缩小如针尖状9 .尊麻疹、瘙痒和皮肤水肿10 .皮下注射局部有刺激性11 .发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等12 .药物依赖13 .戒断反应14 .其他不良反应。四、警告1 .精神药品仅供患者因疾病需要而使用其他一切用作他用或者非法持有的行为都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定要承担相应的法律责任。2 .相关规定时患者或者代理人均瑶承担相应法律责任。以上内容本人和家属监护人已经详细阅读对药品的不良反应提示和警告已经明确其含义同意在享有上述权利的同时履行相应的义务。患者家属签名：年月日医疗机构经办人签名：年月日
