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1、最新新生儿肠道手术围术期监护共识指南要点解读摘要和关键词摘要2020年5月8日，欧洲加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)协会首次发布了新生儿肠道手术围术期监护共识指南，该指南针对新生儿肠切除手术提供了17条ERAS建议，内容涵盖术式选择、预防性应用抗生素、防止术中体温过低、围术期液体管理、镇痛、最优血红蛋白阈值、围术期沟通、家长的参与、术后早期营养护理和肠液回输10个方面。该指南旨在为新生儿肠道外科提出ERAS建议以减少围术期不良事件，提高医疗质量及家属满意度。现对其进行解读，以期为我国新生儿外科的围术期管理实践提供最新的指南依据。关键词加速康复外
2、科；新生儿肠道手术；围术期监护；指南解读加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)协会于2001年成立，目的是联合多学科采用多模式的方法解决延迟恢复和术后并发症的问题，并构建一种科学的、基于循证医学的方案，为围术期提供标准化的协同医疗服务ERAS协会于2005年发布了首个成人结直肠手术专家共识，随后在心胸外科、骨科、泌尿外科等多个领域迅速发展3oERAS指南将循证实践纳入多模式医疗路径，能够减少围术期并发症、缩短住院时间、降低医疗费用，同时提高了患者和医护人员的满意度4-5o目前ERAS主要应用于成人领域，在儿科尤其是新生儿领域的应用较少。研究表明ERA
3、S在儿外科中的应用能够降低手术感染及再入院、再手术的风险，减少住院时间和医疗成本6-7。但如何规范并优化儿科围术期管理的各项措施仍缺乏相关的指南或共识。由于新生儿围术期监护的复杂性和并发症的高发率，ERAS理念应用于小儿外科具有潜在的安全性和有效性，有必要制定新生儿ERAS指南以指导临床，改善预后8o欧洲ERAS协会于2020年5月8日首次发布了ERAS新生儿指南9,该指南采取严谨的、基于循证的、以共识为基础的指南制定流程，并整合了患儿家长和临床医护人员的意见，最终纳入10个方面共17条建议，内容涉及手术方式的选择、预防性应用抗生素、防止术中体温过低、围术期液体管理、镇痛、最优血红蛋白阈值、围
4、术期沟通、家长参与、术后早期营养护理和肠液回输10个方面，见表1。该指南的制定旨在提高新生儿肠道手术的医疗质量，为今后的ERAS儿科指南的制定提供基础，并最终完善儿外科围术期监护规范。现对其进行解读，以期为临床应用提供循证依据。1指南制定的方法1. 1目标人群目标人群确定为在出生后4周内行肠切除手术的足月新生儿(胎龄237周，无严重合并症)。排除坏死性小肠结肠炎(necrotizingenterocolitis,NEC)腹壁缺陷和短肠综合征新生儿。1.2 研究选择和分级评估纳入文献包括系统评价、随机和非随机对照试验、观察性队列研究和病例系列研究，不包括个案研究和专家意见。指南制定委员会依据GR
5、ADE证据质量分级和推荐强度评价系统，对纳入条目的证据质量和推荐强度进行评估，其中证据质量分为高、中等、低、极低4个等级，基于证据质量以及建议的潜在后果将推荐强度分为“强”（当干预的潜在后果明显利大于弊或利小于弊）或“弱”（当干预的潜在利弊不确定、证据质量较低或利弊相当）10。由相关学科专家和指南的潜在使用者对建议进行审查，以确保指南应用的可行性。1.3 主要结果该指南共审查3514篇文献，其中2909篇是通过系统搜索确定，605篇是通过补充检索确定。对文献进行筛选，最终纳入119篇文献。纳入文献的证据质量相对较低，其中，68.1%（81篇）的研究评级为极低（22.7%,27篇）或低（45.4
