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1、最新胎儿生长受限专家共识推荐条款胎儿生长受限(fetaIgrowthrestriction,FGR)是导致围产儿患病和死亡的重要原因，还可能带来远期的不良结局。为规范和指导我国FGR的临床诊治工作，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组联合中华医学会妇产科学分会产科学组，组织全国专家讨论并制定了我国FGR专家共识。本共识围绕FGR的定义、筛查、预防、诊断、宫内监护及临床处理等方面的临床问题，参考最新发表的各国FGR指南和高质量临床研究结果，运用德尔菲法，通过3轮专家意见调查及多学科专家的讨论，町成相对应的推荐及共识。1、如何定义FGR?1-1小于胎龄(smaIIforgestationaIage,
2、SGA)胎儿的定义：指超声估测体重或腹围低于同胎龄应有体重或腹围第10百分位数以下的胎儿。并非所有SGA胎儿均为病理性的生长受限。SGA胎儿还包含了部分健康小样儿。建立种族特异性生长标准，能够提高产前筛查SGA的敏感性(推荐等级：专家共识)。1-2FGR是指受母体、胎儿、胎盘等病理因素影响，胎儿生长未达到其应有的遗传潜能，多表现为胎儿超声估测体重或腹围低于相应胎龄第10百分位(推荐等级：专家共识)。2、对FGR应该筛查哪些母体相关疾病？2-1建议对FGR进行母体因素的评估，包括各种妊娠合并症及并发症（推荐等级：B）o2-2当临床怀疑FGR的病理因素来自子宫胎盘灌注不良时，应考虑筛查自身抗体，以
3、排除母体自身免疫系统疾病（推荐等级：专家共识）。3、对FGR应该筛查哪些胎儿疾病？3-1对于FGR,建议行详细的胎儿结构超声筛查。FGR胎儿合并结构异常或中孕期超声软指标异常时，建议介入性产前诊断，进行染色体微阵列及核型分析（推荐等级：B）o3-2对于V孕24周或估计胎儿体重（estimatedfetaIweight,EFW）500g的FGR孕妇，无论是否合并胎儿结构异常，均建议提供遗传咨询和产前诊断（推荐等级：B）o4、引起FGR的胎盘和脐带的病理因素有哪些？（暂无推荐意见）胎盘及脐带异常是引起FGR的常见病因，包括胎盘局部梗死、胎盘形态异常（轮廓胎盘、副胎盘等）、胎盘染色体异常、胎盘肿瘤（
4、如绒毛膜血管瘤）、单脐动脉、脐带帆状或边缘附着、脐带水肿和脐带过度螺旋等30-32。一项包含11667例孕妇的大样本临床研究发现，在孕34周以前发生的FGR中，有60%存在子宫动脉搏动指数第90百分位，提示FGR的病因与胎盘灌注不良引起的胎盘功能异常相关。5、是否需要对FGR常规行TORCH筛查？5-1对于FGR,建议常规行弓形虫、风疹、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒及其他（toxopIasmosis,other,rubeIIa,Cytomegalovirus,herpesvirus,TORCH）筛查，尤其是巨细胞病毒和弓形虫的产前筛查（推荐等级：专家共识）。6、如何进行FGR的筛查？6-1建议对孕
5、妇详细采集病史，梳理罹患FGR的危险因素，进行风险评估（推荐等级：A）o6-2采用孕妇宫高估测胎儿体重的方法筛查FGR的敏感性较低。在检查条件不完备的地区，常规描绘宫高曲线图有助于发现SGA胎儿。对临床怀疑FGR者，应进行超声评估（推荐等级：专家共识）。6-3采用非整倍体筛查的单个血清学标记物筛查FGR的价值有限（推荐等级：专家共识）。6-4早、中孕期采用多普勒检查子宫动脉血流预测FGR的敏感性低，不推荐常规筛查（推荐等级：B）o7、如何预防FGR的发生？7-1孕妇戒烟可预防FGR发生（推荐等级：A）o7-2对于子痫前期高危孕妇，孕16周前预防性口服阿司匹林，除可预防子痫前期外，也可以预防FG
