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1、最新钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识要点2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)是慢性进展性疾病，大多数T2DM患者仅通过口服降糖药(oralantidiabeticdrug,OAD)治疗难以长期维持良好的血糖控制。随着自然病程进展，胰岛B细胞功能逐渐衰退，患者通常需要启用胰岛素治疗。然而，胰岛素联合某些OAD治疗可能会加重胰岛素治疗相关的低血糖、体重增加、水肿等不良反应。因此，理想的联合治疗方案应该在有效改善血糖控制的同时，还能够减少不良反应或者避免不良反应叠加。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SOdiUm-glucosecotrans
2、porter2inhibitor,SGLT2i)是一类作用机制独特的新型OAD,其降糖机制独立于胰岛素分泌增加和(或)活性增强引起的生物学效应，可有效降低任何阶段T2DM患者的血糖水平。研究显示，在存在胰岛素抵抗并接受高剂量胰岛素治疗的T2DM患者中，联合SGLT2i治疗可在减少每日胰岛素剂量的同时，改善患者的血糖控制。另有研究显示，SGLT2i联合胰岛素治疗不仅可降低收缩压、血尿酸等代谢指标，还可减少胰岛素治疗相关的体重增加。目前，在中国已获批上市的SGLT2i有达格列净、卡格列净、恩格列净、艾托格列净及恒格列净。为了让临床医师对SGLT2i联合胰岛素治疗方案的优势和用药注意事项有更全面的认
3、识，合理、规范地使用该方案，特成立钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识编写委员会，邀请内分泌领域专家，依据国内外临床研究提供的循证医学证据并结合临床实践,撰写了本共识。旨在规范SGLT2i联合胰岛素在T2DM患者中的合理应用，为T2DM的临床诊疗和患者管理提供具有指导意义的推荐意见。OAD与胰岛素联合使用的原则T2DM的管理策略是综合性的，包括改进生活方式、自我血糖监测、糖尿病教育、药物治疗等措施。药物治疗选择应以患者为中心，根据并发症或合并症、治疗目标等因素制定个体化治疗方案。根据2024年美国糖尿病学会(AmericanDiabetesAssociation,A
4、DA)指南，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASeVD)或心血管风险高危包括器官损伤(如左心室肥厚或视网膜病变)或存在多种心血管危险因素(如高龄、吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等)、心力衰竭(heartfailure,HF)、慢性肾脏病(ChrOniCkidneydiSease,CKD)的T2DM患者，治疗方案应包括具有心肾保护证据的降糖药物，如SGLT2i胰高糖素样肽-1受体激动剂(glucagonlikepeptide-1receptoragonist,GLP-IRA)等。C)AD联合胰岛素治疗也需要遵循此原则。治疗
5、过程中应定期评估和调整降糖药物治疗方案，从而避免临床惰性。推荐意见1T2DM患者的降糖药物选择应以患者为中心。有心肾疾病风险的患者，治疗方案应该包含具有心肾保护证据的降糖药物。OAD联合胰岛素治疗时也应遵循此原则随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)研究数据的Meta分析显示，与单独使用胰岛素治疗相比，在起始胰岛素治疗时合理保留OAD的应用不仅可达到相似或更强的降糖疗效，还可减少胰岛素剂量和注射次数，并且严重低血糖风险未见显著增加。因此，在既往OAD方案基础上启用胰岛素治疗时，通常建议保留或部分保留原有OAD的应用。一项RCT研究纳入了475例经OAD治疗后
