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1、202X年XXX区家庭医生签约服务项目半年核查表（一）核查对象：中心（镇）卫生院/街道社区卫生服务中心（盖章）核查时间：年月日核查指标核查内容及标准评分标准核查记录得分备注及扣分原因特殊人群签约服务（20）脱贫户签约服务管理（10分）1.202X年脱贫户签约一览表。2 .核查全国健康扶贫动态管理系统。3 .核查家医签约服务系统。L有202X年脱贫户签约览表,在家且有意愿签约率IO0%。（4分）2 .有流出区内脱贫户签约台账，在家且有意愿签约率达100%（4分）o未签约：户籍地无追踪、无交接记录扣户籍地医院0分/例：户籍地有追踪、有交接记录扣居住地0.1分/例；扣完为止。（交接记录以QQ、微信截
2、图为准，有交有接）3 .定期维护全国健康扶贫动态管理系统（2分）。每月中旬为系统集中维护时间，每月末慢病签约救治覆盖率、应签尽签完成率未达100%以及未签约未反馈信息，被市级通报一次，此项不得分，被区级通报-次，次扣0.5分，扣完为止。（数据核查时间段截止为考核日期）1 .在家脱贫户签约率（）,未达100%按完成率标得分。2 .抽查10名流入区内未签约脱贫户，其中户籍地原因（）人；居住地原因（）人，分别是（）医院。3 .是否被通报是口否口市级通报（）次区级通报（）次有康复需求的持证残疾人签约服务管理（5分）1 .核查家医签约服务系统。2 .核查持证残疾人签约服务台账3 .202X年区残联提供的
3、数据为基数。1 .有持证残疾人签约台账，台账体现有康复需求的持证残疾人签约信息，在家且有签约意愿的有康复需求的持证残疾人签约率100%。（3分）2 .有流出区内有康复需求的持证残疾人签约台账，在家（流出区内）且有意愿签约率达100%（2分）。未签约：户籍地无追踪、无交接记录扣户籍地医院0l分/例；户籍地有追踪、有交接记录扣居住地0.1分/例；扣完为止。（交接记录以QQ、微信截图为准，有交有接）（数据核查时间段截止为考核日期）1 .在家且有签约意愿的有康复需求的持证残疾人签约率（）。达到100%,得3分；未达到100%计算方法：得分=实际签约率X3。2 .抽查10名流入区内未签约有康复需求的持证
4、残疾人，其中户籍地原因（）人；居住地原因（）人，分别是（）医院计生特殊家庭签约服务管理（5分）L核查家医签约服务系统。2 .核查计生特殊家庭成员签约服务台账3 .以202X年卫健委奖扶科提供的数据为基数。1 .计生特殊家庭成员签约台账，在家且有签约意愿的计生特殊家庭成员签约率100%,（3分）2 .有流区内的计生特殊家庭成员签约台账，在家（流出区内）且有意愿签约率达100%（2分）未签约：户籍地无追踪、无交接记录扣户籍地医院0.1分/例：户籍地有追踪、有交接记录扣居住地0.1分/例：扣完为止。（交接记录以QQ、微信截图为准，有交有接）（数据核查时间段截止为考核H期）1 .在家且有意愿签约的计生
5、特殊家庭成员签约率（）。签约率达到100%,得3分;未达到100%计算方法：得分=实际签约率X3。2 .抽查10名流入区内未签约计生特殊家庭成员，其中户籍地原因（）人：居住地原因（）人，分别是（）医院202X年XXX区家庭医生签约服务工作半年核查表（二）核查对象：中心（镇）卫生院/街道社区卫生服务中心（盖章）核查时间：年月日说明：1.样本来源：从全国健康扶贫动态管理系统中抽取脱贫户4份，其他人群在家医签约系统中随机抽取6每份样本，其中精品家庭医生团队抽2份，其他团队抽4份（共10份），每份按80分计算，该评估表最后得分取10份样本的平均分。核查指标核查内容档案1档案2档案3档案4档案5档案6档
6、案7档案8档案9档案10基础信息人群类别脱贫户（抽4份）（扶贫系统抽样，家医系统核查）计生特殊家庭有康复需求的持证残疾人（任意抽1份样本）：老年人高血压糖尿病孕产妇；0-6岁儿童肺结核严重精神障碍患者（任意抽4份样本）。停机、关机、无人接听、己接电话不是本人且不清楚情况扩样，扩样不超过总样本的20%。人群类别序号姓名性别联系方式签约规范性30分签约规范性：有用1,子协议协议无空项有服务对象签名（协议：电子签名或拍照上传）。缺任意一项视为不规范，该项不得分。规范：（）不规范：（X）注明不规范内容编号及原因得分履约规范性50分电话核查服务真实性（40分）：您签约了家庭医生吗？（10分）您知道自已的
7、家庭医生是谁吗？（5分）您签约的时候，家庭医生是否给您做了健康体检？（5分）今年，您接收过家庭医生的服务吗？（10分）您对家庭医生的服务满意吗？（10分）（不满意的要注明原因）。回答“是”得相应的分值，“否”扣相应的分值。是：填写相应序号否：填写相应序号得分履约规范性（10分）：1.脱贫户、计生特殊家庭、有康复需求的持证残疾人有巡诊记录表并填写完整、有巡诊记录图片，至少体现团队长和服务对象。缺1项视为不规范，该项不得分；签约后外出未做巡诊服务经电话核实属实的和签约未满1个月未做服务的此项不扣分。2.重点人群（老、高、糖、妇、儿、精等）该项不扣分。（规范打J,不规范打X并注明原因）规范：（J）不
8、规范：（X）得分得分核查人:陪枪人员:被核查单位领导签字:总得分:说明：L脱贫户应签尽签率计算，扶贫系统中查看总数及应签尽签人数，脱贫户签约一览表中查看在家（在XXX）人数，简称“在家”；家庭医生签服务系统（PC）查看已签约数，查看流入台账中签约人数，流出区内台账中查看已签约人数，在家医系统中抽查核实流出区内已签约是否属实，若有不实的情况按比例计算签约人数，已签约总人数二家医系统已签约人数-流入签约人数+流出区内签约人数；查看流出区外签约台账，电话抽查10分样本，查看长期外出区外是否属实，不属实的视为在家，在家（流出区外不实的）二不属实样本人数/10*流出区外总人数。脱贫户签约率=已签约总人数/在家总人数*100%已签约总人数二家医系统已签约人数-流入签约人数+流出区内签约人数在家总人数二在家人数（一览表中在家人数）+流出区外不实的人数2.有康复需求的持证残疾人、计生特殊家庭成员签约率参考脱贫户签约率计算方法。3,流出区内签约台账查看方式，抽查台账中10名未签约居民，不足10名的全部抽查，查看未签原因，户籍地无追踪、无交接记录扣户籍地医院0.1分/例；户籍地有追踪、有交接记录扣居住地0.1分/例，扣完为止，当面与居住地电话联系。（交接记录以QQ、微信截图为准，有交有接）
