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1、呼吸内科支气管肺癌疾病诊疗精要原发性支气管肺癌简称肺癌，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，也是当今世界上对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤。肺癌在20世纪末不论男女已成为全球各种癌症死亡的首要原因，目前发病率仍呈明显上升趋势。在许多发达国家，列居男性常见恶性肿瘤的第一位，女性常见恶性肿瘤的第二、三位。男性发病多于女性，(2-2.7)：Io世界卫生组织(WHO)发布的数据显示2002年全世界的肺癌新病例为135万，死亡118万，每30s有1人死于肺癌。中国每年死于肺癌约有60万人，可谓是“肺癌第一大国”。在过去的30年中，我国高发癌症谱变化明显，肺癌病死率由20世纪70年代位居癌症死因第4位，跃居2
2、000年的第1位，上升最为显著。其发病率和病死率呈地区分布差异，城市明显高于农村，其中上海、北京、天津、武汉和哈尔滨等大城市最高。据最新统计数据，2005年我国各类肿瘤总体新发病例和2000年相比增长14.6%,其中肺癌的增长最为显著，男性发病率增长了27%,达到49/10万人；女性增长了38%,达到22.9/10万人。尽管目前肺癌的基础和临床研究有了长足进展，但其早期诊断和治疗效果尚不理想，总的5年生存率不足15%一、病因原发性支气管肺癌的病因较为复杂，目前尚未完全明了,其中较为公认的发病因素如下。（一）吸烟吸烟是肺癌的第一位的危险因素。有资料表明，长期吸纸烟与肺癌，尤其是鳞状上皮细胞癌和未
3、分化小细胞癌的发生有密切关系。吸烟者比不吸烟者肺癌发生率高10倍以上，且吸烟时间越长、量越大、开始吸烟年龄越小，肺癌的发病率和病死率越高。烟草中含有2000余种化学物质，烟雾中主要含有尼古丁、一氧化碳、苯并花、亚硝胺和少量放射性元素针等多种致癌物质。长期重度吸烟或被动吸烟者，可见支气管上皮细胞脱落、鳞状上皮化生、非典型增生等，出现癌前期的改变。被动吸烟近年来越来越受到人们的关注，尤其在女性，是导致肺癌发病率增加的主要原因之一。（二）大气污染工业废气和致癌物质（主要是苯并立等）污染大气是工业化大城市肺癌发病率高的主要原因。致癌物主要来源于煤炭、柴油、石油等不完全燃烧的产物。室内环境污染近年来已受
4、到广泛的关注。有研究证实经高温加热的食用菜油的油雾中存在有致癌物质，可能与女性肺癌的病因有一定关系。（三）职业性致肺癌因素大量接触石棉、碑、辂、锲、双（氯甲酸）乙烯和氯甲酸甲基乙烯、电离辐射、放射、芥子气、氢次级粒子和乙烯基氯化物等，均可诱发肺癌。其中石棉是最常见的肺癌的职业原因。多数人认为接触石棉又吸烟者，肺癌的发病率要比不接触石棉不吸烟者高50倍。（四）肺部慢性病变或瘢痕组织的刺激慢性支气管炎、肺结核、弥散性肺间质纤维化患者，肺癌发生率高于正常人群。在已愈合的结核纤维瘢痕灶中可发生腺癌。此外，病毒、真菌感染、机体免疫功能低下、内分泌失调及家族遗传因素，对肺癌的发生可能起综合性致癌作用。二、
5、病理与分型（一）肺癌的起源和发展肺癌绝大多数起源于各级支气管黏膜上皮，因而命名为支气管肺癌。但亦可起源于支气管腺体或肺泡上皮。肺癌多为单发，多中心原发灶仅占1.3%12.5%,其生长和发展呈多样化。肿瘤以黏膜起源或向支气管腔内生长，或沿支气管黏膜下蔓延生长，或穿透管壁向邻近肺组织浸润性生长、形成肿块，或直接侵犯纵隔、胸壁、膈肌、心包等。局限于黏膜下层的肿瘤称原位癌。癌细胞可循淋巴管播散到肺门、纵隔、锁骨上和腋下淋巴结，亦可通过淋巴管进入胸导管或直接侵犯血管形成癌栓，导致远处血行转移。（二）分型1 .病理组织学分型（WHo肺癌分型）（1）鳞状上皮细胞癌（高、中、低分化）：简称鳞癌，最为常见，占原
