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1、最新中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南解读摘要：住院患者营养不良发生率高,合理的营养治疗能改善患者营养状况,降低应激损害,降低并发症发生率和病死率,从而加速患者康复。临床营养作为疾病治疗过程中不可缺少的重要组成部分,它的重要性越来越受到重视。建立规范化的临床营养诊疗路径以改善患者营养状况和临床结局是当今医学领域临床营养治疗的关键问题。2023年4月中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)正式发布,该指南基于已发表的临床营养指南及国内外最新临床证据,从营养筛查与评估、肠内营养及肠外营养临床实践等37个具体问题出发提出60条推荐意见,全面概括了临床营养诊治原则和诊疗措施才是供了较为全面
2、的营养治疗方案指导。本文将对该指南的部分重点内容进行解读,以期为临床患者的规范化营养诊疗及管理提供临床借鉴。临床营养作为20世纪医学重大进展之一,在过去的半个多世纪中发展迅速,影响广泛,至今已渗透到多个临床学科的治疗中,并逐渐成为多种疾病标准治疗措施中的一项重要环节,营养支持这一名词也逐渐被营养支持治疗所替代,1994年,美国糖尿病学会率先提出医学营养治疗的概念,并将营养与药物治疗的作用相提并论,营养治疗在医疗工作中的重要性可见一斑。2006年首部中国肠外肠内营养临床应用指南(2006)发布,并在2008年完成补充修订后发布2008版指南,2008版指南的发布为临床上肠外肠内营养治疗的规范化应
3、用发挥了重要作用。经过这十多年的快速发展,临床营养治疗的理念及实践都有了巨大的进步,同时营养制剂、输注技术与置管材料、对代谢的认识等方面也有着显著的改进。近年来,国外多个营养学会针对不同疾病领域,比如手术患者、危重症患者、肿瘤患者等,在营养治疗的时机、营养途径的选择、不同制剂的适应证、疗效判定等方面做出了建议更新,并重新发布相关指南共识2-4o2022年初,中华医学会肠外肠内营养学分会组织临床营养指南编写专家团队,对2008版指南进行更新并完成了中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）（简称2023版指南）的编写工作。新版指南编撰过程中,严格遵循指南编撰的国际标准规范和中国制订/修订
4、临床诊疗指南的指导原则（2022版）。2023版指南的发布为我国肠外肠内营养的临床规范应用提供了强有力的支撑,是推动临床营养规范化诊疗进步的重要基石。2023版指南立足于临床实践,涵盖了营养筛查与评估、肠内营养（EN）和肠外营养（PN）等三个方面,给出了推荐意见及相关证据,并形成住院患者规范化营养诊疗流程。本文谨对2023版指南的主要内容进行解读,以供国内同行学习、交流,也为读者深入理解2023版指南的推荐意见提供帮助。1营养筛查与评估住院患者因本身疾病、心理、摄食量改变及诊疗过程要求的禁食等因素,是出现营养风险和营养不良的高发人群。有研究对全国10家三甲医院875例患者进行了问卷调查,显示营
5、养风险与营养不良的发生率高达29.4%,而存在营养风险或营养不良的患者更容易面临不良的临床结局7-8。合适的营养干预可显著改善其预后,如减少严重并发症、缩短住院时间及重症监护病房住院时间、降低再入院率及减少医疗费用等9-10。多项研究证实按照营养诊疗标准流程对手术后的患者实施营养治疗,能满足患者蛋白质和能量的供给,改善机体组成如骨骼肌、去脂细胞群等,缩短住院时间,降低严重并发症的发生率,同时具有良好的卫生经济学效应11-13o2023版指南形成了住院患者规范化营养诊疗流程,提出流程应包括筛查、评估、诊断、干预及监测等关键步骤,并形成连续的诊疗模式。在该流程中,强调了患者入院时均需进行营养筛查,