6、%,54篇），21.8%（26篇）的研究评级为中等，10.1%（12篇）的研究评级为高。2新生儿肠道手术围术期监护共识指南解读2. 1手术方式的选择在肠道闭锁的情况下，儿科医师必须在肠造痿术和肠吻合术之间做出选择。一项回顾性队列研究11比较了肠切除一期吻合术（primaryanastomosis,PA）和二期吻合术（secondaryanastomosis,SA）对新生儿肠闭锁的疗效，结果表明，PA能够缩短住院时间，并与再入院和再手术的需求减少有关。考虑到研究中选择偏倚的可能性，建议仅适用于非复杂型肠道闭锁新生儿。建议：非复杂型肠闭锁新生儿首选PA。证据质量：极低；推荐强度：弱。2.2 预防性
7、抗生素的应用2 .2.1术前预防性应用抗生素手术部位感染（SUrgiCalsiteinfection,SSI）在新生儿肠道手术中发生率较高，会对患儿造成严重不良影响12。外科抗菌药物预防临床实践指南13表明，成人肠道手术患者术前及时应用抗生素能够降低SSl的发生率。鉴于新生儿术前应用抗生素预防的研究证据质量较低，且新生儿药物代谢动力学研究表明，术前60min预防性给药有效14。综合考虑新生儿的药物代谢动力学、SSI发生率和新生儿的免疫功能低下状态，可将成人的研究结果外推到新生儿。建议：在皮肤切开前60min预防性应用抗生素。证据质量：低；推荐强度：弱。3 .2.2术后应用抗生素时间很少有研究探
8、讨新生儿肠道手术围术期应用抗生素预防的最佳持续时间。研究15显示，当预防性应用抗生素时间少于24h与多于24h相比，新生儿SSl的发生率没有差异。虽然文献显示术前成人应用单一剂量的抗生素通常足以预防感染，但在新生儿中缺乏类似的证据。新生儿SSl的发生率和严重程度显著增高，一般做法是延长预防性抗生素的使用15。然而，使用抗生素会增加念珠菌入侵性感染的风险，并导致耐药菌的出现16。但在感染或伤口污染的情况下，应适当应用抗生素治疗。建议：术后24h内停用抗生素，除非需要继续治疗。证据质量：低；推荐强度：弱。2.3 防止术中体温过低新生儿术中低体温（V36.5）的风险很高，体温过低的新生儿更容易出现呼
9、吸系统的不良事件，但体温监测经常被忽视17。实施围术期低体温质量改进干预（包括转运过程中维持正常体温、对医护人员健康教育和持续监测体温）可显著降低围术期低温的风险18o建议：术中持续监测核心体温，采取预防措施维持正常体温，防止体温过低（V36.5）o证据质量：低；推荐强度：强。2.4 围术期液体管理围术期新生儿液体管理的目的是维持组织灌注和水电解质酸碱平衡，监测体液、血糖、血气和电解质等指标的变化是术中监护的重要环节19。采用不同液体方案的新生儿均可能会在术中发生高血糖或低血糖，含糖液体可预防术中低血糖，但浓度过高可导致高血糖的发生201o新生儿低血糖和高血糖的阈值为3.37.0mmol/L2
10、1-22,但对于处在麻醉期的新生儿，血糖控制没有统一的标准。不建议静脉给予新生儿低渗液体，会增加低钠血症的风险23。建议术中给予含葡萄糖的等渗溶液，当晶体液不足以恢复正常血容量时，再考虑给予胶体液。尽管有中等质量的证据支持这一建议，但很少有研究表明其下游效应。目前无法提出具体的治疗方案，建议强度较弱。建议：使用围术期液体管理以维持组织灌注，防止低血容量、容量负荷过重、低钠血症和高血糖等并发症的发生。证据质量：中等；推荐强度：弱。2.5 围术期镇痛2.5.1 对乙酰氨基酚围术期给予对乙酰氨基酚能够减少新生儿术后对阿片类药物的需求，是多模式镇痛方案中的一个重要组成部分。随机对照研究表明，静脉注射对