6、发性支气管肺癌的40%50%多见于老年男性吸烟者。多为中央型，易向管内生长，形成结节样浸润或息肉样突出。常早期引起管腔狭窄，导致阻塞性肺炎和肺不张。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性脓肿。高分化鳞癌细胞大，呈多形性，胞质丰富，有角化倾向。核畸变、染色深，细胞间桥多见，常呈典型鳞状上皮样排列。低分化鳞癌细胞排列分层紊乱，间质较少，无角化、细胞间桥等。核分裂相多。鳞癌恶性程度较低，尤其分化好的鳞癌生长缓慢，倍增时间92d,转移较晚，手术切除率高。（2）腺癌：包括腺泡状、乳头状、细支气管肺泡癌和实体瘤伴黏液形成。近年来有明显上升趋势，占30%40%,女性多见，与吸烟关系不大。多生长在肺边缘的小支气管
7、杯状细胞和黏液腺及肺泡，故周围型多见。典型的腺癌细胞，呈腺体样或乳头样结构，圆形或椭圆形，胞质丰富，核多偏位，核膜较清楚，腺癌向管外生长的倾向性较大，常累及胸膜引起胸腔积液。腺癌倍增时间为168d,但肿瘤血管丰富，故局部浸润和血行转移较鳞癌早，易转移至脑、肝、骨。细支气管肺泡癌（bronehioloalveolarcarcinoma,BAC）属于腺癌的一个亚型，因其有独特的临床病理和影像学特征,有学者认为应独立命名。BAC占肺癌的2%5%,好发于中年，男女发病相近。组织起源多数认为来自细支气管末端的上皮细胞，包括具有分泌浆液的Clara细胞，亦有认为来自II型肺泡细胞。其发生认为与慢性炎症引起
8、的瘢痕和肺间质纤维化有密切关系，与吸烟关系不大。病理学分结节型和弥散型两种类型，前者孤立圆形，后者为弥散分布小结节灶或大片炎症样浸润，可能为癌细胞循肺泡孔（KOhn孔）或经气管直接播散所引起，亦有认为系多源性发生。本型分化较好者，细胞呈高柱状，核大小均匀，无明显异形，多位于细胞基底部。胞质丰富，呈嗜酸染色。癌细胞多沿支气管和肺泡壁生长,肺泡结构保持完整。分化较差的癌细胞多呈立方形，核大小不一，排列不整，可形成乳头向肺泡腔内突出。弥散型者预后与一般腺癌相似。（3）小细胞肺癌：肺癌中恶性程度最高的一种组织学类型，占原发性肺癌的20%左右。发病年龄轻（4050岁），与吸烟关系密切。男性多于女性，易侵
9、犯大气道。趋向黏膜下浸润。小细胞肺癌分燕麦细胞型、中间细胞型和复合燕麦细胞型3种类型。认为可能起源于神经外胚层的嗜银细胞或KUIChitSky细胞，属APUD细胞（胺前身摄取和脱竣基化细胞），细胞体积小，颇似淋巴细胞，核深染，大小不一，胞质少，胞浆内含有神经分泌型颗粒，具有内分泌和化学受体功能，分泌5-羟色胺、激肽、神经原特异性烯醇化酶等，引起各种副癌综合征。小细胞肺癌生长快，倍增时间75.9d,侵袭力强，远处转移早，常转移至脑、肝、肾、肾上腺、骨等脏器。(4)大细胞未分化癌：分巨细胞癌及透明细胞癌。可发生于肺门附近或肺边缘的支气管。瘤细胞呈多边形，胞质丰富，核大，核仁明显，核分裂相多见。癌组