6、对于存在营养风险或营养不良风险的患者,应进行营养评估,无风险的患者需要进行定期再筛查,而在住院期间如有病情变化,则需要再筛查、评估、诊断,从而更新营养干预计划。另外,随着我国医保支付方式的改革,目前全国主要以疾病诊断相关分组(DRG)、按病种分值付费(DIP)方式支付14,在这样的大背景下,对医务工作者提出了更高的要求,有必要对营养风险/营养不良等伴随疾病或者(严重)并发症进行科学界定,并将这些相关诊断代码如实填写在病案首页中,这是DRG大数据收集资料的重要信息来源,为将来制订新版中国DRG支付标准时提供相应依据15,否则,未来有营养风险或有营养不良的患者可能得不到应有的医保费用支付,从而无法
7、获益。这在2023版指南所提出的住院患者规范化营养诊疗流程中也有很好体现,强调了医疗机构应加强院级营养筛查、评估及诊断管理,制订临床营养工作制度与流程,并将营养风险/营养不良记录在病案首页上。筛查住院患者是否存在营养风险,是住院患者规范化营养诊疗流程中的首个步骤,是营养不良评定/诊断的前提,这已经受到广泛的认可。首次营养筛查应当在患者入院后24h内与病史问诊、体格检查等同步进行,并且按患者群体选择合适的营养筛查工具。2023版指南建议营养风险筛查2002(NRS2002)可用于成人患者;微型营养评估简表(MNA-SF)及营养不良通用筛查工具(MUST)可用于住院、门诊、社区居家及医养机构的成人
8、群体;NRS2002和/或重症患者营养评估工具重症患者营养风险(,NUTRIC)可用于重症患者的营养筛查,需进一步强调的是MNA-SF主要用于老年群体。在营养筛查结果阳性的基础上,进而需要对患者行营养不良评定(诊断),这是住院患者规范化营养诊疗流程中的第二步。然而,营养不良评定(诊断)至今仍缺乏全球公认的金标准,不论是单一的人体测量学指标(体质指数等),实验室指标(前白蛋白等),还是现有的综合复合指标的营养评估工具主观整体评估(SGA)等L均存在局限性与片面性,并不能准确而全面地反映患者的营养状况,未能得到本领域专家的一致认同,国内外对于营养不良评定(诊断)的标准也不断在修订,不尽相同。基于上
9、述背景,为形成全球统一标准的营养不良评定(诊断)标准,全球4个肠外肠内营养学会成立工作组,历时2年达成共识,于2018年9月在美国肠外肠内营养学会(ASPEN)及欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)官方期刊同步发布全球领导人发起的营养不良（GLlM）评定（诊断）标准共识16-17。GLIM发表后,国内外学者展开了多项证据等级不同的临床有效性验证研究。一项针对炎性肠病的多中心前瞻性观察研究以SGA为标准,认为GLIM的灵敏度80.26%,特异度79.01%,属于中等水平,但较独立的体质指数指标及ESPEN营养不良诊断标准有显著优势18。一项系统评价显示,GLIM诊断的营养不良患者其全因死亡风险明
10、显增加19。2023版指南提出,完整的营养评估应包括膳食调查、体格测量、体格检查、实验室指标（含炎症指标及代谢指标）、人体成分分析（含肌肉量及肌力）和体能测试等多方面,中国患者可应用全球营养领导层倡议的GLIM诊断营养不良和区分重度营养不良。GLIM是在确定营养筛查阳性的基础上,根据表现型指标（非自主的体重减轻、低体质指数和肌肉量减少）和病因型指标（食物摄入或吸收减少、疾病或炎症）对患者进行第二步营养评定（诊断）,如满足至少1项表现型指标和1项病因型指标时,诊断存在营养不良;最后根据表现型指标评定营养不良的严重程度,分为中度和重度营养不良。纳入表现型指标的3项指标中,非自主性体重丢失、低体质指
11、数这2项指标是以往国内外营养不良评定方法中常用的体重相关指标,也是形成共识前投票建议GLIM诊断指标中排前2名的指标,已获得大多数学者的认可。而另一个表现型指标肌肉量的降低,也随着近年来研究热度的增加而受到重视,但由于目前各国均没有正常值可以参考,缺乏公认的截止点,以及因基层卫生服务部门缺乏肌肉质量评估设备而使得临床应用具有一定局限性。KissN等20通过机器学习算法对肿瘤患者进行研究,证实了GLIM诊断的稳定性,同时发现当肌肉质量被排除在GLIM诊断之外时,识别所有营养不良患者的能力会受到损害,但对预测患者死亡率方面影响并不大。入选GUM标准的病因型指标包括食物摄入或吸收的降低和疾病负担/炎