11、乙酰氨基酚可减少新生儿术后吗啡用量24。当静脉应用对乙酰氨基酚无效时，应直肠给药。静脉应用对乙酰氨基酚可能会对患儿造成肝损害，研究显示低剂量对乙酰氨基酚在足月新生儿中耐受性良好，短期使用是安全的，长期安全性不太明确25。应定期给予术后新生儿对乙酰氨基酚（而非必要时应用），严格遵守推荐剂量、给药间隔和每日最大允许剂量。建议：除非有禁忌证，在术后早期应定期给予对乙酰氨基酚（而不是“根据需要”），以减少阿片类药物的使用。证据质量：高；推荐强度：强。2.5.2 阿片类药物的使用吗啡能够有效缓解新生儿术后疼痛，与年龄较大的儿童相比，药物代谢动力学差异会导致新生儿体内吗啡及其代谢物血浆浓度升高的变异性，从
12、而导致临床给药效果较难预测26。减少剂量和增加给药间隔是必要的，以避免药物累积和呼吸抑制的风险。新生儿使用吗啡时，镇痛和呼吸抑制之间的治疗窗口(药物的最小有效剂量到中毒剂量之间的剂量差值)很小，还可能导致低血压和胃肠道蠕动变慢27。中度证据支持术后新生儿使用阿片类药物节约效应(opioidsparing)和多模式镇痛策略，并应在尽可能短的时间内给予最低剂量的阿片类药物。所有接受阿片类药物治疗的新生儿应进行脉搏血氧饱和度连续监测，并定期评估疼痛。建议：术后应减少阿片类药物的使用，用最低有效剂量的阿片类药物来管理爆发痛(breakthroughpain,BTP),并持续监测生命体征。证据质量：中等
13、；推荐强度：强。2.5.3 标准化镇痛方案高质量证据表明，超声引导下的区域麻醉和常规使用对乙酰氨基酚可降低新生儿应用阿片类药物和其他镇痛药的风险28。随机对照研究显示，硬膜外麻醉联合全身麻醉，可减少呼吸系统并发症，缩短肠功能恢复时间29。区域阻滞在达到良好的疼痛控制的同时避免了硬膜外麻醉可能带来的风险30。建议：应以区域麻醉和对乙酰氨基酚为基础，并联合全身麻醉，术后应继续采用包括区域麻醉技术在内的多模式镇痛策略。证据质量：高；推荐强度:强。2.5.4 口服蔗糖或葡萄糖大量证据已经证实口服蔗糖或葡萄糖作为新生儿镇痛剂的有效性。一项纳入74项研究，涉及7049名新生儿的Cochrane系统综述31
14、表明，在接受足跟采血、静脉穿刺和肌内注射的新生儿中，口服蔗糖能减轻新生儿疼痛反应。一项纳入150名新生儿的随机对照试验32表明，与安慰剂组（口服蒸僧水）相比，口服葡萄糖组的新生儿对鼻胃管置入术后的疼痛反应较轻，置管后60s内哭闹持续时间较短。建议：推荐新生儿口服蔗糖或葡萄糖以减轻鼻/口胃管置入术和其他治疗过程中的疼痛反应。证据质量：高；推荐强度：强。2.6 最优血红蛋白阈值对于新生儿患者，最优的血红蛋白阈值和输血指南仍在探索。由于研究表明开放性输血相较限制性输血对于新生儿的短期预后并未发现差异，大多数循证证据推荐足月新生儿使用限制性血红蛋白阈值33-34。医护人员应采取减少新生儿失血的方法，尽
15、量避免采血操作。如有输血指征，应选择输注单供体、滤除白细胞、辐照和新鲜的红细胞制剂35。建议：（1）采用限制性输血策略以维持Hb90g/L（足月新生儿不需要吸氧时应保持Hb290g/L）；足月新生儿在出生后第1周内，需要气管插管或吸氧时，应输血以维持HbeIIOg/L。证据质量：低；推荐强度：弱。（2）医护人员使用输血指南时，不仅要考虑目标血红蛋白阈值，还要考虑新生儿具体临床情况和当地实践。证据质量：低；推荐强度：弱。2.7 围术期沟通一项系统评价36（纳入26项研究）结果表明，标准化的围术期沟通和规范化的护理流程可减少患者的不良后果，确保监护的连续性，并能加强医护人员的交流。一项对术后交接过
16、程的系统回顾37（纳入31项研究）发现，确保交接过程顺利的核心要素包括：（1）使用交接核对表；（2）在交接前完成较为紧急的任务；（3）尽量减少交接过程的中断；（4）要求所有相关团队成员在场；（5）为团队成员提供沟通技能方面的培训。良好的团队合作是促进手术环境安全的最重要因素，考虑到错误沟通或沟通不畅带来的潜在不利影响，应建立规范的围术期沟通流程38。建议：利用交接核对表，通过结构化流程（“术前和术后交接”）实施围术期多学科团队沟通。证据质量：中等；推荐强度：强。2.8 患儿家长参与医护人员通过为患儿家长提供照护信息、进行以家庭为中心的查房及使用智能手机等方式加强与患儿家长的沟通，能够改善患儿的