10、织有出血坏死倾向，可通过淋巴管或血行转移，但较小细胞未分化癌转移晚，手术切除机会多。(5)混合型肺癌：随着电子显微镜的应用，发现有不同类型癌细胞混合存在，其中以腺癌、鳞癌混合最常见。2 .按生长部位分型(1)中央型肺癌：发生于段以上支气管、位于肺门附近的肺癌称中央型。占60%70%,多见于鳞癌和小细胞肺癌。(2)周围型肺癌：发生于段或段以下的周围支气管的肺癌称周围型。以腺癌多见，占30%40%。3 .临床分型(1)小细胞肺癌(SCLC)：发病年龄轻、转移早，恶性程度高，手术切除率低，对放化疗较敏感，是需全身治疗的一种恶性肿瘤。(2)非小细胞癌(NSCLC):除SCLC以外所有的肺癌，约占80%
11、,其中以鳞癌、腺癌最常见。近年电镜检查发现鳞腺癌并存的混合型可达40%50%,生长相对缓慢，鳞癌转移较迟，手术切除率明显高于SCLC,但对化疗、放疗相对不敏感，以腺癌明显。三、临床表现（一）肿瘤本身引起的症状1 .咳嗽典型的为刺激性呛咳，无痰或少量白色黏液痰。多见于中央型，随着肿瘤增大，支气管腔变窄，咳嗽呈高音调金属音，若狭窄远端继发感染可引起咳嗽加重，痰量增多，黄脓痰。2 .咯血癌组织血管丰富，常反复间断痰中带血。如肿瘤侵蚀大血管，可引起大咯血。3 .胸痛癌肿累及胸膜或纵隔，产生不规则的胸部钝痛。肋骨、胸壁、胸椎受侵犯时，可有持续性胸痛，部位固定并逐渐加重。4 .呼吸困难肿瘤阻塞支气管引起气
12、急伴或不伴喘鸣；弥散型肺泡细胞癌或广泛肺内转移，影响气体交换和弥散功能，气急进行性加重。累及胸膜、心包引起大量胸腔积液、心包积液或伴有上腔静脉压迫综合征，均可产生胸闷、呼吸困难。5 .发热肺癌一般无明显毒性症状，无发热。肿瘤组织坏死可引起癌性发热，体温多在38。C以下，抗生素治疗无效。产生阻塞性肺炎或癌性脓肿时，由于感染，体温可达39。C以上，并伴全身毒血症状。6 .消瘦及恶病质晚期患者由于肿瘤毒素引起体质消耗，再加感染、疼痛等所致食欲减退，消瘦逐渐明显，有恶病质表现。(二)肿瘤蔓延和转移引起的征象(1)上腔静脉压迫综合征：头面部、颈部和上肢水肿以及前胸部淤血和静脉曲张。(2)恶性胸腔、心包积
13、液：产生胸痛、气急、呼吸困难等症状。(3)肺上沟瘤综合征：压迫颈交感神经引起霍纳综合征，表现为病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部及胸壁无汗或少汗；压迫臂丛神经引起同侧肩关节、上肢内侧剧烈火灼样疼痛和感觉异常。(4)声嘶：喉返神经受压或受累所致。(5)吞咽困难或气管一食管痿：癌肿压迫或侵蚀食管引起。(6)膈肌麻痹。(7)转移症状：转移部位不同，有不同的临床表现。（三）副癌综合征1.杵状指（趾）和肥大性骨关节病杵状指（趾）发生快，有疼痛感，甲床周围环绕红晕。肥大性骨关节病有长骨末端疼痛、骨膜增生、新骨形成，关节肿胀疼痛，但无关节畸形或强直，多见于鳞癌。2.内分泌紊乱症状肺癌尤其是SCLC为
14、非内分泌性的内分泌肿瘤，有异位内分泌物作用，可产生相应的内分泌综合征。分泌促肾上腺皮质激素样的肽类物，引起库欣综合征,表现为皮质醇增多的症状；分泌促性腺激素引起男性乳房肥大，常伴有骨关节病；分泌甲状旁腺样激素，引起多尿、烦渴、便秘、心律紊乱、高血钙、低血磷等；合成分泌抗利尿激素，可引起稀释性低血钠综合征。（四）神经肌肉综合征神经肌肉综合征表现为肌无力综合征（Eaton-Lambert综合征）、癌性神经肌病、小脑性运动失调、眼球震颤、多发性周围神经炎及皮肌炎等。多见于SCLC,其发生可能与自身免疫或免疫反应有关，也可能与癌细胞产生箭毒样物质或代谢异常、内分泌紊乱有关。（五）体检早期常无异常体征，