6、R（推荐等级：A）o7-3对于FGR高危人群，低分子量肝素不能有效预防FGR的发生（推荐等级：A）o7-4补充孕激素及钙剂等措施并不能预防FGR的发生（推荐等级：A）o8、如何诊断FGR?8-1准确核实孕周是诊断FGR的重要前提（推荐等级：专家共识）。9、FGR胎儿的孕期监护方法包括哪些？（暂无推荐意见）FGR胎儿的孕期监护方法主要包括计数胎动、超声和电子胎心监护。超声是目前最理想的评估FGR的方法。评估内容包括胎儿生长趋势、多普勒血流、羊水量和生物物理评分（biophysicalprofiIe,BPP）等。10、孕妇计数胎动是否可以预防FGR胎儿发生胎死宫内？10-1推荐单胎FGR孕妇每天计
7、数胎动。但是计数胎动对预防FGR胎儿发生胎死宫内的有效性尚不确定（推荐等级：A）o10-2建议FGR孕妇如发现胎动减少，则需要及时就诊，进一步行胎儿评估（推荐等级：B）o11、超声在FGR胎儿生长发育评估中的监测频率如何？11-1当采用动态胎儿腹围或EFW估计生长速度时，应该至少间隔23周，以降低FGR筛查的假阳性率（推荐等级：专家共识）。12、如何利用超声多普勒血流检测对FGR进行评估？超声多普勒血流检测对FGR的评估内容主要包括脐动脉血流、脐静脉血流、大脑中动脉（middIecerebraIartery,MCA）血流、静脉导管血流等。（一）脐动脉血流12-1对怀疑FGR的胎儿，建议进行脐动
8、脉血流监测，可以帮助制定产科处理决策，从而降低因FGR导致的围产儿病率及死亡率，是FGR最重要的监测方法（推荐等级：A）o12-2对于FGR胎儿，如果脐动脉搏动指数正常，建议每2周复查1次（推荐等级：B）o12-3发现FGR胎儿脐动脉舒张末期血流缺失或反向具有重要意义，提示可能需要干预和考虑分娩时机（推荐等级：A）o12-4如发现FGR胎儿脐动脉舒张末期血流缺失或反向，则建议转诊至有FGR监护和诊治经验的医疗中心进一步监测（推荐等级：专家共识）。（二）MCA血流12-5在V孕32周的FGR中，MCA血流预测新生儿酸中毒和不良结局的准确度有限。尤其当脐动脉舒张末期血流正向时，不可单独将MCA血流
9、作为决定分娩时机的依据（推荐等级：B）o12-6在2孕32周的FGR中，如果脐动脉舒张末期血流正向，MCA搏动指数降低（V第5百分位）对新生儿酸中毒有一定预测价值，可作为决定分娩时机的参考（推荐等级：B）o（三）以静脉导管为主的胎儿静脉血流评估12-7静脉导管血流评估对新生儿酸中毒和不良结局有一定预测价值（推荐等级：A）o12-8在未足月FGR中，如果脐动脉血流异常，则建议评估静脉导管血流，有助于决定分娩时机（推荐等级：专家共识）。13、羊水量监测在FGR胎儿监护中的作用如何？137与羊水指数法相比，使用最大羊水池深度法诊断羊水过少，可减少假阳性及不必要的干预（推荐等级：A）o14、电子胎心监
10、护在FGR胎儿监护中的作用如何？14-1对FGR胎儿，如有条件，建议行基于计算机分析的电子胎心监护。但电子胎心监护不应作为FGR唯一的监护方法（推荐等级：A）o14-2在电子胎心监护的各项参数中，胎心率的短变异是预测胎儿宫内安危的有效参数（推荐等级：A）o14-3如FGR孕妇自然临产，建议及早入院，进行持续电子胎心监护（推荐等级：专家共识）。15、BPP在FGR胎儿监护中的作用如何？15-1不建议对V孕32周的FGR胎儿采用BPP评估其宫内安危（推荐等级：A）o16、FGR的胎儿监护方案如何制定？16-1一旦诊断FGR,建议每2周行超声监测胎儿生长情况，同时进行羊水和脐动脉血流监测。如脐动脉血