6、血糖控制不佳的T2DM患者,给予患者联合基础胰岛素中性鱼精蛋白胰岛素(neutralprotamineHagedorminsulin,NPH)或地特胰岛素治疗，OAD方案在联合用药期间保持不变。结果显示，治疗24周后，72%的患者血糖控制达标，即糖化血红蛋白(glycatedhemoglobinAle,HbAlc)7.0%,仅9例(1.89%)患者发生严重低血糖事件。真实世界研究结果也显示，超过70%起始基础胰岛素治疗的T2DM患者保留了原有的OAD治疗。因此,起始基础胰岛素(包括NPH和长效胰岛素类似物)联合治疗时，可维持原有OAD方案，包括胰岛素促泌剂(磺胭类和格列奈类药物)。多次胰岛素注
7、射方案可提高T2DM患者的血糖控制达标率，但同时低血糖风险也会增加，体重增加的不良反应也更为明显，故控制低血糖风险和加强体重管理是该治疗方案的关注要点，应优先选择低血糖风险低和不增加体重的药物。已有研究结果显示，起始每日两次预混胰岛素时停用胰岛素促泌剂有助于减少低血糖风险。睫唾烷二酮类（thiazolidinedione,TZD）药物治疗相关的体重增加、水肿等不良反应在与胰岛素联合使用时会更加明显,因此，使用TZD联合胰岛素治疗方案时需予以关注。推荐意见2OAD联合治疗血糖控制不达标的患者，启用胰岛素时应注意胰岛素治疗对患者体重和低血糖风险的影响，需合理维持或调整原OAD方案短期胰岛素强化治疗
8、是严重高血糖患者中血糖控制的重要方法之一。短期胰岛素强化治疗的具体疗程目前尚未完全统一。因不同阶段患者的治疗目的不同，疗程也有所差异，对于不以T2DM缓解为目标的新诊断患者或病程较长的患者而言，一般1-2周的胰岛素强化治疗即可起到减轻糖毒性的作用；若以诱导T2DM缓解为目的，则疗程在2周至3个月之间。大多数患者经过短期胰岛素强化治疗后可转换为简便易行的院外治疗方案，并在接受规范的糖尿病综合管理下，实现血糖长期稳定达标。延长胰岛素强化治疗疗程将会增加时间和经济成本，且其能否进一步改善临床结局目前尚缺乏高质量的研究证据。后续治疗方案应结合患者个体化情况进行选择，具体建议如下：（1）对于新诊断或病程
9、较短、年轻、胰岛细胞功能较好的患者，可根据并发症或合并症、治疗目标等因素考虑转换为OAD方案；（2）对于无明显高血糖诱发因素、既往方案不能维持血糖控制的患者，应在原有方案基础上予以优化，需要继续使用胰岛素治疗者，可考虑OAD联合基础胰岛素或多次胰岛素注射方案，用药原则同“推荐意见1”。推荐意见3短期胰岛素强化治疗后,建议根据患者的情况合理优化胰岛素方案并联合OAD治疗SGLT2i与胰岛素联合治疗的优势一、在胰岛素治疗基础上加用SGLT2i治疗可进一步降低血糖水平，减轻血糖波动，减少胰岛素剂量，降低体重已有研究结果显示，在胰岛素治疗基础上加用SGLT2i治疗可使HbAlc进一步降低04%L35%
10、,空腹血糖水平降低0.311.6mmolL,体重减轻1.313.5kg,收缩压降低35mmHg(1mmHg=0.133kPa),每日胰岛素剂量减少5.97.89Uo另有研究显示，在经胰岛素治疗后血糖控制不佳的T2DM患者中,联合达格列净可显著改善整体血糖变异性，增加葡萄糖在目标范围内时间(timeinrange,TIR)o二、SGLT2i联合胰岛素治疗方案具有心血管和肾脏保护的额外获益SGLT2i是目前在心血管结局试验(CardiOVaSCUlaroutcomestrial,CVOT)中被证实可改善T2DM患者心肾结局的OAD。一项网络Meta分析入选了816个临床研究，涉及471038例T2