15、有时可闻及肺部局限性吸气性哮鸣音，病情进展可扪及单侧或双侧肿大、质硬的锁骨上浅表淋巴结，胸腔积液或肺不张时可出现气管移位、胸部叩诊浊音，听诊呼吸音减低等体征。如有上腔静脉压迫综合征、肝转移时，可有胸壁静脉怒张、毛细血管扩张、肝大且能触及肿块等相应体征。肺外体征有杵状指（趾）、男性乳房肥大等。四、辅助检查（一）影像学检查1.X线检查X线是发现肺癌的主要方法，包括胸透、胸片、体层摄影、数字减影血管造影术（DSA）.放大点片、胸部CT。胸部正侧位片仍是常规检查和记录的方法。肺癌的特征性X线征象表现为肺门增宽、增浓，结节或块影密度深而不均、分叶、毛刺、小空泡征、胸膜凹陷征等。段、叶的局限性肺气肿、肺炎
16、或不张也为中央型肺癌的重要X线征象之一。2.胸部CT胸部CT（常规CT、螺旋CT、高分辨CT）能清晰地显示肺内结构，发现胸片不能发现的肺内隐蔽部位病灶，观察纵隔和肺门淋巴结形态和大小，尤其适用于早期周围型小肺癌。3胸部磁共振成像（MRl）MRI具有优良的软组织对比分辨率和多平面成像能力，在诊断肺上沟癌和纵隔受累上较CT为优。对诊断外周性肺癌无特异性。4.正电子发射体层扫描（PET）和PET/CTPET是非损伤性影像诊断技术，采用正电子核素作为示踪剂(常用18氟-去氧葡萄糖，18F-FDG),通过病灶部位对示踪剂的摄取(SUV值)量化分析病灶功能代谢状态，从而对疾病做出正确诊断。尤其在确定有无淋
17、巴结转移方面更具优越性。PET/CT是近几年发展起来的集PET的功能成像和CT的高分辨率解剖成像为一体的影像方法，可以同时反映病灶的病理生理变化及形态结构变化，其肺部病变诊断灵敏性、特异性和准确性最高分别为97.7%、94.1%和97.9%,明显高于单纯PET或单纯CT的诊断准确率。因此，PET/CT是肺癌诊断及准确分期的一种行之有效的有较高敏感性和特异性的检查手段。(二)痰脱落细胞检查怀疑肺癌时应连续3次送验。阳性率为50%70虬纤维支镜检查后行痰脱落细胞检查，可提高其阳性率。中央型肺癌阳性率高于周围型肺癌。(三)肿瘤标志物检测如癌胚抗原(CEA).神经原特异性烯醇化酶(NSE),鳞癌抗原(
18、SCC-Ag),糖类抗原(CA125)等，联合检测有助于肺癌的诊断，并在一定程度上可作为监测病情变化的随访指标。(四)癌基因或抑癌基因检查如K-ras、HrasCHnyC和p53等。有益于诊断和评价疗效。（五）纤维支气管镜检查确定肺癌范围和部位，并通过刷检、活检、冲洗检查、经支气管针吸细胞学检查（TBAC）,经支气管肺活检（TBLB）及镜后痰脱落细胞检查等方法配合使用，有细胞学和病理组织学诊断价值。（六）经胸壁肺穿刺活检及其他靠近胸壁肺野内的病灶在透视、CT或B超引导定位下进行经胸壁肺穿刺活检，阳性率高。主要并发症为气胸、出血。伴有胸腔积液者可行胸腔镜检查，在直视下获取组织标本,确诊率达70%
19、100%,创伤小、痛苦轻。浅表淋巴结肿大可行淋巴结穿刺活检。（七）开胸手术探查上述检查均未能确立诊断，或难以区分良、恶性时，若无手术禁忌证，可考虑行开胸手术探查。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断肺癌的早期发现、早期诊断、早期治疗至关重要，前者是关键。对高危人群应普查，主动发现患者，如同时伴有症状者应高度警惕，并作进一步检查。特别是出现刺激性呛咳或原有咳嗽性质改变；反复间歇性痰中带血，无其他原因者;胸痛部位固定并逐渐加重；反复同一部位肺炎，尤其是无明显毒血症状的段性肺炎；原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾)，均应考虑肺癌可能。胸部X线片或胸部CT扫描提示不规则肿块影，密度深而不均、边缘有毛刷、胸膜凹