11、流阻力增高，甚至出现舒张末期血流缺失或反向，则建议转诊至有FGR监护和诊治经验的医疗中心（推荐等级：A）o16-2目前较为理想的FGR监测方案是综合评估，即联合多普勒超声、羊水量、BPP.电子胎心监护和胎儿生长趋势等多个指标，评估胎儿宫内安危（推荐等级：专家共识）。17、如何对FGR孕妇进行孕期管理？17-1目前尚无证据表明，对FGR孕妇采取营养补充、吸氧、住院保胎或改变体位等措施，可以改善胎儿的宫内生长状况（推荐等级：A）o17-2发生FGR的孕妇使用西地那非，并不能改善胎儿的生长和宫内健康状况（推荐等级：B）o18、如何确定FGR胎儿的分娩时机？18-1FGR孕妇终止妊娠的时机必须综合考虑
12、孕周、病因、类型、严重程度、监测指标和当地新生儿重症监护的技术水平等决定（推荐等级：专家共识）。18-2对于V孕24周或EFW500g的胎儿，如果存在明确生长受限的表现，应建议到当地的产前诊断中心接受专业咨询和评估，排除胎儿遗传疾病。如伴发胎儿多普勒血流异常，建议和孕妇仔细沟通胎儿的预后，明确孕妇对胎儿的态度（是否继续妊娠），帮助决定进一步诊疗计划（推荐等级：专家共识）。18-3对于孕2428周或EFW5001000g的胎儿，在出现明确的脐动脉多普勒血流异常（舒张末期血流缺失或反向）时，如果孕妇和家属要求积极救治，则建议在具备一定的极低出生体重儿救治能力的医疗中心进行产前监护和分娩。在病情稳定
13、的情况下，基层医院可以和转诊中心协调沟通，争取宫内转运的机会（推荐等级：专家共识）。18-4对于孕2832周的FGR,如脐动脉血流出现异常（舒张末期血流缺失或反向）同时合并静脉导管a波异常（缺失或反向），建议尽快完成糖皮质激素促胎肺成熟后，积极终止妊娠。如果是单纯脐动脉血流舒张末期反向，而没有其他胎儿窘迫的证据（如异常电子胎心监护图形、静脉导管a波异常等），可期待妊娠至不超过孕32周（推荐等级：专家共识）。18-5对于孕3234周的FGR,如存在单纯的脐动脉舒张末期血流缺失，而没有其他胎儿窘迫的证据（如异常电子胎心监护图膨、BPPV4分、静脉导管a波异常等），可期待妊娠至不超过孕34周（推荐等
14、级：专家共识）。18-6对于预计在孕34周之前分娩的FGR,建议产前使用糖皮质激素；对于孕3437周，预计7d内有早产风险，且孕期未接受过糖皮质激素治疗的，也建议产前使用糖皮质激素（推荐等级：A）o18-7对于孕32周之前分娩的FGR,应使用硫酸镁保护胎儿和新生儿的中枢神经系统（推荐等级：A）o18-8对于孕3437周的FGR,单次脐动脉多普勒血流升高不应作为立即分娩的指征。应考虑完善对胎儿健康情况的系统评估，密切随访病情的变化。如胎儿监护情况良好，可期待至孕37周以后分娩。34周的FGR胎儿如果出现停滞生长2周、羊水过少（最大羊水池深度V2cm）、BPPV6分、无应激试验频发异常图形或明确的多普勒血流异常，可考虑积极终止妊娠（推荐等级：专家共识）。18-9对于孕37周的FGR,可以考虑积极分娩终止妊娠。如果继续期待观察，需要和家属沟通期待观察与积极分娩的利弊（推荐等级：专家共识）。19、如何评估FGR胎儿的分娩方式？19-1FGR本身并不是剖宫产的绝对指征。但存在脐动脉血流异常（舒张末期血流缺失或反向）时，建议剖宫产终止妊娠（推荐等级：专家共识）。
