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1、心内科房性心律失常疾病诊疗精要一、房性期前收缩房性期前收缩是起源于窦房结以外心房任何部位的期前收缩。可见于正常人，且随年龄的增长而增加，正常人房性期前收缩发生率在60%以上。各种器质性心脏病是引起房性期前收缩的另一常见原因，并可能是快速性房性心律失常的先兆。（一）心电图特点（I）提前出现的房性异位P波，形态与窦性P波不同。（2） PJR间期0.12s。（3） P后的QRS波群形态有3种可能：与窦性下传的QRS形态相同；较早发生的房性期前收缩，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断，冲动不能下传心窒，故P波后无QRS波群（称未下传的房性期前收缩）；若传导延缓，则下传的P1-R间期延长
2、（020s）;发生极早的房性期前收缩,P波常与其前的T波重叠,应注意辨认；较早发生的房性期前收缩下传的QRS波群有时呈宽大畸形,称为房早伴室内差异性传导。（4） 代偿间歇常不完全（包括期前收缩在内的前后两个窦性p-P间期，短于正常窦性P-P间期的两倍）。（二）治疗房性期前收缩一般无须特殊治疗。由于吸烟、饮酒与喝咖啡、浓茶诱发的房性期前收缩，去除诱因即可消失。症状明显、发作频繁或因房性期前收缩触发室上性心动过速时,应给予治疗。常选用镇静药（地西泮2.5mg口服，3次/天）、B受体阻滞药、普罗帕酮、维拉帕米、莫雷西嗪等。二、房性心动过速房性心动过速简称房速，是激动起源点在心房的异位快速心律失常。根
3、据发生机制可分为自律性房速、紊乱性房速和折返性房速。其中折返性房速较少见。（一）病因房性心动过速常见于器质性心脏病患者，如肺心病、冠心病、心瓣膜病、原发性高血压、心肌病等，也可见于洋地黄中毒、电解质紊乱如低血钾和某些全身性疾病如甲状腺功能亢进等，部分无器质性心脏病者可因饮酒、情绪激动、喝浓茶等诱发。（二）临床表现自律性房速的发作呈逐渐增快、逐渐减慢而停止，发作时乏力、头晕、心悸，可短暂、间歇或持续发生。折返性房速的发作特点为突发、突止。如发生在冠心病者可诱发心绞痛。房性心动过速发作时的主要体征是快而规则的心室率,多为160200次/分钟，紊乱性房速及自律性房速房室传导比例不等时,听诊心律可不规
4、则，心率为100130次/分钟,且第一心音有变化。(三)心电图特点(1)心房率通常为150200次/分钟。(2) P波形态与窦性者不同，尤其是紊乱性房速可见到3种或以上形态各异的P波；P1-R间期可轻度延长或呈二度房室传导阻滞，紊乱性房速的PJR间期各不相等。(3) QRS波群与窦性激动下传者相似，伴室内差异性传导时可宽大畸形。(4) P波之间等电位线存在，R-R间期基本规则，房室下传比例不等时R-R间期可不相等。(四)诊断常规心电图、24h动态心电图记录到房性心动过速即可诊断。心电生理检查可明确为自律性房速或折返性房速。既往发作史有助于本病的诊断。(五)治疗1 .治疗原发病积极治疗引起房速的
5、器质性心脏病，去除诱发因素。2 .发作时治疗心功能正常者可给予普罗帕酮70mg稀释后静脉推注，如无效IOmin后重复应用；合并心力衰竭者可给予毛花苔C(西地兰)0.20.4mg稀释后缓慢静脉推注。也可选用胺碘酮5mgkg稀释后缓慢静脉注射。由洋地黄中毒所致者，立即停用洋地黄，如血清钾不升高，可静脉滴注氯化钾（2g溶于5%葡萄糖液50OmL内，2h滴完），同时监测心电图及血电解质，避免高钾血症的发生。若血钾偏高或不宜应用氯化钾，可酌情选用B受体阻滞药。上述药物无效且患者出现明显的血流动力学障碍时，除洋地黄中毒所致者外，应行同步直流电复律。折返性房速应用食管心房刺激超速抑制可终止发作。3 ,发作间
6、歇期治疗除治疗病因及去除诱因外，可口服IA、IC、II、In类抗心律失常药物。适当补充钾盐与镁盐可抑制紊乱性房速的发作。折返性房速和部分自律性房速患者可行心导管射频消融术治疗。三、心房扑动（一）病因心房扑动可发生于器质性心脏病：包括风湿性心瓣膜病、冠心病、原发性高血压、心肌病等。此外，肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、房室瓣狭窄或反流等导致心房扩大，亦可出现心房扑动。其他有甲状腺功能亢进症、酒精中毒、心包炎及心脏手术后等。（二）临床表现心房扑动是否有症状与心室率快慢有关。心室率过快除有心悸感外，可能会诱发心绞痛与心力衰竭。听诊心率增快，当房室传导比例变化时，第一心音也随之变化，类似于心房颤动。（三）