20、陷征、肺门或纵隔淋巴结肿大等，强烈支持肺癌诊断。肿瘤标志物如CEA异常升高有辅助诊断价值。痰或胸液脱落细胞检查或肺活检病理查见癌细胞可确诊。(二)临床分期采用国际抗癌联盟(UICC)提出的TNM分期。(三)鉴别诊断肺癌应与下列疾病鉴别。1 .肺结核病(1)肺门淋巴结结核：发病年龄轻的SCLC患者，病灶位于肺门附近伴纵隔肺门淋巴结转移时，易与淋巴结结核相混淆。一般后者好发于青少年，有发热、消瘦、乏力等结核中毒症状，结核菌素试验常阳性，抗结核药物治疗有效，胸部X线片示单侧纵隔旁椭圆形阴影，右侧多于左侧，以气管旁淋巴结肿大为主。如病灶有钙化时，更有助于肺门淋巴结结核诊断。(2)肺结核球：应与周围型肺
21、癌相鉴别。结核球多位于结核好发的肺上叶后段和下叶背段，病灶边界清楚，内容密度高，可有钙化灶，周围可伴卫星灶或纤维结节病灶。病程长，常多年不变。周围型肺癌多好发于上叶前段，中叶及左肺后段，病灶密度浓而不匀，边缘分叶或伴有毛刺，经纤维支镜肺活检或经皮肺活检有助于确立诊断。(3)粟粒型肺结核：弥散性细支气管肺泡癌胸部X线片示两肺弥散性小结节阴影，可与粟粒型肺结核相混淆。急性粟粒型肺结核多见于青少年，起病较急，有发热等全身中毒症状，可有肝脾肿大，但呼吸道症状不明显。X线上为两肺细小、分布均匀、大小密度相似的粟粒样阴影。经积极抗结核治疗后，随着症状缓解，粟粒病灶逐渐吸收。(4)肺结核空洞：肺结核空洞患者
22、均有结核中毒症状，发病年龄轻，空洞位于结核好发部位，空洞内可有少量液平,常见引流支气管和卫星灶，并可伴同侧或对侧的播散，痰结核菌阳性可确诊。癌性空洞多为厚壁偏心空洞，内壁不规整,洞中可见斑块状坏死物，洞外壁有分叶，并可伴有肺门淋巴结肿大，大多见于扁平(鳞状)细胞癌。纤维支镜检查和痰检癌细胞可明确诊断。(5)结核性渗出性胸膜炎：肺腺癌常累及胸膜引起胸腔积液，若原发癌病灶明确，诊断不难。如仅以胸腔积液为首要表现时，需与结核性渗出性胸膜炎相鉴别。血性胸液,糖含量大于34mmolL,PH值大于7.3,乳酸脱氢酶(LDH)大于500IUL,CEA阳性，并结合胸液脱落细胞学、胸腔镜胸膜活检或经皮胸膜活检有
23、助于恶性胸腔积液诊断。结核性渗出性胸膜炎是中青年中的常见病，起病较急伴发热、盗汗等中毒症状，胸腔积液多为透明、草黄色，有时也可血性，糖含量小于3.4mmolL,腺甘脱氨酶(ADA)大于45含量。胸腔积液找到抗酸杆菌可确定诊断。2 .肺脓肿癌性空洞继发感染时，应与原发性肺脓肿相鉴别。后者起病急，全身中毒症状严重，随着脓肿向支气管溃破，咳嗽、咳出大量脓臭痰。胸片呈均匀的大量炎性阴影中有薄壁空洞及液平。血液白细胞计数增高。抗生素治疗疗效较佳。3 .炎性假瘤炎症吸收不全机化遗留的圆形团块状病灶，由于尚无包膜并向肺实质浸润，胸片上有时不易与肺癌鉴别。炎性假瘤一般可追溯到发病初期有发热、白细胞升高等炎性表
24、现，X线片可显示出由片状浸润阴影逐渐发展成圆形或类圆形阴影，边缘不齐。无分叶、密度较深，常有胸膜增厚，病灶长期无变化。针刺肺活检有助于诊断和鉴别诊断。4 .纵隔淋巴瘤纵隔淋巴瘤颇似中央型肺癌。淋巴瘤为全身性疾病，表现为肺门、纵隔淋巴结肿大，常为双侧性，可有发热及全身浅表淋巴结肿大、肝脾大等，但支气管刺激症状不明显。通过痰找脱落细胞、淋巴结活检，经支气管针吸淋巴结活检可加以鉴别。5 .肺良性肿瘤肺部良性肿瘤如错构瘤、支气管腺瘤在影像学上与肺癌相似，有时难以鉴别。一般而言，错构瘤多无症状，偶体检时发现，病灶边缘光滑，无分叶或毛刺，密度均匀，病程较长，多无明显进行性增大趋势。个别病例良恶性难以区分，