11、DM患者，分析13种治疗药物对心肾结局的影响。GRADE证据评级结果显示，OAD中仅SGLT2i有高-中级别循证证据提示其降低全因死亡（OR值0.88）、心血管死亡（OR值0.86）、非致死性心肌梗死（OR值0.90）、HF住院（OR值0.66）、终末期肾病（OR值0.61）的风险，其他大部分OAD对上述临床结局无显著影响。另一项Meta分析也表明，SGLT2i可降低合并心血管疾病（二级预防）和未合并心血管疾病（一级预防）的T2DM患者的HF住院、心血管死亡和全因死亡风险。基于DEeLARE-TIMl58研究和EMPA-REGOUTCOME研究的CVOT亚组分析显示，SGLT2i联合胰岛素治疗
12、患者的心肾获益与总研究人群一致。Declare-TIMI58研究入选的T2DM患者中有7013例在基线时使用胰岛素（包括基础胰岛素+餐时胰岛素方案），结果显示，达格列净联合胰岛素治疗后，心血管死亡和HF住院风险降低18%,主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevent,MACE）风险降低16%,肾脏特异性复合终点风险降低47%oEMPA-REGOUTCOME研究入选的7020例T2DM患者中，48%的受试者基线时使用胰岛素治疗，结果显示，恩格列净联合胰岛素治疗使心血管死亡风险降低37%、肾病发生或恶化的风险降低46%o不同SGLT2i在我国获批的适用人群、肝
13、功能不全和肾功能不全估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR）60ml-min-1（1.73m2）-1时的剂量调整要求存在差异。我国已获批上市的SGLT2i类药物的适用人群及用法，在肾功能不全和肝功能不全时的剂量调整注意事项。研究显示，在合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者中，SGLT2i治疗可使MACE（非致死性心肌梗死、卒中或心血管死亡）风险降低14%,心血管死亡风险降低38%;在合并CKD的T2DM患者中，SGLT2i治疗可使肾脏特异性终点事件和心血管死亡的复合终点事件风险降低39%,肾脏特异性终点事件风险降低44%;此外，
14、SGLT2i治疗还可降低HF的发生风险,降低HF住院或心血管死亡及首次HF事件恶化的风险。因此，对于合并ASCVD或心血管风险高危、HF（无论射血分数）、CKD的T2DM患者，应使用具有心肾保护证据的SGLT2i进行治疗，如无禁忌证，建议将SGLT2i作为降低心血管和肾脏事件风险的综合治疗方案的重要药物，并且全程保留。推荐意见4在OAD方案基础上起始胰岛素治疗时，对于合并ASCVD或心血管风险高危、HF（无论射血分数）、CKD的T2DM患者，如无禁忌证,建议启用SGLT2i治疗或保留原方案中的SGLT2i治疗,以降低MACE、HF住院和肾病进展风险无心肾疾病风险的患者接受SGLT2i治疗可以改
15、善胰岛素治疗相关的体重增加。SGLT2i联合胰岛素治疗方案在改善血糖控制的同时可减少低血糖风险，并可将胰岛素剂量增幅20%的需求降低58%。Meta分析显示，SGLT2i联合胰岛素治疗可使每日胰岛素注射平均剂量减少4.85Uo因此,对于血糖控制不达标、超重或肥胖、有减少胰岛素剂量需求的T2DM患者，如无禁忌证，建议起始或保留SGLT2i,以期改善血糖控制、减少胰岛素剂量、避免低血糖和体重增加。推荐意见5在OAD方案基础上起始胰岛素治疗时，对无心肾疾病风险,但血糖控制不达标、超重或肥胖、有减少胰岛素剂量需求的患者，如无禁忌证，建议起始或保留SGLT2i对于已经使用胰岛素（尤其是单用胰岛素）治疗的