7、心电图特点窦性P波消失,代之以规律的锯齿状心房扑动波称F波,在II、III、aVF或V1导联最为明显，其间等电位线消失。房率一般为250300次/分钟。R-R是否规则，取决于房室传导比例是否恒定。较常见的是心房扑动2：1传导。QRS波群形态正常，合并室内差异性传导时，QRS波群增宽、形态异常。（四）治疗应针对原发病进行治疗。终止心房扑动快速、有效的方法是直流电复律，一般低能量（低于50J）放电即可复律。采用食管心房刺激超速抑制的方法也可使多数典型心房扑动复律或转为慢房颤。IA、IC及In类抗心律失常药物对心房扑动有转复作用，钙通道阻滞药及B受体阻滞药可用于减慢心室率。导管射频消融术是根治典型心
8、房扑动的有效方法。四、心房颤动心房颤动简称房颤，指心房肌发生频率为350600次/分钟的不协调的颤动。它是成年人最常见的心律失常之一，60岁以上人群中，房颤发生率为设，并随年龄增长而增加。（一）病因（1）绝大多数发生于器质性心脏病患者，其中以风湿性心脏病二尖瓣狭窄最为常见。其次是冠心病、原发性高血压、心肌炎、甲状腺功能亢进症、心肌病及慢性肺源性心脏病等。（2）洋地黄中毒等药物也可引起。（3）偶尔也可见于正常人在情绪激动、大量饮酒、运动或开胸手术后；房颤发生在无心脏病的中青年，称为孤立性房颤。（二）临床表现1 .症状房颤症状的轻重取决于心室率的快慢。心室率不快时可无症状，心室率快时有心悸、胸闷、
9、乏力、惊慌等。心房颤动时心房的有效收缩消失，心排出量比窦性心律时减少25%以上故当室率过快（150次/分钟）时易出现心绞痛、心力衰竭或昏厥。因房颤时心房失去有效收缩，血液在心房内淤滞，导致心房内尤其是心耳部血栓形成（多在左心房）。故房颤并发体循环栓塞的危险性较高，以脑栓塞最常见。2 .体征听诊第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短纳，心室率愈快脉搏短纳愈明显。3 .临床类型(1)阵发性房颤：房颤发作持续在7d以内，可自行转复为窦性心律。(2)持续性房颤：房颤持续超过7d,需药物干预方能转复窦性心律。(3)永久性房颤：房颤不能复律。(三)心电图特点心电图表现包括：窦性P波消失，代之以大小、形态各
10、异的心房颤动波称f波，频率350600次/分钟；R-R间期绝对不等；QRS波群形态通常正常，当心室率过快发生室内差异性传导时，QRS波群可增宽变形。(四)治疗心房颤动治疗的目的在于保护心脏功能，同时预防栓塞并发症的发生。主要措施有以下几种。1 .控制心室率目标为安静时心室率保持在6080次/分钟，轻微活动时不超过100次/分钟。药物选择的原则：无心力衰竭者，应用B受体阻滞药或钙通道阻滞药；有心力衰竭者，应洋地黄与B受体阻滞药合用。部分房颤患者有可能转复为窦性心律。预激综合征者禁用洋地黄与钙通道阻滞药。慢性房颤不宜转复心律的患者，需长期服药控制房颤心室率。2 .转复窦性心律房颤转复窦性心律，可增
11、加心排出量，防止心房内血栓形成。(1)适应证。房颤持续时间在1年以内，心脏无明显扩大，左心房内径小于45mm,心脏病损较轻者；基本病因去除后房颤仍持续存在；有动脉栓塞史者；房颤伴肥厚型，心肌病。(2)复律方法。同步直流电复律，为终止房颤迅速安全有效的方法；药物复律，可选用普罗帕酮、胺碘酮与索他洛尔。3 .预防复发和血栓栓塞慢性房颤者有较高的栓塞发生率，应接受长期抗凝治疗,尤其是过去有栓塞史、瓣膜病、糖尿病、冠心病及左心房扩大等高危人群。可口服华法林使凝血酶原国际标准化比值(INR)维持在2.0-3.Oo预防房颤复发，可选用胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔、依布利特等药物。4 .介入及手术治疗房颤发作频繁药物治疗无效者，可考虑房室结阻断消融术并安装心脏起搏器。外科治疗如改良COX迷宫术与瓣膜置换术同期进行。