25、经皮肤或经支气管肺活检仍未能得到病理诊断时，必要时行开胸活检或病灶切除。6 .结节病结节病是一种系统性肉芽肿疾病，可侵犯多器官、肺组织和肺门淋巴结，肺受累者占80%90%,患者可无症状，X线典型表现为双肺门淋巴结肿大，有些病例有肺内小结节，粟粒样或成网状阴影，可误诊腺癌伴肺门淋巴结转移。经纤支镜肺活检、支气管肺泡冲洗、淋巴结针吸活检及血清血管紧张素转移酶（ACE）测定以及其他受累器官活检均有助于诊断。六、治疗多学科治疗（也叫综合治疗），包括局部治疗（手术、放疗、支气管动脉插管化疗）和全身治疗（化疗、分子靶向治疗、中药）是目前肺癌治疗的原则。其中手术、化疗、放疗是肺癌治疗的传统三大重要环节，而靶
26、向治疗是近年来崭露头角的治疗肺癌的一个新途径。依据肺癌患者的全身状况、肺癌分期、各种类型的生物学特征等进行综合评估，制订合理、有效的多学科治疗方案，以期较大幅度地提高患者的生活质量和治愈率。（一）手术治疗手术治疗为肺癌治疗的首选方法和基本治疗。一且诊断确定，应及早争取手术。肺癌切除术后，可获得较高的5年生存率，尤以NSCLC疗效较佳，可明显延长生存期，术后平均5年生存率为25%40%早期肺癌可获根治或5年生存期达80%。其中鳞癌大于腺癌。近10余年来，对I、II期SCLC也采用手术化疗和（或）放疗后手术为主结合化学治疗，5年生存率35%左右。手术的适应证和手术方式与肿瘤患者一般状态，重要脏器如
27、心、肺、肝、肾等功能及肿瘤TNM分期密切相关。其目的包括彻底清除癌组织，达到临床治愈；清除大部分癌组织为放、化疗等其他综合性治疗创造有利条件；姑息性手术，减轻继发和并发症状，减少痛苦，提高生活质量。Hb和IV期肺癌不宜手术治疗。（二）放射治疗单纯放疗疗效较差，常与化疗联用。常用治疗有COy线、电子束B线和快中子加速器等。高新技术适形放疗能提高肿瘤的放疗效果，减少放射反应。不同组织类型肺癌对放疗的敏感性不同，SCLC.扁平（鳞状）细胞癌、腺癌的敏感性依次递减，放射剂量一般为4060Gy57W（三）化疗70%80%的肺癌患者在确诊时已属中晚期，失去了手术根治的机会，主要接受药物治疗为主的全身综合治
28、疗。至今为止，化疗仍然是群体有效率最高的治疗方法，随着抗癌新药不断问世，粕类联合三代新药的两药方案疗效已奠定了在进展期肺癌治疗中的地位。尤其是对小细胞肺癌，有效率达80%95%,对非小细胞肺癌有效率为25%40%为改善晚期NSCLC化疗的缓解率，减少不良反应，提高准确性，分子介导的个体化化疗真正做到“量体裁衣”，以及化疗联合分子靶向治疗是近年来研究的热点。但尽管如此，因肺癌早期发现率低，5年存活率仍不足15%。（I）SCLe常用有效联合治疗方案：CE/P方案：卡箱（或顺的）、依托泊昔，每3周为1周期；PCb方案：紫杉醇、卡箱，每3周为1周期；IC方案：依利替康、顺销,每4周为1周期。骨髓抑制较
29、大，可合用G-CSF（或GMYSF）。（2）NSCLC常用有效联合治疗方案：一线标准化疗方案：疗效及毒副反应基本相似，有效率均为25%40%。总疗程4个周期为宜。a.NP方案：异长春花碱（诺维苯）、顺集I,每34周为1个周期。b.PCb方案：紫杉醇、卡徒I,每3周为1个周期。c.GP（Cb）方案：吉西他滨、顺粕（卡徒I）,每3周为1个周期。d.DC方案：多烯紫杉醇、卡徒I,每34周为1个周期。二线治疗方案：一线标准化疗失败时，进入二线治疗。目前常用药物有多烯紫杉醇、培美曲塞和表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼/厄罗替尼单药治疗。（3）减少化疗、放疗毒性反应：止吐：联合使用5-HT受体阻滞