12、症,但这两指标目前仅食物摄入有较好的量化指标,胃肠道吸收程度、疾病负担/炎症状态的评估方法及相应指标均尚缺乏共识,有待更多探索及临床有效性的验证。因此,2023版指南也指出wGLIM出现时间尚短,其准确性需更多高质量研究在不同环境中包括国人进行验证和应用,并对不同指标的定义、截止点的确定及个性化的生存预测工具等的构建进行探索。2肠内营养的临床应用由于EN更符合生理,具有增加肠道血流、促进胃肠激素的释放、保持肠道黏膜细胞结构与功能完整性、改善肠黏膜屏障功能、减少肠道细菌易位等优势,是存在营养风险和/或营养不良患者胃肠道有功能且能安全使用时的首选营养治疗方式。2023版指南在EN部分提出了14个问
13、题共27条推荐意见,涉及EN的适应人群、应用时机、途径及营养制剂的选择,胃肠道耐受性监测及EN常见并发症的防治等多个方面,具有科学性及临床实用性。2023版指南指出EN的适用人群主要包括:不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者;胃肠道疾病;胃肠外疾病。对于有适应证的患者情况允许下应早期开始使用ENo同时也强调,在一些特殊情况下如血流动力学不稳定、存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒时,为避免使用EN进一步加重已受损的肠道组织灌注导致严重并发症的发生,应暂缓EN的使用。外科患者是营养不良的高发人群,尤其是老年、消化道肿瘤患者的发病率更高。外科疾病本身会导致营养摄入减少,而手术创伤应激会进一步
14、引起机体分解代谢、负氮平衡、骨骼肌丢失等,其反应程度与疾病、手术大小、合并症有关。外科患者常见的营养不良、肌肉减少症等均会导致不良临床预后,研究发现术前肌肉减少症与多种外科疾病的临床结局和总病死率相关21。因此,近些年关于外科患者的全程营养管理在业界日益重视,2023版指南也就成人外科患者的EN如何管理?这一问题做了重点阐述,从术前-术中-术后全过程多维度给予EN临床应用建议。国外的一项系统评价纳入29项研究共7176例胃肠肿瘤患者,结果表明术前肌肉减少症可导致患者术后并发症的风险增加22。一项国内多中心大样本研究前瞻性观察了1493例胃癌患者和879例结肠肿瘤患者,发现严重营养风险是胃癌患者
15、发生术后感染并发症的高危因素,而结直肠肿瘤患者术前诊断为中重度营养不良的更容易发生术后感染23。2023版指南建议高营养风险或中重度营养不良的患者应接受术前营养治疗,治疗时间为714d,且首选口服营养补充(ONS)。根据ESPEN围手术期临床营养指南的推荐,符合下述条件的患者需要实施术前营养治疗:6个月内体重丢失10%15%;体质指数18.5kg/m2;SGA分级为C或NRS20025分;血清白蛋白30gL(排除肝、肾功能不全)4,24针对术后并发症发生风险高的外科患者,术前开展营养治疗联合锻炼、心理干预、戒烟等多模式预康复策略在外科领域进行多项研究,是加速康复外科体系的一个新方向,但由于研究
16、人群、干预周期、多模式选择等的不同,临床研究并未得到较统一的结论。为避免术前长时间禁食禁水带来的机体糖代谢紊乱、应激反应增加等不利影响25-26,2023版指南推荐多数患者不需手术前夜禁食,麻醉前6h可进软食、2h可进清流质;术前碳水化合物负荷可降低患者饥饿、不适及焦虑感，改善术后胰岛素抵抗,并强调了需排除或谨慎对待存在误吸高风险的急诊手术患者、胃排空延迟或胃食管反流患者,另外,对于肥胖、糖尿病患者也没有足够的临床研究证据支持术前饮用碳水化合物。与多项加速康复外科专家共识27-28及ESPEN围手术期临床营养指南24一致,2023版指南建议对于多数患者,术后早期（24h内）可经口摄入营养。多项
17、系统评价显示术后早期进食可显著减少术后并发症并缩短住院时间29-30,且不增加吻合口屡、死亡率等不良临床预后风险31-32。而对于术后EN加量策略,多项指南都一致认为要根据患者胃肠道功能状态和个体耐受情况调整摄入量,并密切评估EN耐受情况,以避免肠道负担过重导致肠缺血等不良事件的发生,但并没有高级别的循证依据支持上述观点。最近,国内一项多中心随机对照研究,ZhangL等33比较了消化道手术患者术后不同的EN加量方式,结果表明术后早期（第3天）即使给予了足量的能量（全量EN）,但在改善术后并发症方面并没有优势,同时还增加了患者胃肠道不耐受事件的发生率,该研究结论对上述观点给予了支持。术后存在营养