17、治疗效果及其家庭满意度39-40。家长的参与应该是个体化的，并应考虑到不同种族、年龄和性别家长的特殊需求39。在出院过程中，患儿家长常常由于参与患儿照护较少而未对出院做好充分的准备40。为了提高患儿家长出院的准备度，医护人员应该尽早告知其必要的照护技能，并在住院期间持续进行宣教41。健康教育可提高家长的知识、信心和满意度，提高患儿家庭对健康检查的依从性，减少急诊室就诊次数，并可能改善患儿的预后42-43o可采用书面材料、视听教具和模拟演习等方式帮助患儿家长参与到患儿的护理中44。建议：医护人员应促进家长参与患儿的护理，根据患儿家庭的实际情况提供个性化的帮助，以培养家长照护患儿的知识和技能，使他
18、们能够担当起照顾者的角色，并帮助他们做好出院的准备。证据质量：高；推荐强度：强。2.9 术后营养2.9.1 早期喂养一项前瞻性队列研究45表明，新生儿早期喂养能够缩短住院时间，降低SSl的风险，而不增加吻合口痿的发生率。一项纳入9个随机对照试验，涉及1106名新生儿的Cochrane系统评价46表明，在极低出生体质量（V1.5kg）的早产儿（W32周）中，早期微量喂养（W4d）并未增加新生儿NEC的风险，且会降低脓毒症的发病率47。尽管有高质量的证据支持这一建议，但临床上应根据患者实际情况，实施个体化的喂养方式，该建议被确定为弱推荐。建议：尽可能在术后2448h开始早期肠内喂养，而不要等待肠道
19、功能完全恢复正常。证据质量：高；推荐强度：弱。2.9.2 母乳作为营养的第一选择大量证据已证实母乳喂养的益处。喂养不耐受在术后患儿中很常见，母乳喂养通常耐受性良好，且母乳中免疫球蛋白、益生元和生长因子等成分可促进肠道适应48。一项系统评价（共纳入11项研究，涉及1809名新生儿）显示母乳喂养对早产儿和低出生体质量儿NEC的发展和复发具有保护作用49。母乳喂养能够促进足月新生儿肠道有益菌群的发育，并抑制潜在病原微生物的生长50。建议：母乳作为营养的第一选择。证据质量：高；推荐强度：强。2.9.3 尿钠监测有造痿口的新生儿通常会出现钠缺乏，在接受肠道手术的新生儿中，尿钠浓度不足与体质量增长缓慢有关
20、51。有造痿口的新生儿应进行尿钠水平监测。补充钠以维持尿钠为30mmolL,可促进术后新生儿的生长发育52。建议：应对所有有造痿口的新生儿进行尿钠监测，目标尿钠应30mmolL,并超过尿钾水平。证据质量：低；推荐强度：弱。2.10肠液回输对于有造痿口的新生儿，肠液回输可维持伤口愈合和生长发育所需的肠内营养，增加患儿体质量，缩短肠外营养持续时间，减少吻合口漏和胆汁淤积53-54o肠液回输的并发症较少见，但应警惕肠穿孔和死亡的风险54。决定进行肠液回输前应对患儿进行筛选（是否为痿口和远端肠管均通畅的足月新生儿），由于新生儿难以配合，需对患儿家长进行肠液回输相关护理知识的健康宣教，并持续监测患儿情况。建议：在新生儿肠造痿术后使用肠液回输来改善患儿预后。证据质量：中等；推荐强度：弱。欧洲ERAS协会发布的共识性指南详细推荐了ERAS应用于新生儿肠道手术围术期的干预措施，对ERAS在儿科领域的实施有重要的借鉴价值。相比于成人，新生儿有其独特的生理特点，该指南提出了17条基于循证的推荐建议，但支持建议的证据通常处于较低或中等的质量水平，如手术方式的选择、预防性应用抗生素、最优血红蛋白阈值等。临床应用时需考虑到具体的实践环境，并结合专业人员的判断。未来迫切需要有更多前瞻性、多中心、大样本的高质量研究，以改善新生儿肠道术后的健康结局。