16、患者，应根据患者的治疗目标、并发症或合并症、体重增加、胰岛素剂量等因素进行个体化评估，合理、适时启动SGLT2i治疗。对于合并ASCVD或心血管风险高危、HF（无论射血分数）、CKD的T2DM患者，如无禁忌证，建议及时启用SGLT2i治疗，以降低MACE、HF住院和肾病进展风险Q多项研究显示，在起始SGLT2i治疗12周内，HbAlc水平可降低0.42%0.69%o因此，对于HbAIC水平超出目标值0.5%以上的患者,建议在维持原有胰岛素剂量不变的基础上，直接添加SGLT2i,并在用药初期增加血糖监测频率。对于HbAlc接近目标值或仅超出目标值05%以内的患者，建议在开始使用SGLT2i前充分
17、评估低血糖风险，并适当减少胰岛素剂量。Meta分析显示，T2DM患者在胰岛素治疗基础上联合使用SGLT2i,在胰岛素剂量中位数减少10%20%的情况下，仍可达到更佳的控糖效果。推荐意见6在胰岛素治疗基础上联合SGLT2i时，胰岛素剂量的调整方案如下：（1）HbAlC超出目标值0.5%以上的患者，建议维持胰岛素剂量不变，直接启动SGLT2i治疗，并在用药初期密切监测血糖；（2）HbAlc接近目标值或仅超出目标值05%以内的患者，加用SGLT2i治疗时建议减少10%20%的胰岛素剂量，并在调整初期密切监测血糖SGLT2i联合胰岛素治疗的安全性、应对策略及注意事项研究显示，SGLT2i单药治疗不会增
18、加低血糖风险。一项纳入7个随机、双盲、安慰剂对照临床试验的Meta分析显示，在维持原胰岛素治疗的基础上，与添加安慰剂相比，添加SGLT2i治疗未增加T2DM患者的总体低血糖和严重低血糖发生风险。韩国的一项回顾性病例对照研究入选了184例经胰岛素治疗后血糖控制不佳的T2DM患者，结果显示，与增加胰岛素剂量组相比，在原胰岛素治疗基础上加用达格列净治疗，可使患者低血糖发生率显著下降（分别为32.6%和18.5%,P=0.042）,HbAlc达标且无低血糖事件发生的患者比例显著提高（HbAICV7%且无低血糖的患者比例分别为10.1%和12.2%,P0.05;HbAICV7.5%且无低血糖的患者比例分
19、别为23.2%和33.3%,P0.05）o上述结果提示，胰岛素联合SGLT2i治疗不会增加总体低血糖和严重低血糖风险，与单纯增加胰岛素剂量相比，还有减少低血糖风险的益处。然而，考虑到胰岛素治疗本身伴随的低血糖风险增加及严重低血糖所带来的危害，本共识建议在联合治疗过程中应根据需要监测血糖变化。推荐意见7在胰岛素治疗基础上加用SGLT2i治疗，总体低血糖和严重低血糖风险未见显著增加，但治疗过程中需要监测血糖变化SGLT2i促进葡萄糖从尿液排出，导致泌尿系统和生殖系统局部的葡萄糖浓度升高，由此推测这类药物可能增加泌尿系统和生殖系统感染风险。基于中国真实世界数据的DONATE研究中，对3000例使用达
20、格列净治疗的T2DM患者进行了分析，其中52.8%的患者联合胰岛素治疗，结果显示，治疗过程中尿路感染(Urinarytractinfection,UTI)和生殖系统感染的发生率均较低，分别为2.3%和1.3%。2017年，一项纳入9个RCT研究的Meta分析显示，与安慰剂联合胰岛素相比，SGLT2i联合胰岛素治疗T2DM患者组的UTI风险无显著升高(P=0.25),生殖系统感染风险可见升高(P=0.0002)o值得注意的是，SGLT2i联合胰岛素治疗组的UTl和生殖系统感染总体发生率均较低(分别为8.8%和9.6%),且多为轻度事件，积极干预治疗后均可恢复。既往有生殖系统感染史且已得到充分治疗