18、风险或营养不良的患者无法通过院内短期营养治疗完全改善营养状况,甚至多数患者由于解剖结构的改变,在出院后很长一段时间内面临摄食量减少、体重丢失,营养状况会进一步恶化。一项系统评价显示,食管切除术后12个月内有50%以上的患者出现体重下降10%34o因此对于大手术后的患者,出院时应再次进行营养筛查与评估,仍然有营养风险或营养不良的患者出院后应继续进行营养随访和必要的干预QNS可作为出院后营养干预的首选方式。TanS等35和MengQ等36在消化道肿瘤术后患者中的研究显示,出院后3个月的ONS方便易行,可减少营养风险患者出院后的骨骼肌丢失,并提高化疗耐受性。3肠外营养的临床应用随着对高能量导致过度喂
19、养危害的认识加深,PN制剂及配方的优化,PN并发症的发生较以往显著降低。同时,PN作为重症等肠功能障碍患者的重要治疗手段,可弥补因EN禁忌证或不耐受造成的能量和蛋白质摄入不足,有利于补充足够营养底物,维护组织器官正常功能。因此,在EN不能满足患者的能量和蛋白质需要时,给予PN补充已得到临床及国内外指南的认可24,37-38o2023版指南在PN部分提出了12个问题共20条推荐意见涉及PN的适应人群、启动时机、配方比例、全合一与多腔袋的应用、免疫营养素的应用、输注方式的选择以及并发症的防治等多个方面,紧密联系临床实践,科学严谨,实操性强。2023版指南指出PN适用于无法通过口服和/或肠内途径满足
20、其营养需求的患者,比如肠功能衰竭、短肠综合征、肠缺血、高流量屡、腹腔间隔室综合征以及晚期肿瘤患者等。值得注意的是,指南建议对于需要营养治疗的患者,若EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%,通过补充性PN（SPN）增加能量及蛋白质摄入量,然而何时启动PN有利于临床患者是营养领域一直以来争论和关注的热点,且各大洲指南推荐意见存在较大差异4,39-40oESPEN指南建议若外科患者肠内摄入能量不足（需要量的50%）超过7d可考虑启动PN;而ASPEN指南建议有营养风险的患者若不能达到预期的摄入量或摄入量不足35d需要应用PN40oHeideggerCP等41研究显示,EN供给不足的危重患者
21、早期补充PN（第4天）可显著减少医院感染。DoigGS等42在有EN相对禁忌证的危重成人中进行研究,并未发现早期PN（24h内）和晚期PN在感染并发症发生率和生存时间上有任何差异,但早期PN可以显著缩短机械通气支持时间。由于各项研究中早期启动PN的时机不同,对照条件不一,纳入的危重患者异质性大,且在能量及蛋白质摄入标准上也是不尽相同,因此,以往的系统分析并没有得出早期PN与晚期PN的显著差异。而针对外科术后患者的SPN启动时机的研究,仅GaoXJ等43最新发表的多中心随机对照研究一项,比较了存在营养风险的腹部术后患者应用早期SPN（术后第3天）和晚期SPN（术后第8天）在住院期间感染并发症发生
22、率上的差异,发现早期SPN可显著减少感染性并发症,且不增加高血糖等不良事件的发生率,该研究为围手术期营养风险患者启动SPN的时机提供了一定循证证据。因此,2023版指南对SPN的应用给予了分层推荐,认为对于低营养风险的患者（3分NRS20025分或NUTRIC6分）,EN治疗7d后仍未能达到60%目标喂养量时,应给予SPN;而对于营养风险较高的患者（NRS20025分,NUTRIC6分）,若4872h内EN无法满足机体需要的能量及蛋白质的60%时,建议给予SPN;对于胃肠功能严重障碍且不能使用EN的重度营养不良患者,建议尽早启动PNo4小结2023版指南引入临床营养治疗多方面的最新循证研究证据,具有科学性和逻辑性,同时建立了住院患者规范化营养诊疗流程,以服务临床患者为主要目标,将筛除、评估及疗效监测贯穿整个流程中,以期临床营养诊疗工作更加规范,易于实施。也希望通过2023版指南的发布推广及解读,提高社会及专业人士对临床营养在疾病治疗中重要性的认识,以便更多临床专业及医疗保健人员掌握和使用,进一步推动临床营养的规范化应用。