30、剂（如奥丹西龙C或枢复宁）、甲氧氯普胺（胃复安）等有较强的止吐作用。保护骨髓制剂：GM-CSF或G-CSFL55mgkg皮下注射，于化疗结束后2448h,开始应用，每日1次，持续57d。支持治疗：醋酸甲地孕酮促进食欲，减少胃肠道反应，增加体质量，每日60mg,每日1次。此外，可酌情给予脂肪乳剂、复方氨基酸等。水化：为减少顺箱的肾毒性反应，用药前须水化，每日进液量15002500mL,必要时配合利尿治疗。（4）化疗禁忌证：营养状态差，有恶病质或生存时间不超过2个月者；血白细胞小于410oL,PLT小于10010o/L,或既往多疗程化疗或放疗使白细胞及血小板数低下者；有骨髓转移或既往曾广泛对骨髓照
31、射的放疗者;严重的肾、肝功能障碍；大咯血者；对于年老体弱，严重感染，心功能不全，肺内有急性炎症，体温超过38。C者要慎用某些化疗药物。（四）生物靶向治疗生物靶向治疗是肺癌治疗研究的热点之一，是针对参与肿瘤发生、发展过程的细胞信号传导和其他生物学途径的一种治疗手段，具有靶向定位杀灭癌细胞，不破坏或少破坏正常细胞的特点，故选择人群疗效高且毒副反应小。目前研究最深入并投入临床使用的主要为表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）和抗血管内皮生长因子（VEGF）单克隆抗体。EGFR-TKI的代表药物为吉非替尼、厄罗替尼，以肿瘤细胞膜上的表皮生长因子受体（EGFR）为靶点，通过与EGFR结合，
32、抑制并阻断下游信号的传导，达到抑制肿瘤血管新生、抑制肿瘤细胞增生、促进肿瘤细胞凋亡，并抑制肿瘤细胞的侵袭和转移、降低肿瘤的黏附性、增加肿瘤对化疗药物的敏感性的作用。临床实践已显示EGFR-TKI对非小细胞肺癌的疗效明显，尤其是女性不吸烟的腺癌患者，与化疗药物相比能够显著改善患者的症状，而且耐受性良好，毒副反应轻微，口服使用方便，大大提高了患者的生活质量，是化疗失败的非小细胞肺癌患者二三线治疗的重要选择。主要毒副反应为皮疹、腹泻，仅不足5%的患者可出现间质性肺炎。血管生成剂代表药贝伐珠单抗（Bevacizumab,商品名阿瓦斯汀Avastin）,研究已表明和化疗联用可明显提高有效率、无进展生存期
33、和延长生存时间。认为抗血管内皮生长因子单克隆抗体可使肿瘤血管正常化，降低血管通透性，降低组织间隙压力，有助于药物及营养、氧气输送和扩散，从而对放化疗更敏感。（五）中医中药治疗以化痰软坚、理气化瘀、清热解毒、养阴生津辨证论治。这对改善患者症状，提高患者免疫功能，增强其抗病能力有较大作用。（六）生物免疫治疗肿瘤免疫学和分子生物学的迅速发展，遗传工程、细胞工程等高技术日臻成熟，至20世纪90年代以来，免疫生物学治疗已成为肿瘤治疗的重要部分，在临床上发挥出较大的作用。肺癌的生物治疗有细胞因子和血管生成因子治疗。目前临床常用的细胞因子有干扰素、白介素H、肿瘤坏死因子等，它们可直接抑制肿瘤细胞增生，还可增强巨噬细胞和NK细胞对肿瘤的杀伤活性；或通过阻止肿瘤内部血管形成，使肿瘤停止增生和坏死。（七）其他治疗腔内型肿瘤可行纤支镜介入局部微波、电凝治疗，必要时行锲钛记忆合金支架放置术。恶性胸腔积液者在全身化疗同时应行胸腔插管引流术，待胸腔积液缓慢引流完后，胸腔内注射化疗药物或生物反应调节剂如榄香烯乳剂、短小棒状杆菌等，行胸膜粘连术，以延缓、阻滞胸腔积液的产生。