21、的患者,也可启用SGLT2i治疗,但用药前应告知患者在用药过程中需适当增加饮水量和保持良好的会阴卫生。合并无症状性菌尿的患者无需停用SGLT2i治疗，但对于处于UTl急性期的患者,暂时停用SGLT2i治疗是合理的。一旦感染得到充分控制,可以重新启动SGLT2i治疗。不建议反复UTI患者继续使用SGLT2i治疗。推荐意见8SGLT2i联合胰岛素治疗不会增加UTI风险，但生殖系统感染风险可见轻度增加。建议加强患者教育，正确认识和合理防治SGLT2i治疗过程中可能发生的生殖系统感染，应告知所有接受SGLT2i治疗的患者保持良好的泌尿系统和生殖系统卫生，预防感染的发生在SGLT2i治疗T2DM的相关临
22、床研究中，报告的糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)事件少见(02%0.6%),但其增幅相较于安慰剂组有统计学差异。然而，一项纳入7个随机、双盲、安慰剂对照临床试验的Meta分析显示，在维持原胰岛素治疗的基础上，与添加安慰剂相比，添加SGLT2i治疗未报告DKA风险增高。此外，在韩国一项回顾性病例对照研究中，接受达格列净联合胰岛素治疗的T2DM患者在为期12个月观察期间均未发现DKA风险增高。基于SGLT2i治疗获得的心肾获益超过其DKA风险增加导致的不良后果。有研究者认为，考虑到其有较高的整体获益-风险比，支持SGLT2i联合胰岛素治疗的临床策略。研究显示,S
23、GLT2i治疗T2DM过程中发生的DKA约70%为血糖正常型糖尿病酮症酸中毒(euglycemicdiabeticketoacidosis,euDKA),但从发生率数据(6.0例/1000患者年)来看，其绝对风险较低。euDKA的管理与经典型DKA相似，如发生DKA则应暂时停用SGLT2i;一旦酮症和DKA危险因素纠正，患者饮食恢复正常后，即可重新开始使用SGLT2io虽然euDKA的发生不是后续使用SGLT2i的绝对禁忌证，但需重视高危人群的euDKA预防。美国食品药品监督管理局建议在需长时间禁食的大手术前，达格列净、卡格列净或恩格列净应至少停用3d,在预期长时间减少热量摄入或分解代谢增加的
24、情况下（如因急性疾病或手术后需要长时间禁食），应停用SGLT2i治疗。此外，为降低DKA风险，还应注意避免下列情况：过量饮酒、极低碳水化合物饮食或生酮饮食、中断胰岛素治疗或过度减少胰岛素剂量。本共识建议，对于合并DKA诱发因素的高危人群（如体弱、认知障碍患者等），应加强血糖、酮体监测，重视DKA的预防。推荐意见9SGLT2i联合胰岛素治疗过程中需要关注DKA,避免胰岛素不适当减量或突然中断治疗导致的DKA发生。饮食不规律、手术、体弱和认知障碍患者属于DKA高危人群，应给予及时识别和监测SGLT2i联合胰岛素治疗在特殊人群中的临床应用及其注意事项一、老年患者SGLT2i用于老年患者可有效降低血糖
25、、减轻体重、降低血压，且耐受性良好。研究显示，SGLT2i用于65岁T2DM患者不会增加急性肾损伤风险;与二肽基肽酶4抑制剂（dipeptidylpeptidase4inhibitor,DPP-4i）GLP-IRA相比，SGLT2i治疗组的急性肾损伤风险显著降低(HR分别为0.71和0.81)。另有研究显示，在72岁的老年患者中，与DPP-4i、GLPTRA相比，SGLT2i治疗可降低心房颤动风险(HR分别为0.82和0.90)o然而，SGLT2i具有渗透性利尿作用，合并肾功能不全、血压较低、使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosteronesyste
26、m,RAAS)阻滞剂或正在服用祥利尿剂的老年患者开始SGLT2i治疗前，应评估血容量和肾功能状态，在治疗期间应关注低血压相关的症状和体征。推荐意见10SGLT2i在老年人群中的疗效和耐受性良好，如老年患者合并肾功能不全、血压较低、使用RAAS阻滞剂或正在服用伴利尿剂，开始SGLT2i治疗前应评估血容量和肾功能状态，在治疗期间应密切关注低血压相关的症状和体征二、肾功能不全患者目前的临床研究数据已经明确了SGLT2i在eGFR20mlmin-l(1.73m2)-l的患者中起始使用的安全性,并且启用SGLT2i治疗后可以继续使用直至开始接受透析或肾移植。研究显示，SGLT2i可以延缓CKD患者的肾病
27、进展，并且降低心血管死亡风险，治疗过程中即使eGFR下降到20mlminl(L73m2)-1以下，患者仍有心肾疾病风险降低的获益。然而，上述研究并未涉及即将开始透析、渐进式透析以及透析患者eGFR通常20mlmin-1(1.73m2)-1使用SGLT2i治疗的数据。值得注意的是，从SGLT2i在中国获批的适应证来看，仅达格列净的适用eGFR范围可降低至25ml-min-1(1.73m2)-Io因此，本共识不建议在eGFR25mlmin-1(1.73m2)-1的患者中启用SGLT2i治疗，之前已使用SGLT2i治疗的患者可以继续使用(表4)oSGLT2i联合胰岛素治疗也需要遵循此原则。推荐意见1
28、1不建议在eGFR25ml-min-1(1.73m2)-1的肾功能不全患者中起始SGLT2i治疗，但之前已使用SGLT2i者则可以继续保留三、肝功能不全患者目前我国已获批上市的所有SGLT2i用于轻度肝功能不全患者时不需调整用药剂量(表5)o对中度肝功能不全患者，除恒格列净需限制剂量为5mg/d并谨慎加量外，其他SGLT2i也不需调整用药剂量。具体应用需参照药品说明书。目前尚缺乏SGLT2i在重度肝功能不全患者中治疗的安全性和有效性数据，因此，不推荐重度肝功能不全患者应用该类药物。在T2DM患者中，SGLT2i联合胰岛素治疗也遵循此原则。推荐意见12轻中度肝功能不全的T2DM患者无需调整SGL
29、T2i剂量。不推荐在重度肝功能不全的T2DM患者中启动SGLT2i治疗四、儿童、青少年及妊娠期、哺乳期患者T2NOW研究是一项为期26周的多中心、随机、双盲、In期临床试验，在应用二甲双服和（或）胰岛素治疗效果不佳的儿童和青少年T2DM患者中，评估加用达格列净治疗的有效性和安全性。结果显示，治疗第26周时，达格列净组患者校正后的HbAIC平均水平降低0.62%,而安慰剂组则升高0.41%,两组间差值为1.03%（P0.001）o基于国家药品监督管理局批准的药品说明书，本共识暂不推荐儿童和青少年使用SGLT2i类药物治疗。目前尚缺乏妊娠期和哺乳期妇女使用SGLT2i治疗的研究数据，本共识暂不推荐
30、在上述人群中使用该类药物。推荐意见13暂不推荐儿童、青少年及妊娠期、哺乳期患者使用SGLT2i总结SGLT2i是一类全新作用机制的OAD,目前也已成为T2DM患者临床综合管理中具有心肾获益的重要降糖药物。已有大量的循证医学证据表明，SGLT2i联合胰岛素治疗T2DM患者具有多重优势：（1）在控制血糖方面,可有效降低患者血糖水平、减轻血糖波动、减少严重低血糖风险；（2）可减少每日胰岛素剂量和减轻体重；（3）可改善心血管和肾脏疾病临床结局。随着SGLT2i在我国糖尿病治疗领域中的广泛应用，加强SGLT2i联合胰岛素治疗方案规范化临床应用的管理，充分发挥联合用药的增强疗效优势,合理防范治疗相关不良事件就显得尤为重要。希望本专家共识可为临床医师提供切实可行的指导意见，从而推动SGLT2i联合胰岛素治疗方案在T2DM治疗中的合理、规范使用。
